血液透析患者抗凝治疗相关出血管理方案

血液透析患者抗凝治疗相关出血管理方案演讲人01血液透析患者抗凝治疗相关出血管理方案02引言：抗凝治疗在血液透析中的双重性与出血管理的必要性03出血风险的全面评估：个体化管理的基石04抗凝方案的个体化选择与调整：平衡“抗凝”与“出血”的核心05出血事件的监测预警与紧急处理：争分夺秒的“生命防线”06出血预防的综合管理策略：全程、全面、全人照护07特殊人群的出血管理：个体化策略的精准应用08总结与展望：以患者为中心的全程出血管理目录01血液透析患者抗凝治疗相关出血管理方案02引言：抗凝治疗在血液透析中的双重性与出血管理的必要性引言：抗凝治疗在血液透析中的双重性与出血管理的必要性血液透析（Hemodialysis,HD）是终末期肾病（ESRD）患者替代治疗的核心手段，而抗凝治疗则是保障透析顺利进行的“生命线”。透析过程中，血液与体外循环管路、透析膜等非生理表面接触，激活凝血系统，易形成血栓，导致透析器凝血、管路堵塞，不仅影响治疗效果，还可能增加治疗成本及患者痛苦。因此，抗凝治疗是血液透析不可或缺的环节。然而，抗凝治疗如“双刃剑”——抗凝不足增加血栓风险，抗凝过度则直接诱发或加重出血事件。在临床实践中，我曾遇到多例因抗凝不当导致严重出血的病例：一位老年透析患者因未调整肝素剂量，在合并上消化道溃疡的情况下，透析中突发呕血，血红蛋白从90g/L降至55g/L，不得不终止透析并紧急输血；另一例糖尿病肾病患者使用低分子肝素抗凝后，出现穿刺点持续渗血、皮下巨大血肿，不仅增加了感染风险，还导致患者对透析产生恐惧。这些经历深刻警示我们：出血管理是抗凝治疗的核心命题，需贯穿透析全程，兼顾“抗凝有效”与“出血安全”的动态平衡。引言：抗凝治疗在血液透析中的双重性与出血管理的必要性本方案旨在系统阐述血液透析患者抗凝治疗相关出血的风险评估、方案制定、监测预警、紧急处理及长期预防策略，为临床医护人员提供一套科学、个体化、可操作的管理框架，最大限度降低出血风险，保障透析安全与质量。03出血风险的全面评估：个体化管理的基石出血风险的全面评估：个体化管理的基石出血管理的首要环节是精准识别高危因素。血液透析患者的出血风险并非单一因素所致，而是患者自身状况、治疗模式及合并疾病等多维度因素交织的结果。只有通过系统评估，才能为后续抗凝方案选择及剂量调整提供依据。患者自身因素：不可控但可干预的风险变量年龄与生理功能退化老年患者（≥65岁）是出血高危人群。一方面，血管弹性减退、脆性增加，穿刺后止血困难；另一方面，肝肾功能减退，抗凝药物（如肝素、低分子肝素）清除率下降，药物半衰期延长，易蓄积导致出血风险增加。临床数据显示，老年透析患者出血发生率较年轻患者高2-3倍，且以颅内出血、消化道出血等严重事件为主。患者自身因素：不可控但可干预的风险变量基础疾病与凝血功能障碍（1）肾脏病本身对凝血的影响：ESRD患者常存在“出血倾向-高凝状态”并存的矛盾现象。一方面，尿毒症毒素抑制血小板功能、降低凝血因子活性（如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子）；另一方面，贫血导致的代偿性红细胞增多症、血小板活化增加，又促进血栓形成。这种“失衡状态”使抗凝决策更为复杂。（2）合并出血性疾病：如血小板减少性紫癜、血友病、肝硬化合并凝血因子缺乏等，均显著增加出血风险。我曾接诊过1例透析合并血友病A患者，常规肝素抗凝后出现关节血肿，最终改用枸橼酸局部抗凝（RCA）联合凝血因子替代治疗，才得以安全完成透析。（3）心脑血管病史：既往有脑出血、消化道溃疡、动脉瘤等病史的患者，再出血风险极高。例如，脑出血病史患者3个月内再出血风险可达10%-15%，需严格避免抗凝药物或选择无抗凝透析。患者自身因素：不可控但可干预的风险变量合并用药与药物相互作用透析患者常多重用药，药物相互作用是出血风险的重要诱因：-抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等通过抑制血小板聚集，与抗凝药联用时出血风险叠加。研究显示，联用阿司匹林和肝素的透析患者，穿刺点出血发生率增加40%。-抗凝药物：华法林、利伐沙班等口服抗凝药与肝素联用，需密切监测INR或抗凝活性；-抗生素：头孢菌素类、奎诺酮类等可抑制肠道菌群合成维生素K，增强华法林效果，增加出血风险。透析治疗相关因素：可控的技术性风险抗凝方式选择与剂量匹配不同抗凝方式（全身抗凝、局部抗凝、无抗凝）的出血风险差异显著。例如，普通肝素全身抗凝的出血风险高于低分子肝素，而枸橼酸局部抗凝（RCA）因不进入血液循环，出血风险最低。但若抗凝剂量与患者不匹配（如肝素剂量过高），即使选择“低风险”抗凝方式，仍可能诱发出血。透析治疗相关因素：可控的技术性风险透析器与管路生物相容性透析膜材料的生物相容性影响凝血激活程度。铜仿膜、纤维素膜等低生物相容性膜易激活补体和凝血系统，需更高强度抗凝，而聚砜膜、聚醚砜膜等高生物相容性膜凝血激活较弱，可降低抗凝需求。此外，管路预充不充分、有气泡残留，也易诱发局部血栓形成，增加抗凝压力。透析治疗相关因素：可控的技术性风险透析参数设置透析中血流量过高（>300ml/min）、超滤率过大（>13ml/kg/h），可增加血管内皮损伤，激活凝血系统，同时升高血压，增加消化道出血、颅内出血风险。实验室指标监测：凝血功能的“晴雨表”实验室指标是评估出血风险的重要客观依据，需动态监测：实验室指标监测：凝血功能的“晴雨表”血小板计数（PLT）与功能-PLT<50×10⁹/L：出血风险显著增加，需谨慎选择抗凝方案，优先考虑无抗凝或RCA；01-PLT（50-100）×10⁹/L：若联用抗血小板药，需密切观察出血征象；02-血小板功能检测：尿毒症患者常存在“血小板抵抗”，光比浊法（LTA）或血栓弹力图（TEG）可评估血小板聚集功能，指导抗凝强度调整。03实验室指标监测：凝血功能的“晴雨表”凝血功能指标-活化部分凝血活酶时间（APTT）：普通肝素抗凝时，需维持APTT在基础值的1.5-2.0倍（约45-60秒），若APTT>100秒，提示抗凝过度，出血风险增加；-凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）：服用华法林的患者，INR目标值通常为2.0-3.0，INR>4.0时出血风险呈指数级上升；-凝血因子活性：肝硬化或营养不良患者，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子活性<30%时，自发性出血风险高，需补充凝血因子后再抗凝。实验室指标监测：凝血功能的“晴雨表”其他标志物-D-二聚体（D-dimer）：升高提示继发性纤溶亢进，需结合临床表现排除血栓或出血；-纤维蛋白原（Fib）：<1.5g/L时，凝血功能明显受损，需警惕出血。04抗凝方案的个体化选择与调整：平衡“抗凝”与“出血”的核心抗凝方案的个体化选择与调整：平衡“抗凝”与“出血”的核心基于风险评估结果，抗凝方案需遵循“个体化、最小化、动态化”原则，在保障透析充分性的前提下，最大限度降低出血风险。目前临床常用抗凝方式包括全身抗凝、局部抗凝及无抗凝透析，各有适应症与禁忌症，需根据患者具体情况选择。全身抗凝：需严格把控适应症与剂量全身抗凝是传统抗凝方式，抗凝药物进入血液循环，抑制全身凝血系统，适用于无活动性出血、出血风险中低度的患者。常用药物包括普通肝素、低分子肝素及新型抗凝药，但各有优缺点及出血风险差异。1.普通肝素（UnfractionatedHeparin,UFH）-作用机制：通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强其对凝血因子Ⅱa、Ⅹa等丝氨酸蛋白酶的抑制作用，发挥抗凝效果；-优势：起效迅速（5-10min）、半衰期短（30-60min）、可鱼精蛋白拮抗，适用于紧急透析或需频繁调整剂量的患者；-出血风险与剂量调整：全身抗凝：需严格把控适应症与剂量-常规剂量：首剂负荷量1000-2000IU（或15-20IU/kg），维持量500-1500IU/h（或10-15IU/kg/h），透析结束前30-60min停用；-高危患者（如老年、PLT低、有出血史）：首剂减量至500-1000IU，维持量250-750IU/h，APTT监测目标值为基础值的1.5倍（而非常规的1.5-2.0倍）；-监测频率：透析开始后1h、2h及结束前30min监测APTT，避免过度抗凝。2.低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,L全身抗凝：需严格把控适应症与剂量MWH）-作用机制：UFH降解片段（分子量4000-6500Da），主要通过抗凝血因子Ⅹa发挥作用，抗Ⅱa活性较弱，对血小板功能影响小；-优势：生物利用度>90%、半衰期长（3-4h）、无需常规监测出血风险，适用于规律透析、出血风险中等的患者；-出血风险与剂量调整：-常用剂量：那屈肝素（速碧林）0.3-0.4ml（抗ⅩaIU3000-4000）或依诺肝素（克赛）4000IU，透析前一次性静脉注射；-高危患者：剂量减至常规量的50%-70%，如那屈肝素0.2ml（抗ⅩaIU2000）；全身抗凝：需严格把控适应症与剂量-禁忌症：活动性出血、血小板<50×10⁹/L、肝素诱导的血小板减少症（HIT）、颅内出血病史。3.新型抗凝药（直接口服抗凝药，DOACs）-代表药物：达比加群（直接凝血酶抑制剂）、利伐沙班（直接Ⅹa因子抑制剂）；-应用现状：目前DOACs在透析患者中应用证据有限，主要推荐用于合并房颤、需长期抗凝且出血风险低的患者；-出血风险与注意事项：-透析清除率：达比加群可部分被透析清除（清除率约50%），透析后需补充剂量；利伐沙班几乎不被透析清除，易蓄积，禁用于透析患者；-拮抗剂：达比加群特异性拮抗剂为伊达珠单抗，需备用；全身抗凝：需严格把控适应症与剂量-监测：抗Ⅹa活性监测（利伐沙班）或稀释凝血酶时间（dTT，达比加群），避免常规使用INR/PT。局部抗凝：出血高危患者的“优选方案”局部抗凝（RegionalAnticoagulation,RCA）通过在透析器局部抗凝，避免药物进入体循环，显著降低全身出血风险，适用于有活动性出血、极高危出血风险（如PLT<50×10⁹/L、近期手术/出血）的患者。目前最常用的是枸橼酸抗凝（CitrateAnticoagulation,CAC）。局部抗凝：出血高危患者的“优选方案”枸橼酸抗凝（CAC）的原理与优势-作用机制：枸橼酸与血液中钙离子（Ca²⁺）结合形成可溶性复合物，降低局部游离钙离子浓度（<0.35mmol/L），抑制凝血因子活化；含钙离子血液回输至体内后，枸橼酸被肝脏、肌肉代谢为碳酸氢盐，钙离子浓度恢复正常，不影响全身凝血；-优势：出血风险极低（几乎为零）、不影响血小板功能、可延长透析器寿命（减少凝血），尤其适用于出血高危患者；-禁忌症：肝功能衰竭（枸橼酸代谢障碍）、严重低钙血症、血流动力学不稳定。局部抗凝：出血高危患者的“优选方案”CAC的方案与剂量调整-枸橼酸溶液：常用4%枸橼酸钠（含钠34mmol/100ml）或枸橼酸抗凝液（ACD-A，含枸橼酸钠2.2g/100ml）；-剂量与方法：-动脉端输注：初始速度150-180ml/h（或根据血流量调整，一般2-3ml/min），维持透析器游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/L；-静脉端补钙：10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙，初始速度8-10ml/h，维持患者体内游离钙离子浓度1.0-1.2mmol/L；-监测指标：-透析器游离钙（iCa²⁺）：每30min监测1次，目标0.25-0.35mmol/L；局部抗凝：出血高危患者的“优选方案”CAC的方案与剂量调整030201-患者体内游离钙：每1h监测1次，目标1.0-1.2mmol/L；-血气分析：监测碳酸氢根（HCO₃⁻），防止枸橼酸蓄积导致代谢性碱中毒（HCO₃⁻>28mmol/L时减慢枸橼酸速度）；-离子钙比值（TCa/iCa）：>2.5提示枸橼酸蓄积，需减量或停用。局部抗凝：出血高危患者的“优选方案”枸橼酸抗凝的并发症与处理-枸橼酸蓄积：表现为代谢性碱中毒、低钙血症、意识障碍，处理措施包括停用枸橼酸、增加补钙速度、必要时血液灌流清除枸橼酸；-低钙血症：患者体内iCa²⁺<0.9mmol/L时，增加静脉补钙速度至15-20ml/h，直至恢复正常；-高钠血症：4%枸橼酸钠含钠较高，需监测血钠，血钠>145mmol/L时改用低钠枸橼酸溶液或减少输注速度。无抗凝透析：特殊情况的“无奈之选”无抗凝透析（Anticoagulant-freeDialysis,AFD）指完全不使用抗凝药物，通过生理盐水冲洗、高血流量、低超滤率等方式减少凝血，适用于极高危出血风险（如活动性颅内出血、大手术后24h内、PLT<20×10⁹/L）或抗凝药物禁忌的患者。无抗凝透析：特殊情况的“无奈之选”无抗凝透析的适用人群-绝对禁忌：无法耐受凝血导致的透析器部分凝血（如血小板极度减少、DIC晚期）；-相对适应：出血风险极高且无法替代抗凝的患者（如脑出血急性期、消化道大出血未控制）。无抗凝透析：特殊情况的“无奈之选”无抗凝透析的操作要点1-生理盐水冲洗：每15-30min用100-200ml生理盐水冲洗管路和透析器，冲洗液计入超滤量；2-血流量设置：血流量≥300ml/min，增加血流速度可减少血液停滞时间，降低凝血风险；4-透析器选择：选用生物相容性好、膜面积小的透析器（如聚醚砜膜，1.2-1.4m²），减少凝血激活。3-超滤率控制：超滤率≤8ml/kg/h，避免因脱水导致血液浓缩；无抗凝透析：特殊情况的“无奈之选”无抗凝透析的局限性-透析效率下降：频繁盐水冲洗导致血液稀释，尿素清除率（Kt/V）降低10%-15%；-透析器凝血：透析器凝血发生率高达30%-50%，需密切跨膜压（TMP）变化，TMP>250mmHg时提示凝血，需更换透析器；-容量负荷增加：盐水冲洗可增加患者容量负荷，对心功能不全患者不利，需严格控制冲洗量。05出血事件的监测预警与紧急处理：争分夺秒的“生命防线”出血事件的监测预警与紧急处理：争分夺秒的“生命防线”尽管预防措施至关重要，但出血事件仍可能发生。早期识别、快速评估、及时处理是降低出血相关死亡率的关键。医护人员需建立“全程监测-快速识别-多学科协作”的应急处理流程。出血事件的早期识别与分级监测临床表现与出血部位识别STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1血液透析患者出血可表现为局部出血或全身性出血，需重点关注以下高危部位：-穿刺点出血：是最常见的出血类型，表现为透析后穿刺点压迫30min仍渗血、皮下血肿（直径>5cm）；-消化道出血：表现为呕血（咖啡色或鲜红色）、黑便（柏油样）、腹痛、心率增快、血压下降，严重者可出现失血性休克；-颅内出血：表现为头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、瞳孔不等大，是透析患者最严重的出血事件，死亡率高达50%-70%；-其他部位：牙龈出血、鼻衄、眼底出血、腹膜后血肿（表现为腰痛、血红蛋白下降）。出血事件的早期识别与分级监测出血风险动态监测工具-血栓弹力图（TEG）：可动态评估血小板功能、凝血因子活性、纤维蛋白原水平及纤溶系统活性，早期发现“低凝状态”（如CI<3提示凝血功能低下），指导抗凝调整；-床旁超声：对于疑似腹膜后血肿、颅内出血患者，床旁超声可快速积液/血肿，为紧急处理提供依据；-出血评分系统：如HAS-BLED评分（评估房颤患者出血风险）、CRUSADE评分（评估非ST段抬高型ACS患者出血风险），虽非透析专用，但可辅助判断出血风险等级。010203出血事件的紧急处理流程一旦发生出血，需立即启动“抗凝暂停-出血控制-容量复苏-病因治疗”的急救流程。出血事件的紧急处理流程立即暂停或逆转抗凝1-普通肝素相关出血：立即停用肝素，静脉注射鱼精蛋白（1mg鱼精素可中和100IU肝素），注射速度不超过20mg/min，避免过敏反应或低血压；2-低分子肝素相关出血：鱼精素拮抗效果有限（1mg鱼精素可中和100-115IU那屈肝素），主要依靠药物代谢（半衰期3-4h），严重出血时可输注新鲜冰冻血浆（FFP）补充凝血因子；3-枸橼酸抗凝相关出血：立即停用枸橼酸，加快静脉补钙速度（10-20ml/h），必要时血液灌流清除枸橼酸；4-DOACs相关出血：达比加群出血可使用伊达珠单抗（5g，10min内静脉输注），利伐沙班出血可给予活化凝血酶原复合物（PCC）。出血事件的紧急处理流程局部止血与出血控制-穿刺点出血：立即指压止血15-20min，加压包扎（压力适中，避免肢体缺血），必要时使用止血凝胶（如明胶海绵、凝血酶）局部涂抹；-消化道出血：禁食、胃肠减压，使用质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（40mg静脉推注，每8h1次）或生长抑素（250μg/h持续泵入）降低门脉压力，内镜下止血（如注射硬化剂、钛夹夹闭）；-颅内出血：立即降低颅内压（20%甘露醇125ml快速静滴），控制血压（目标收缩压<140mmHg），必要时神经外科手术干预；-皮下血肿：早期（24h内）冰敷减轻肿胀，后期（24h后）热敷促进吸收，避免按摩，防止血肿扩大。出血事件的紧急处理流程容量复苏与血液制品输注-失血量评估：根据心率、血压、血红蛋白判断失血程度（失血量>20%血容量时出现休克表现）；-液体复苏：首选生理盐水或乳酸林格氏液，先快后慢，目标维持收缩压>90mmHg，尿量>0.5ml/kg/h；-血液制品输注：-红细胞悬液：血红蛋白<70g/L或活动性出血伴血流动力学不稳定时输注，目标Hb70-90g/L；-血小板：PLT<50×10⁹/L伴活动性出血或PLT<20×10⁹/L时输注，目标PLT>50×10⁹/L；出血事件的紧急处理流程容量复苏与血液制品输注-新鲜冰冻血浆（FFP）：INR>1.5伴活动性出血或凝血因子活性<30%时输注，每次10-15ml/kg；-冷沉淀：纤维蛋白原<1.0g/L伴活动性出血时输注，每次10-15U。出血事件的紧急处理流程多学科协作与病因治疗01严重出血事件需多学科协作（肾内科、消化内科、神经外科、输血科等）：02-消化道出血：联系消化内科行急诊胃镜检查；03-颅内出血：联系神经内科评估是否需降压、手术；04-抗凝药物相关出血：肾内科会诊调整抗凝方案，必要时永久停用相关抗凝药。06出血预防的综合管理策略：全程、全面、全人照护出血预防的综合管理策略：全程、全面、全人照护出血预防优于治疗，需建立“患者-医护-家庭”三位一体的管理体系，从治疗环节、患者教育、多学科协作等多维度入手，降低出血风险。透析治疗环节的精细化管理穿刺技术与血管通路维护-穿刺部位选择：优先前臂动静脉内瘘（AVF），避免反复穿刺同一部位；动脉穿刺点需距吻合口>3cm，减少血管内皮损伤；01-穿刺针选择：使用16G或17G穿刺针，针尖斜面向上，与皮肤呈15-30角进针，避免穿透血管后壁；02-压迫止血：透析结束后，穿刺点按压15-20min（力度以触及远端动脉搏动为宜），避免揉搓；使用弹力绷带包扎时，需观察肢体远端血运（皮温、颜色、感觉），防止压迫过紧导致缺血；03-血管通路护理：每日自我检查内瘘震颤/杂音，避免压迫内瘘侧肢体（如测血压、提重物），定期超声评估通路流量（<600ml/min提示狭窄风险增加）。04透析治疗环节的精细化管理透析过程中的实时监测-生命体征监测：透析开始后每30min测量血压、心率，血压波动>20%时及时调整超滤速度或补液；1-跨膜压（TMP）监测：TMP缓慢升高（>50mmHg/h）提示透析器凝血，可加大生理盐水冲洗速度或调整抗凝剂量；2-体外循环管路观察：注意有无血液分层、静脉壶滤网变硬，提示凝血激活，需警惕抗凝不足。3透析治疗环节的精细化管理抗凝药物的个体化调整-动态剂量调整：根据患者凝血指标（如APTT、PLT）、出血表现，每周评估抗凝方案，例如老年患者肝素剂量每2周调整1次；-药物相互作用管理：联用抗血小板药时，肝素剂量减量20%-30%，并缩短监测间隔；-新型抗凝药应用原则：DOACs仅用于严格筛选的患者（无出血史、肾功能eGFR>30ml/min），避免在透析中常规使用。患者教育与自我管理赋能出血征象的识别与报告-培训内容：教会患者及家属识别早期出血信号（如牙龈出血不止、黑便、皮肤瘀斑、头痛呕吐、穿刺点渗血）；-沟通机制：建立透析患者微信群或电话随访制度，患者出现异常症状可及时联系医护人员，避免延误处理。患者教育与自我管理赋能用药依从性指导-抗凝药管理：告知患者按时按量服用抗凝药（如华法林），不可自行停药或加量；避免服用影响凝血的药物（如非甾体抗炎药、中药丹参）；01-抗血小板药使用：服用阿司匹林、氯吡格雷的患者，需告知医生，透析前调整抗凝方案；02-药物储存：肝素、低分子肝素需冷藏保存（2-8℃），避免高温失效。03患者教育与自我管理赋能生活方式干预-饮食调整：高钾血症患者需限制含钾食物，但需注意低钾血症可增加出血风险（钾离子参与凝血因子活化）；蛋白质摄入1.0-1.2g/kg/d，避免营养不良导致凝血因子合成不足；-活动与防护：避免剧烈运动、碰撞，穿宽松衣物，使用软毛牙刷刷牙，避免用力擤鼻；-心理支持：出血高危患者易产生焦虑、恐惧心理，需加强沟通，解释出血风险可控，增强治疗信心。多学科协作与长期随访管理多学科团队（MDT）建设1-团队成员：肾内科医生、透析室护士、营养师、药剂师、消化内科医生、神经内科医生、输血科医生；2-协作模式：每周召开MDT病例讨论会，针对复杂病例（如合并消化道出血、颅内出血的患者）制定个体化治疗方案；3-转诊流程：患者出现消化道出血时，由肾内科医生联系消化内科行急诊内镜；出现不明原因贫血时，联系血液科排查凝血系统疾病。多学科协作与长期随访管理长期随访与风险再评估-随访频率：出血高危患者每2周随访1次，稳定患者每月随访1次；-随访内容：监测凝血指标（PLT、APTT、INR）、血红蛋白、血压，评估血管通路情况，询问有无出血症状；-风险动态调整：根据随访结果，及时调整抗凝方案，例如患者发生上消化道溃疡后，永久停用抗血小板药，改用RCA抗凝。07特殊人群的出血管理：个体化策略的精准应用特殊人群的出血管理：个体化策略的精准应用不同生理状态、合并疾病的透析患者，出血风险与管理策略存在显著差异，需制定“量体裁衣”的方案。老年患者的出血管理1.风险特点：血管脆性增加、肝肾功能减退、多重用药，出血风险高且预后差；2.管理要点：-抗凝选择：优先枸橼酸局部抗凝，其次低分子肝素（剂量减量），避免普通肝素（需频繁监测APTT）；-剂量调整：肝素维持剂量≤500IU/h，LMWH剂量为常规量的50%；-监测频率：每2周监测1次PLT、APTT，避免APTT>60秒；-预防跌倒：指导患者使用助行器，避免单独洗澡，防止跌倒导致颅内出血。围手术期患者的出