跨境医疗转诊对接服务合同

跨境医疗转诊对接服务合同甲方（患者/委托人）：姓名：__________国籍：__________联系地址：__________乙方（跨境医疗服务机构）：名称：__________统一社会信用代码：__________注册地址：__________资质证明：乙方已取得《跨境医疗服务备案凭证》（编号：__________）及相关合法资质，具备本合同项下服务主体资格。鉴于甲方因医疗需求拟寻求境外医疗机构服务，乙方具备跨境医疗转诊对接专业能力，双方经平等协商达成如下协议：第一条服务内容1.1协助甲方评估医疗需求与境外转诊适配性，提供具备当地合法资质的境外医疗机构/医生推荐清单（含机构资质、擅长领域、费用标准）；1.2委托具备医疗翻译资质的机构/人员，完成甲方医疗文书（病历、检查报告等）的准确翻译；1.3对接境外目标机构，协助完成医生/机构预约，确认预约时间、流程及所需材料；1.4整理医疗签证所需材料（如境外机构预约证明、费用预估单），不直接代办签证，签证结果由甲方自行承担；1.5按甲方要求及中境外个人信息保护法规，安全传输甲方医疗信息至境外机构；1.6协助衔接境内外行程（提供交通/住宿建议，不直接预订），境外就医期间可提供翻译陪同（需另行约定费用）；1.7境外就医后6个月内，协助整理病历资料并提供后续咨询。第二条双方权利义务2.1甲方权利-了解服务进度及费用明细；-在乙方推荐范围内选择境外机构/医生；-要求乙方提供真实资质及服务文件；-对乙方不当行为提出异议并要求纠正。2.2甲方义务-如实提供完整病情、病史、医疗记录及身份信息，不得隐瞒虚假材料；-配合乙方完成文书整理、翻译及机构对接；-按时支付服务费用；-遵守境外医疗规定及当地法律，自行承担境外医疗风险；-取消转诊需提前15个工作日书面通知乙方。2.3乙方权利-要求甲方提供真实医疗/身份信息；-按约定收取服务费用；-甲方提供虚假信息导致服务无法进行的，有权终止服务且不退费。2.4乙方义务-确保自身及对接境外机构/医生具备合法资质，如实披露相关信息；-翻译准确，因翻译错误导致甲方损失的承担赔偿责任；-保密甲方医疗信息、隐私，保密期限为合同终止后5年；-如实告知跨境医疗、运输、政策变化等风险；-跨境信息传输符合《个人信息保护法》及境外法规，采取加密措施；-不得向第三方泄露甲方信息（经书面同意或法律强制除外）。第三条服务费用及支付3.1费用构成（不含境外医疗、交通、签证等直接费用）-基础服务佣金：人民币__________元；-翻译费：__________元/千字（按实际字数）；-境外机构对接费：人民币__________元；-翻译陪同费（若选）：__________元/天。3.2支付方式-合同签订后3个工作日内，支付基础佣金50%（__________元）；-境外机构预约成功后3个工作日内，支付剩余佣金、已产生翻译费/对接费；-陪同服务结束后3个工作日内，支付陪同费；-乙方收款后3个工作日内开具正规发票。3.3退费条款-乙方原因导致转诊失败（如机构无资质、翻译错误）：7日内退还全部费用并按LPR支付利息；-甲方原因取消：-预约前取消：退还预付款80%（扣除已发生的翻译/对接费）；-预约后取消：不退已收费用；-不可抗力（如疫情、政策变化）：退还50%费用（扣除实际支出）。第四条违约责任-甲方逾期付费：每逾期1日按应付未付金额万分之五支付违约金，逾期15日以上乙方有权终止服务且不退费；-乙方提供虚假资质导致甲方损失：退还全部费用并赔偿实际损失（含医疗、交通等）；-乙方翻译错误导致损失：赔偿相应损失；-甲方提供虚假信息导致乙方损失：赔偿实际损失；-违反保密义务：承担全部赔偿责任。第五条风险提示及免责-境外医疗风险由境外机构及甲方承担，乙方仅提供对接服务，不承担医疗责任；-跨境运输风险由甲方承担，乙方仅协助对接有资质运输机构；-政策变化（签证、外汇等）导致转诊失败，乙方不承担责任，按3.3条处理；-不可抗力（战争、自然灾害等）导致服务无法履行，双方互不担责，及时通知并提供证明。第六条争议解决-适用法律：中华人民共和国法律（境外强制法规无法规避的除外）；-争议先协商，协商不成的，向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼；-争议期间，除争议事项外合同其他条款继续履行。第七条其他-合同自甲方签字、乙方盖章之日起生效；-一式两份，双方各执一份，具有同等效力；-未尽事宜另行签订补充协议，与本合同效力一致。甲方（签字）：__________日期：_______