超声引导下细针穿刺细胞学诊断规范

超声引导下细针穿刺细胞学诊断规范演讲人01适应证与禁忌证：严格把控“做”与“不做”的边界02术前准备：“三查七对”与“个体化方案”的协同03操作技术：从“精准定位”到“轻柔操作”的艺术04标本处理与诊断：从“原材料”到“金标准”的转化05质量控制：从“个人经验”到“体系保障”的升华06并发症处理与伦理考量：从“风险防范”到“人文关怀”07总结与展望：规范引领US-FNAC的高质量发展目录超声引导下细针穿刺细胞学诊断规范作为病理诊断与临床诊疗之间的“桥梁”，超声引导下细针穿刺细胞学（Ultrasound-guidedFineNeedleAspirationCytology,US-FNAC）以其微创、精准、高效的特点，已成为现代医学中病灶定性诊断的重要手段。然而，操作的规范性直接决定了诊断的准确性、患者的安全性及临床决策的有效性。在近二十年的临床实践中，我深刻体会到：一份合格的细胞学诊断，离不开从术前评估到术后随访的全流程规范；一次成功的穿刺操作，是技术、经验与责任的无缝融合。本文将从适应证与禁忌证、术前准备、操作技术、标本处理、诊断标准、质量控制及并发症管理七个维度，系统阐述US-FNAC的规范化实践，为同行提供可参考的“操作手册”，也为患者安全筑牢“防护网”。01适应证与禁忌证：严格把控“做”与“不做”的边界适应证与禁忌证：严格把控“做”与“不做”的边界US-FNAC并非适用于所有病灶，其应用需基于“获益大于风险”的核心原则，严格把握适应证与禁忌证，这是规范化的第一步，也是避免无效操作和医疗风险的前提。1适应证：明确“哪些情况需要做”US-FNAC的适应证广泛覆盖全身各系统及器官，核心目标是解决“病灶性质不明”的临床问题，具体可分为以下四类：1适应证：明确“哪些情况需要做”1.1甲状腺结节1甲状腺是US-FNAC最常应用的器官之一。根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2022版）》，以下情况需考虑穿刺：2-超声提示TI-RADS4类及以上结节（如低回声、边缘模糊、微钙化、纵横比>1等恶性特征）；3-TI-RADS3类结节，但直径>2.5cm或患者有颈部放射线暴露史、甲状腺癌家族史等高危因素；4-淋巴结肿大，超声考虑转移（如边界不清、内部微钙化、皮髓质分界消失）；5-临床或生化检查提示甲亢或甲减，但需明确结节性质（如毒性腺瘤、淋巴细胞性甲状腺炎）。1适应证：明确“哪些情况需要做”1.1甲状腺结节我曾接诊一位45岁女性患者，超声示左叶甲状腺结节TI-RADS4b类，直径1.8cm，患者因担心手术拒绝切除，我们通过US-FNAC确诊为“乳头状癌”，最终接受微创治疗，避免了过度治疗。这让我深刻认识到：精准的适应证把握，既能避免“过度穿刺”，也能防止“漏诊误诊”。1适应证：明确“哪些情况需要做”1.2乳腺病灶乳腺US-FNAC是乳腺疾病“三阶梯”诊断（临床体检、影像学检查、病理活检）的关键环节，适应证包括：-超声BI-RADS4类及以上病灶（形态不规则、边缘毛刺、后方衰减等恶性征象）；-BI-RADS3类病灶，但直径>1.5cm或患者有乳腺癌高危因素（如BRCA基因突变、家族史）；-乳头溢液，乳管镜或MRI发现占位性病变；-腋窝淋巴结肿大，需明确是否为乳腺转移。值得注意的是，对于乳腺病灶，空芯针穿刺（CNB）因能提供组织结构信息，已逐渐成为首选，但US-FNAC在实性病灶、深部病灶或患者凝血功能异常时仍具优势。1适应证：明确“哪些情况需要做”1.3浅表及深部淋巴结淋巴结肿大的定性诊断对感染、肿瘤、淋巴瘤等疾病的鉴别至关重要，US-FNAC的适应证包括：-颈部、腋窝、腹股沟等部位淋巴结持续肿大（直径>1.5cm），抗感染治疗无效；-超声提示淋巴结结构破坏（皮质增厚、门部消失、中央型坏死）；-临床怀疑淋巴瘤或转移癌（如原发灶不明的颈部淋巴结）。对于淋巴瘤，US-FNAC可结合流式细胞术、分子检测实现“一站式诊断”，但需注意：若怀疑淋巴瘤，需确保获取足够标本进行免疫组化或基因重排检测。1适应证：明确“哪些情况需要做”1.4实体器官及其他部位-肝脏、胰腺、肾脏等腹部脏器占位（如肝癌、胰腺癌、肾癌的定性）；-软组织肿瘤（如脂肪瘤、神经鞘瘤的初步判断）；-骨骼病变（如溶骨性破坏的转移癌）；-体表不明肿块（如唾液腺肿瘤、皮肤附件肿瘤）。除上述器官外，US-FNAC还适用于：2禁忌证：坚守“哪些情况不能做”禁忌证的明确是规避医疗风险的核心，分为绝对禁忌证与相对禁忌证，需根据患者个体化评估：2禁忌证：坚守“哪些情况不能做”2.1绝对禁忌证-严重凝血功能障碍：血小板<50×10⁹/L、INR>1.5、活化部分凝血活酶时间（APTT）较正常延长>3秒，且无法纠正；-穿刺路径无法避开重要血管或神经：如颈动脉、气管、脊髓等；-严重感染：穿刺区域皮肤软组织感染或脓肿，可能导致感染扩散；-患者无法配合：如精神疾病发作期、意识障碍、不自主躁动，且无法完善镇静或麻醉。我曾遇到一位肝硬化伴血小板20×10⁹/L的患者，家属强烈要求穿刺明确肝脏占位性质，但严格评估后，我们建议先输注血小板提升至安全水平再行操作，避免了腹腔内大出血的风险。2禁忌证：坚守“哪些情况不能做”2.2相对禁忌证相对禁忌证并非“绝对不做”，而是需在充分沟通、风险评估基础上，由多学科团队（影像科、临床科室、病理科）共同决策。05-病灶过小：<0.5cm，或位置过深（如距体表>5cm），穿刺难度大、准确性低；03-凝功轻度异常：血小板50-100×10⁹/L、INR1.3-1.5，需权衡获益与风险，必要时输注血小板或血浆；01-肺功能严重不全：无法耐受体位或轻微刺激可能导致呼吸困难。04-长期抗凝治疗：如使用华法林、低分子肝素，需停药5-7天（具体根据药物半衰期调整），或桥接治疗；0202术前准备：“三查七对”与“个体化方案”的协同术前准备：“三查七对”与“个体化方案”的协同术前准备是US-FNAC的“隐形基石”，涉及患者、设备、操作者三方，缺一不可。规范的准备能显著提高穿刺成功率、降低并发症风险，为后续诊断奠定基础。1患者准备：从“生理”到“心理”的全面评估1.1知情同意：法律与伦理的双重保障0504020301知情同意不仅是法律要求，更是医患沟通的核心。我始终坚持“三讲清”原则：-讲清操作目的：明确穿刺是为了明确病灶性质，指导后续治疗；-讲清风险与获益：包括出血、感染、针道种植（罕见，发生率<0.1%）、穿刺失败等风险，以及“微创、准确、无需手术”的获益；-讲清替代方案：如观察随访、手术活检、其他影像学检查等，由患者自主选择。对于恶性肿瘤患者，还需告知“可能无法提供分子分型”等局限性，避免过度期待。签字前，我会反复询问患者是否有疑问，确保其对操作的理解无偏差。1患者准备：从“生理”到“心理”的全面评估1.2病史与实验室检查：风险的“预警系统”-既往史：重点关注出血病史（如消化道溃疡、血友病）、药物过敏史（尤其是局麻药）、手术史（如颈部手术史可能改变解剖结构）；-实验室检查：凝血功能（PT、INR、APTT）、血小板计数、血常规（排除感染）、传染病筛查（乙肝、丙肝、HIV，避免医源性传播）。-用药史：抗凝药物（华法林、氯吡格雷、阿司匹林）、抗血小板药物、激素类药物等，需评估停药风险（如心脏瓣膜置换术后患者停用华法林可能导致血栓）；曾有一位长期服用阿司匹林的老年患者，穿刺前未停药，术后穿刺点渗血不止，最终需压迫止血2小时。这一教训让我深刻认识到：用药史评估不能“想当然”，必须调取电子病历、询问家属，确保信息准确。23411患者准备：从“生理”到“心理”的全面评估1.3心理疏导与体位训练：降低“操作应激”-心理疏导：多数患者对穿刺存在恐惧心理（如担心疼痛、癌转移），可通过术前观看操作视频、成功案例分享、讲解局部麻醉效果等方式缓解焦虑；-体位训练：根据穿刺部位指导患者摆放体位（如甲状腺穿刺取仰头位，乳腺穿刺取患侧上肢外展位），并保持固定，避免术中移动。2.2设备与器械准备：“工欲善其事，必先利其器”1患者准备：从“生理”到“心理”的全面评估2.1超声设备：精准定位的“眼睛”-仪器选择：高频线阵探头（7-12MHz），适用于浅表器官（甲状腺、乳腺、淋巴结）；凸阵或微凸探头（3-5MHz），适用于深部器官（肝脏、胰腺）；-功能要求：具备彩色多普勒（CDI）和能量多普勒（PDI），可显示病灶内部及周边血流信号，避开穿刺路径中的血管；部分病例需使用超声造影（CEUS）引导，提高微小病灶的显示率；-消毒与耦合剂：探头需使用医用消毒耦合剂（如含氯己定成分）或一次性无菌探头套，避免交叉感染。1患者准备：从“生理”到“心理”的全面评估2.2穿刺针具：标本质量的“决定因素”-针型选择：细针通常指21-25G（外径0.8-0.9mm）的注射针，其中22G最常用（平衡了取材量与创伤）；对于纤维化病灶（如硬化性甲状腺炎、术后瘢痕），可选用25G细针提高成功率；-针长选择：根据病灶深度调整，一般长度为5-10cm；-配套设备：10ml或20ml注射器（用于负压抽吸）、穿刺针座（连接针头与注射器）、载玻片（用于涂片）。需注意：穿刺针为一次性使用，严禁重复使用，以防感染或针道种植。1患者准备：从“生理”到“心理”的全面评估2.3抢救设备与药品：风险的“防火墙”-设备：除颤仪、吸引器、气管插管包、心电监护仪；-药品：局麻药（2%利多卡因，需皮试）、止血药（氨甲环酸、酚磺乙胺）、抗过敏药（地塞米松、肾上腺素）、升压药（多巴胺）。3操作者准备：“单打独斗”到“团队协作”3.1资质要求与技术能力-操作者：需具备超声医师或临床医师资质，经过系统穿刺培训（如国家级US-FNAC培训班），独立完成穿刺例数>100例；-协助者：护士1名（负责术前准备、术中监护、术后包扎），技术员1名（负责标本固定、涂片）。3操作者准备：“单打独斗”到“团队协作”3.2术前阅片与病例讨论-阅片：复习患者术前超声影像（TI-RADS、BI-RADS分类），明确病灶位置、大小、边界、内部回声及血流特征，标记穿刺点；-讨论：对于复杂病例（如深部脏器病灶、疑似淋巴瘤），需与影像科、临床科室沟通，制定穿刺路径（如经肝经胃穿刺胰腺病灶），避免损伤周围脏器。03操作技术：从“精准定位”到“轻柔操作”的艺术操作技术：从“精准定位”到“轻柔操作”的艺术US-FNAC的操作是“技术”与“经验”的结合，需遵循“无菌、精准、轻柔、快速”的原则，每一步骤的规范直接关系到标本质量和患者安全。1体位与消毒：从“舒适”到“无菌”的过渡1.1体位摆放23145-淋巴结：颈部淋巴结取仰卧位，腋窝淋巴结取对侧卧位。-腹部脏器：根据病灶位置选择左侧卧位、右侧卧位或平卧位，必要时嘱患者屏气；-甲状腺：仰卧位，肩部垫高，头后仰充分暴露颈部；-乳腺：仰卧位，患侧上肢外展90置于头侧，便于乳腺组织展平；根据穿刺部位选择舒适且能固定的体位，确保操作者便于进针，患者能耐受30-60分钟的操作时间：1体位与消毒：从“舒适”到“无菌”的过渡1.2消毒与铺巾-消毒范围：以穿刺点为中心，直径≥10cm，使用碘伏溶液由内向外螺旋式消毒2遍，待干；-铺巾：无菌孔巾覆盖穿刺区域，仅暴露穿刺点，避免污染；操作者戴无菌手套，再次确认穿刺点位置。2超声定位与麻醉：精准的“导航”与“镇痛”2.1超声实时定位-纵横切面扫查：明确病灶的立体位置、大小、深度及与周围结构（血管、神经、气管）的关系，选择最短穿刺路径（避开大血管、胆管、肠管）；-标记穿刺点：用记号笔在体表标记穿刺点及进针角度（如甲状腺结节需避开气管、颈动脉，进针角度与皮肤呈30-45）；-引导方式：可选择超声探头附加穿刺架（引导精准，但灵活性差）或自由手技术（灵活性高，需丰富经验），我更推荐自由手技术，尤其适用于解剖结构复杂区域。2超声定位与麻醉：精准的“导航”与“镇痛”2.2局部麻醉-麻醉范围：在穿刺点至病灶表面皮下及包膜内注射2%利多卡因5-10ml，先形成皮丘，再沿穿刺路径逐层浸润麻醉；01-麻醉深度：需达病灶包膜，减少穿刺时的疼痛；麻醉时回抽，避免注入血管；02-麻醉效果：等待3-5分钟，确认患者无疼痛反应后再进针。033穿刺与取材：标本质量的“关键步骤”3.1进针技巧-进针方式：术者左手固定探头，右手持针，沿超声引导方向缓慢进针，针尖显示为高回声点，实时监测针尖位置；-针尖定位：进针至病灶包膜时，嘱患者屏气（避免呼吸移动），将针尖送入病灶内部1/3-1/2处（避开坏死区）。3穿刺与取材：标本质量的“关键步骤”3.2取样方法-负压抽吸法：右手持注射器（维持5-10ml负压），提插式移动针尖（幅度2-3mm，次数3-5次），同时保持负压，见少量组织液或血液吸入针筒后停止抽吸；-非负压法（毛细管法）：适用于血供丰富的病灶（如甲状腺结节），直接将针尖插入病灶，无需负压，通过组织毛细作用吸取标本；-液基细胞学（LCT）辅助法：对于少量标本，可用专用保存液冲洗针筒，提高标本利用率。需注意：避免在同一部位反复穿刺（>3次），可能增加针道种植风险；若取材不满意（如仅为血液），可调整针尖位置或角度重新穿刺。3穿刺与取材：标本质量的“关键步骤”3.3标本处理-涂片：立即将标本滴在2-3张洁净载玻片上，用另一张玻片轻轻推开，形成1-2cm×3cm的均匀涂片（避免过厚或过薄），自然晾干；1-固定：未及时涂片的标本可置于细胞保存液中（用于LCT），或95%乙醇中固定（15分钟以上）；2-标记：在玻片右下角标记患者信息（姓名、住院号、穿刺部位），避免混淆。34术后处理：从“即刻观察”到“长期随访”4.1即刻处理STEP3STEP2STEP1-穿刺点压迫：用无菌纱布按压5-10分钟（凝血功能异常者需延长至15-20分钟），确认无出血后用弹性绷带包扎；-生命体征监测：监测血压、心率、呼吸30分钟，观察有无头晕、胸闷、呼吸困难等不适；-休息与活动：嘱患者休息30分钟后再离开，避免剧烈运动（如跑步、提重物）24小时，颈部或乳腺穿刺者避免穿紧身衣。4术后处理：从“即刻观察”到“长期随访”4.2并发症观察与随访1-出血：告知患者穿刺点出现少量皮下淤血属正常（可热敷促进吸收），如出现剧烈疼痛、肿胀或活动性出血，立即返院；2-感染：观察穿刺点有无红、肿、热、痛，必要时使用抗生素（如头孢类）；3-诊断结果回报：一般3-5个工作日，若需免疫组化或分子检测，需提前告知患者延长等待时间；4-随访：对于良性病变，建议6-12个月超声复查；对于不典型增生或可疑恶性，建议临床进一步处理（如手术或重复穿刺）。04标本处理与诊断：从“原材料”到“金标准”的转化标本处理与诊断：从“原材料”到“金标准”的转化US-FNAC的标本是“液态”的细胞学材料，其处理与诊断的规范直接决定了病理报告的准确性。这一环节需要病理科与临床科室的紧密协作，遵循“标准化处理、规范化诊断”的原则。1标本接收与评估：确保“标本合格”1.1标本接收-信息核对：病理科接收标本时，需核对患者信息（姓名、住院号、穿刺部位）、标本类型（涂片、液基保存液）、送检科室，与申请单是否一致；-标本状态检查：涂片是否干燥、破损，液基保存液是否泄漏，不合格标本需退回重新穿刺。1标本接收与评估：确保“标本合格”1.2标本adequacy评估1即判断标本是否足够用于诊断，是诊断的第一步。根据国际细胞学学会（IAC）标准：2-甲状腺标本：至少6个完整的滤泡细胞团，每团≥10个细胞；3-乳腺标本：至少3-5组导管上皮细胞，每组≥10个细胞；4-淋巴结标本：至少10个淋巴细胞及少量组织细胞。5若标本量不足（“不满意”），需注明原因（如血过多、细胞量少），并建议重复穿刺。64.2涂片制备与染色：清晰细胞的“艺术”1标本接收与评估：确保“标本合格”2.1常规涂片-染色：采用HE染色（苏木精-伊红染色），是最常用的细胞学染色方法，可清晰显示细胞核（染色质、核仁）和胞质特征；-固定：涂片后立即放入95%乙醇中固定，避免干燥导致细胞变形（干燥细胞核固缩、胞质不清，影响诊断）；-特殊染色：根据需要选择，如巴氏染色（适用于宫颈、甲状腺，胞质着色更清晰）、革兰染色（感染性疾病）、抗酸染色（结核）。0102031标本接收与评估：确保“标本合格”2.2液基细胞学（LCT）01-原理：将标本保存于液基中，通过离心、过滤等步骤去除血液、黏液，制成均匀薄层涂片；-优势：减少背景干扰，提高细胞检出率，适用于标本量少或血液丰富的病例；-缺点：可能丢失部分细胞结构（如细胞团），需与常规涂片结合使用。02033细胞学诊断标准：统一“诊断语言”细胞学诊断需采用国际通用的报告系统，避免描述性术语的模糊性，确保临床医生能准确理解诊断结果。以下是常见器官的诊断标准：3细胞学诊断标准：统一“诊断语言”3.1甲状腺Bethesda报告系统（TBSRTC）在右侧编辑区输入内容-Ⅰ级：无法诊断或标本不满意（需重复穿刺）；在右侧编辑区输入内容-Ⅱ级：良性病变（如结节性甲状腺肿、甲状腺炎）；在右侧编辑区输入内容-Ⅲ级：意义不明的非典型细胞（AUS/FLUS，建议超声随访或重复穿刺）；在右侧编辑区输入内容-Ⅳ级：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（建议手术切除）；在右侧编辑区输入内容-Ⅴ级：可疑恶性（如可疑乳头状癌、髓样癌，建议手术）；在右侧编辑区输入内容-Ⅵ级：恶性（如乳头状癌、滤泡癌，需分子分型指导治疗）。-Ⅰ级：不满意；-Ⅱ级：良性（如纤维腺瘤、囊肿）；-Ⅲ级：非典型（如非典型导管增生，需手术）；4.3.2乳腺乳腺报告系统（BI-RADS®Cytology）3细胞学诊断标准：统一“诊断语言”3.1甲状腺Bethesda报告系统（TBSRTC）-Ⅳ级：可疑恶性（如导管内癌、浸润性癌，需手术）；-Ⅴ级：恶性。3细胞学诊断标准：统一“诊断语言”3.3淋巴结诊断-反应性增生：以成熟淋巴细胞为主，可见淋巴滤泡；01-恶性淋巴瘤：细胞异型性明显，可见核分裂象，需免疫组化分型（如CD20、CD3、CD10）；02-转移癌：可见原发癌细胞的特征（如腺癌、鳞状细胞癌）。034多学科沟通（MDT）：诊断的“最后一公里”US-FNAC的诊断并非“一锤定音”，尤其对于交界性病变（如Ⅲ级、Ⅳ级），需与临床、影像、病理多学科沟通：-临床反馈：告知患者病史、实验室检查结果（如肿瘤标志物）；-影像复核：结合超声、CT、MRI结果，评估病灶特征与细胞学是否一致；-病理会诊：复杂病例建议上级医院会诊，或通过免疫组化（如TTF-1、CK7、CK20）、分子检测（如BRAFV600E突变、KRAS基因）明确诊断。05质量控制：从“个人经验”到“体系保障”的升华质量控制：从“个人经验”到“体系保障”的升华US-FNAC的质量控制是保证诊断准确性的“生命线”，需建立覆盖操作全流程的标准化体系，包括人员培训、标准化操作流程（SOP）、室内质控与室间质评。1人员培训与资质认证：技术能力的“硬标准”-培训体系：建立“理论+实践+考核”的三级培训机制，理论包括解剖学、超声学、病理学知识，实践需在上级医师指导下完成100例穿刺；-资质认证：通过医院“穿刺技术准入考核”（包括理论考试、模拟操作、病例答辩），获得《US-FNAC操作资质证书》；-继续教育：每年参加国家级或省级US-FNAC培训班，学习新技术（如超声造影引导、弹性成像穿刺），保持知识更新。2标准化操作流程（SOP）：规范行为的“指南针”SOP需定期修订（每2年一次），结合最新指南（如ATA、WHO）和临床反馈，确保其科学性和实用性。05-术中：穿刺步骤（定位→麻醉→进针→取样→涂片）、并发症应急预案；03制定《US-FNAC标准化操作手册》，明确各环节操作要求：01-术后：标本处理流程、诊断报告模板、随访制度。04-术前：适应证评估表、知情同意书模板、设备检查清单；023室内质控与室间质评：诊断准确性的“双保险”3.1室内质控-涂片质控：每天随机抽取5%涂片，由资深病理医师复核细胞形态、染色质量；-诊断符合率：每月统计US-FNAC诊断与手术病理诊断的符合率（要求良性病变>95%，恶性>90%），对不符合病例进行讨论，分析原因（如取材不足、诊断经验不足）；-并发症记录：建立并发症登记本，记录发生率、处理措施及预后，每季度分析数据，优化操作流程。3室内质控与室间质评：诊断准确性的“双保险”3.2室间质评-参加国家卫健委病理质控中心（PQCC）组织的US-FNAC室间质评，每年2次，确保诊断水平与国内同步；-国际交流：通过国际细胞学学会（IAC）认证，提升诊断报告的国际认可度。3数据管理与持续改进：质量提升的“动力源”STEP1STEP2STEP3STEP4建立US-FNAC数据库，记录患者基本信息、病灶特征、操作过程、诊断结果、并发症及随访数据，通过大数据分析：-优化穿刺路径：如发现甲状腺结节穿刺时，经外侧路径比内侧路径取材成功率更高；-改进针具选择：如对硬化性甲状腺炎，25G针比22G针的取材满意度提高20%；-提升诊断效率：通过AI辅助阅片系统，缩短涂片复核时间，提高诊断准确率。06并发症处理与伦理考量：从“风险防范”到“人文关怀”并发症处理与伦理考量：从“风险防范”到“人文关怀”US-FNAC虽属微创操作，但仍存在并发症风险，规范的并发症处理与伦理考量是体现医疗人文关怀的重要环节。1常见并发症及处理：风险的“及时应对”1.1出血-最常见并发症，发生率约1%-3%，表现为穿刺点皮下淤血、血肿，甚至腹腔内出血（如肝穿刺）；-处理：轻度出血（皮下淤血）可局部冷敷（24小时内）、热敷（24小时后）；血肿直径>3cm或伴有活动性出血，需超声引导下穿刺抽吸，加压包扎，必要时输血。1常见并发症及处理：风险的“及时应对”1.2感染-发生率<0.1%，表现为穿刺部位红肿、热痛、发热；-处理：局部抗生素