跨境康复医疗转诊协议

跨境康复医疗转诊协议甲方：[康复医疗机构名称]注册地：[国家/地区]执业资质编号：[当地卫生主管部门核发的医疗执业许可证号]联系人：[姓名]职务：[职务]乙方：[境外康复医疗机构名称]注册地：[国家/地区]执业资质编号：[当地卫生主管部门核发的医疗执业许可证号]资质认证：[如JCI、ISO9001等国际认证编号]联系人：[姓名]职务：[职务]鉴于：1.甲方系依法设立并合法执业的康复医疗机构，具备开展境内外患者转诊咨询服务的资质；2.乙方系依法设立并合法执业的境外康复医疗机构，具备接收跨境康复患者的专业能力及所在国法律规定的全部资质；3.双方均认可跨境康复医疗转诊需遵循“患者自愿、知情同意、安全优先、合规合法”原则，且均已建立符合数据保护要求的信息管理体系；4.患者（以下简称“患者”）已书面同意接受甲方转诊至乙方的康复医疗服务，并签署《跨境康复转诊知情同意书》（附件1）。甲乙双方经平等协商，达成如下协议，以资共同遵守：第一条定义1.1跨境康复转诊：指甲方根据患者病情需要，将其转诊至乙方接受康复医疗服务的全过程，包括病历传递、行程安排、入境医疗对接、康复治疗及后续随访。1.2目标康复机构：指为本协议项下患者提供康复医疗服务的乙方。1.3发起转诊机构：指发起转诊的甲方。1.4完整病历资料：指符合国际医疗信息标准（如HL7、ICD-11编码）的患者既往病史、诊断报告、治疗方案、康复评估记录及所在国卫生主管部门要求的其他医疗文件。第二条转诊合作内容2.1转诊启动：甲方需在患者签署知情同意书后3个工作日内，向乙方提交完整病历资料及《转诊申请单》（附件2）。2.2资质确认：乙方需在收到完整资料后5个工作日内，审核自身是否具备接收患者的专业能力（如针对特定疾病的康复技术、多语言医护团队）及所在国入境医疗许可，出具《接收确认书》（附件3），明确康复周期、费用明细及注意事项。2.3流程衔接：（1）病历传递：双方通过加密传输渠道（如符合HIPAA/GDPR要求的医疗信息平台）传递病历，严禁未经加密的公开传输；（2）行程安排：乙方协助患者办理医疗相关入境签证（如所在国“医疗旅游签证”），甲方指导患者购买跨境医疗旅行保险（含紧急医疗救援、遣返费用）；（3）入境对接：乙方安排持有效资质的医护人员在入境口岸对接患者，确认生命体征稳定后送至康复机构；（4）康复随访：乙方每7个工作日向甲方及患者家属反馈康复进展，治疗结束后出具《康复评估报告》（附件4）。第三条双方权利义务3.1甲方权利义务权利：（1）审核患者转诊必要性，有权拒绝不符合转诊条件的患者申请；（2）要求乙方提供最新执业资质、医疗团队资质及康复设备清单；（3）监督转诊流程合规性，对乙方服务提出合理异议并要求整改。义务：（1）确保患者充分知情：书面告知患者跨境医疗的风险（如语言障碍、药物差异、文化差异、费用波动）、所在国与目标国的医疗规范差异、应急处理流程；（2）提供真实完整的病历资料，不得隐瞒患者既往过敏史、传染病史等关键信息；（3）协助患者办理出境手续（如提供医疗转诊证明），提醒患者携带必要的医疗文件原件；（4）配合乙方开展后续随访，向患者传达康复注意事项。3.2乙方权利义务权利：（1）审核甲方提交的病历资料，有权要求补充或修正不符合要求的文件；（2）根据康复方案收取合理费用，有权拒绝未按约定支付费用的患者接受服务；（3）对不符合接收条件（如病情超出乙方能力范围、未办理合法入境手续）的患者，有权拒绝接收并书面说明理由。义务：（1）确保资质合规：持续持有所在国卫生主管部门核发的有效执业许可证，及开展特定康复服务的专项资质；（2）提供规范服务：康复治疗符合所在国医疗标准及国际医疗伦理准则（如《赫尔辛基宣言》），配备至少1名懂患者母语的医护人员或专业医疗翻译；（3）保障医疗安全：建立患者应急救治预案，配备急救设备及药品，患者突发状况时立即启动救治并同步通知甲方及患者家属；（4）保护患者隐私：严格遵守所在国及甲方所在国的数据保护法律（如GDPR、《个人信息保护法》），不得向第三方披露患者个人信息及医疗资料，除非获得患者书面同意或法律强制要求；（5）协助后续安排：康复结束后协助患者办理返程手续，提供《康复证明》用于患者所在国医保报销（如需）。第四条费用及支付4.1费用构成：乙方需在《接收确认书》中明确全部费用明细，包括：（1）康复治疗费、检查费、药品费；（2）医疗翻译费、医护陪同费；（3）住宿费（如需，按乙方公示标准）；（4）入境医疗对接费（含口岸接送）；（5）其他经患者书面确认的费用。4.2支付方式：（1）患者需在乙方出具《接收确认书》后5个工作日内，通过国际电汇或双方认可的第三方支付平台支付50%预付款；（2）剩余50%费用在康复治疗结束前3个工作日内支付；（3）跨境支付手续费由患者承担，乙方需提供正规医疗发票（含所在国税务编码）。4.3退费约定：（1）因不可抗力（如疫情、战争、政府禁令）导致患者无法入境或转诊终止，乙方需在收到患者书面申请后7个工作日内退还未产生的费用（仅扣除病历审核费[XX金额]）；（2）因乙方原因（如资质失效、无法提供约定服务）导致转诊终止，乙方需全额退还已支付费用，并赔偿患者因此产生的合理损失（如机票费、住宿费）；（3）因患者自身原因（如中途放弃治疗）导致转诊终止，乙方有权扣除已产生的费用（按实际治疗天数计算），剩余费用退还。第五条风险防控5.1跨境风险告知：甲方需在患者签署知情同意书时，明确告知以下风险：（1）所在国与目标国的医疗体系差异（如康复流程、药物审批标准）；（2）语言障碍可能导致的沟通误解；（3）跨境医疗费用波动（如汇率变动）；（4）突发公共卫生事件导致的行程延误或终止；（5）医疗事故处理适用目标国法律，可能与患者所在国存在差异。5.2应急处理：（1）双方指定应急联系人（附件5），24小时保持通讯畅通；（2）患者突发紧急状况时，乙方立即启动急救预案，同时通知甲方应急联系人及患者家属，甲方需在2小时内反馈处理意见；（3）若患者需紧急遣返，乙方协助联系航空公司及甲方，甲方需协助办理入境医疗对接。5.3保险要求：甲方需提醒患者购买包含以下保障的跨境医疗旅行保险：（1）紧急医疗救援（含当地治疗、转运回国）；（2）医疗遣返费用；（3）行程延误/取消费用（因医疗原因）。第六条保密条款6.1双方对在合作过程中知悉的患者个人信息、医疗资料、转诊流程、商业秘密（如合作价格、服务标准）严格保密。6.2保密期限为患者转诊结束后5年，超过保密期限后，需经对方书面同意方可披露相关信息。6.3若因一方违约导致信息泄露，违约方需承担因此给对方及患者造成的全部损失（包括但不限于名誉损失、经济赔偿）。第七条违约责任7.1甲方违约：（1）未提供完整病历导致转诊延误，需赔偿乙方因此产生的损失（如预留床位费）；（2）未告知患者风险导致患者纠纷，自行承担全部责任；（3）泄露患者信息，按第六条约定承担赔偿责任。7.2乙方违约：（1）未具备接收资质导致患者无法就医，全额退费并赔偿患者合理损失；（2）医疗服务不符合标准导致患者伤害，按目标国医疗事故处理规定承担赔偿责任（含医疗费、误工费、精神损害抚慰金）；（3）泄露患者信息，按第六条约定承担赔偿责任。7.3不可抗力：因不可抗力导致无法履行协议，双方互不承担违约责任，但需在事件发生后24小时内通知对方，并提供相关证明文件（如政府公告、医疗机构证明），协商后续处理方案（如转诊至其他合规机构）。第八条争议解决8.1协商优先：双方因本协议产生的争议，应首先通过友好协商解决，协商期限不超过15个工作日。8.2仲裁：若协商不成，任何一方有权将争议提交[国际商会仲裁院（ICC）]，按其现行仲裁规则在[瑞士日内瓦]进行仲裁，仲裁裁决为终局，对双方均有约束力。8.3费用承担：仲裁费用由败诉方承担，除非仲裁裁决另有规定。第九条其他约定9.1协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为2年。9.2协议续约：协议期满前30个工作日，双方可协商续约，续约协议需另行签署。9.3协议变更：对本协议的任何修改、补充，需经双方书面协商一致并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。9.4附件效力：本协议附件（附件1至附件5）为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。9.5适用法律：本协议的订立、履行、争议解决适用[瑞士法律]（注：可根据双方协商选择其他适用法律，如目标国法律）。甲方（盖章）：_____