2025版：双胎妊娠临床处理指南

2025版：双胎妊娠临床处理指南双胎妊娠在全球范围内的发生率持续受到辅助生殖技术及孕妇年龄等因素的影响，其临床管理的复杂性和高风险性一直是产科领域关注的焦点。相较于单胎妊娠，双胎妊娠母婴面临更高的并发症风险，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、胎儿生长异常及胎位异常等。为进一步规范双胎妊娠的临床诊治流程，优化母儿结局，本指南在循证医学证据基础上，结合最新临床实践进展，针对双胎妊娠的孕前咨询、孕期监护、并发症管理、分娩时机与方式等关键环节提供系统性指导建议。一、孕前咨询与风险评估双胎妊娠的孕前咨询应强调个体化风险评估与生育规划指导。对于有家族双胎史或计划采用辅助生殖技术的夫妇，需充分告知双胎妊娠的潜在母儿风险，包括但不限于早产、低出生体重、母体妊娠期并发症及远期健康影响。辅助生殖技术应用时，应严格遵循胚胎移植的相关规范，在保证妊娠成功率的前提下，最大限度降低多胎妊娠发生率。对于自然受孕的双胎，应详细询问病史，包括既往妊娠史、慢性疾病史及家族遗传病史，为孕期管理奠定基础。二、早期妊娠诊断与绒毛膜性判定早期妊娠的准确诊断与绒毛膜性判定是双胎妊娠管理的首要环节，直接影响后续监护策略与预后评估。超声检查时机与内容：建议在孕早期（理想时间为孕10-14周）进行超声检查，明确妊娠囊数量、胎芽数量及胎心搏动情况。此时期超声可通过观察胎膜与胎盘插入点的形态（“T”征或“λ”征）准确判断绒毛膜性。对于单绒毛膜双胎，需进一步评估是否存在双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（sIUGR）等并发症的早期征象。绒毛膜性判定的重要性：单绒毛膜双胎由于共享胎盘循环，其并发症发生率显著高于双绒毛膜双胎，需加强孕期监护频率与强度。若早期未明确绒毛膜性，可能导致严重并发症漏诊或过度干预。三、孕期监护与管理（一）产前检查频率与内容双胎妊娠孕妇应增加产前检查次数，制定个体化监护方案：孕早期：确诊后每2-4周一次，重点监测绒毛膜性、胚胎发育情况及颈项透明层厚度（NT）。孕中晚期：双绒毛膜双胎建议每2-3周一次，单绒毛膜双胎每1-2周一次。检查内容包括孕妇血压、体重、宫高、腹围监测，以及定期超声评估胎儿生长发育、羊水量、胎位及胎盘功能。（二）营养与体重管理双胎妊娠孕妇需保证充足营养摄入，同时避免过度增重。推荐每日额外增加适量蛋白质、铁、钙及叶酸等营养素。孕期总增重目标应根据孕前体重指数（BMI）调整，一般建议较单胎妊娠增加约3-5kg，但需个体化控制，避免体重增长过快增加妊娠期糖尿病、高血压疾病风险。（三）胎儿生长发育监测超声是评估胎儿生长的主要手段。对于双绒毛膜双胎，建议自孕中期开始每4-6周进行一次胎儿生长超声检查；单绒毛膜双胎则需每2-3周一次。检查时需分别测量两个胎儿的双顶径、头围、腹围及股骨长，计算估计胎儿体重（EFW），并与相应孕周的生长曲线对比，及时发现胎儿生长不一致或生长受限。（四）妊娠期并发症的预防与处理1.妊娠期高血压疾病：双胎妊娠是妊娠期高血压疾病的高危因素，建议从孕中期开始定期监测血压，注意尿蛋白变化。对于有高危因素者，可在医生指导下考虑低剂量阿司匹林预防性应用。一旦确诊，应根据病情严重程度决定门诊或住院治疗，适时终止妊娠。2.妊娠期糖尿病（GDM）：双胎妊娠孕妇GDM筛查与诊断标准同单胎妊娠，但需更早进行（建议孕24-28周）。确诊后首选饮食与运动管理，必要时使用胰岛素控制血糖，目标血糖值应略低于单胎GDM患者，以减少巨大儿、羊水过多及新生儿低血糖风险。3.早产的预测与预防：早产是双胎妊娠最常见的并发症。对于有早产高危因素（如宫颈缩短、既往早产史）的孕妇，应加强宫颈长度监测（经阴道超声）。对于单绒毛膜双胎及双绒毛膜双胎出现无症状性宫颈缩短者，可在医生评估后考虑使用孕激素制剂或宫颈环扎术，但需严格掌握适应证。四、特殊类型双胎妊娠的管理（一）单绒毛膜双胎并发症1.双胎输血综合征（TTTS）：诊断主要依据超声表现，即受血儿羊水过多（最大羊水深度≥8cm）与供血儿羊水过少（最大羊水深度≤2cm）。一旦确诊，应尽早转诊至有胎儿医学中心，根据Quintero分期选择胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术或羊水减量术。2.选择性胎儿生长受限（sIUGR）：指双胎中一个胎儿EFW低于相应孕周第10百分位数，且两胎儿体重差异≥25%。管理需结合脐动脉血流、胎儿大脑中动脉血流及羊水量综合评估，制定个体化监测与分娩时机方案，必要时提前终止妊娠。（二）双胎之一胎死宫内双胎之一胎死宫内后，存活胎儿面临早产、脑损伤及凝血功能异常风险。需立即评估存活胎儿状况，监测孕妇凝血功能。对于单绒毛膜双胎，需警惕存活胎儿因血流动力学改变导致的急性损伤；对于双绒毛膜双胎，若孕周较小，可在严密监护下延长孕周，但若出现存活胎儿窘迫或孕妇并发症，应及时终止妊娠。五、分娩时机与方式选择（一）分娩时机双胎妊娠的分娩时机选择需综合考虑绒毛膜性、胎儿生长情况、胎位及母体状况：无并发症的双绒毛膜双胎：推荐在孕37-38周计划分娩，以平衡早产与过期妊娠风险。无并发症的单绒毛膜双羊膜囊双胎：建议在孕36-37周终止妊娠，避免孕晚期突发并发症。合并并发症的双胎：如TTTS、sIUGR等，需根据胎儿状况、孕周及治疗反应决定分娩时机，通常在保障胎儿成熟度的前提下尽早终止妊娠。（二）分娩方式1.阴道试产条件：双胎妊娠并非剖宫产绝对指征。若第一胎儿为头位，且孕妇骨盆条件良好、胎儿大小适中、无其他剖宫产指征，可考虑阴道试产。试产过程中需持续胎心监护，密切观察产程进展，做好紧急剖宫产准备。2.剖宫产指征：包括第一胎儿非头位（如臀位、横位）、单绒毛膜单羊膜囊双胎、严重并发症（如胎盘早剥、胎儿窘迫）、孕妇合并严重内外科疾病等。对于双胎体重差异大或存在胎儿生长受限的情况，需谨慎评估阴道分娩的可行性。六、产后管理双胎妊娠产妇产后出血风险较高，需加强第三产程管理，预防性使用宫缩剂。同时，关注新生儿状况，尤其是早产、低出生体重儿的保暖、呼吸支持及喂养问题。鼓励产妇尽早母乳喂养，必要时提供lactation支持。七、结语与展望双胎妊娠的临床管理需要多学科协作，包括产科医生、超声科医生、新生儿科医生及助产士等，共同制定个体化方案。未来