高危孕产妇专案管理制度

高危孕产妇专案管理制度一、总则高危孕产妇管理是围产期保健工作的核心环节，直接关系到母婴安全与健康。为有效降低高危孕产妇及围产儿的发病率和死亡率，规范高危孕产妇筛查、评估、随访、转诊及救治流程，确保各项干预措施落实到位，特制定本制度。本制度依据国家及地方相关法律法规与妇幼保健工作规范，结合实际工作情况制定。适用于辖区内所有承担孕产妇保健服务的医疗保健机构及相关从业人员。高危孕产妇专案管理遵循“预防为主、早期发现、分级管理、精准干预、安全转诊、及时救治”的原则，旨在为每一位高危孕产妇提供连续、系统、个性化的保健服务。二、组织机构与职责卫生健康行政部门负责本辖区高危孕产妇管理工作的组织领导、政策制定、资源调配及监督考核，建立健全多部门协作机制。妇幼保健机构承担高危孕产妇管理的具体技术指导、业务培训、信息收集分析、质量控制及高危孕产妇的筛查、登记、追访、高危因素动态评估与管理，并协助卫生健康行政部门做好区域内高危孕产妇救治协调工作。各级各类医疗保健机构（包括各级医院、妇幼保健院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）是高危孕产妇筛查、登记、报告、专案管理和转诊的责任主体。应明确专人负责，将高危孕产妇管理纳入日常工作，并与妇幼保健机构建立顺畅的信息沟通渠道。三、高危孕产妇的筛查与评估筛查时间与范围：对所有孕产妇应在早孕建册（卡）时、孕中期、孕晚期各进行一次高危因素筛查，有条件的机构可在每次产前检查时进行动态筛查。对存在高危因素的孕产妇，应及时纳入专案管理。高危因素分类：根据孕产妇的妊娠风险，将高危因素分为固定因素与动态因素。固定因素包括年龄、身高、既往孕产史（如剖宫产史、难产史、产后出血史、新生儿死亡史等）、基础疾病史（如心脏病、高血压、糖尿病、肝肾疾病、自身免疫性疾病等）。动态因素包括本次妊娠并发症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水异常、胎儿宫内生长受限等）、妊娠期合并症、感染性疾病、不良孕产史相关的当前风险等。具体高危因素参照国家及地方最新的高危孕产妇管理指南执行。风险评估：对筛查出的高危孕产妇，应由主治医师及以上职称人员或专职保健医师进行综合风险评估，根据风险程度进行分级（如一般高危、严重高危），并制定个体化的保健方案和随访计划。四、高危孕产妇专案管理专案登记与建册：对确诊的高危孕产妇，应立即进行专案登记，详细记录其基本信息、高危因素、历次检查结果、处理措施及转归。建立高危孕产妇管理手册（或电子档案），做到一人一档，随诊记录完整。专案管理与随访：1.分级管理：根据高危因素的严重程度和风险评估结果，实行分级管理。一般高危孕产妇可在基层医疗保健机构进行常规随访和管理，严重高危孕产妇应及时转至上级或有条件的医疗保健机构进行重点监护和管理。2.随访频次与内容：根据高危等级确定随访频次，高危因素越严重，随访间隔时间应越短。随访内容包括询问孕妇主诉、监测生命体征、体重、宫高、腹围、胎心，复查相关实验室检查及辅助检查，评估高危因素变化情况，提供孕期营养、心理、运动等健康指导，督促定期产前检查。3.个体化保健指导：针对不同高危因素，提供相应的保健指导和医学干预。如妊娠期糖尿病孕妇需进行饮食控制、运动指导及血糖监测；妊娠期高血压疾病孕妇需注意休息、监测血压、尿蛋白等。4.转诊管理：对于基层医疗保健机构难以处理或风险评估为严重高危的孕产妇，应及时启动转诊程序，将其转往上级定点救治机构。转诊时应携带完整的高危孕产妇管理手册及相关检查资料，并做好转诊记录和交接工作。接收机构应妥善接收，并将处理结果反馈给原转诊机构。分娩期管理：高危孕产妇的分娩时机和分娩方式应根据其具体情况，由多学科团队（包括产科、麻醉科、儿科等）共同评估决定。有条件的机构应设立高危孕产妇产房或重症监护病房，确保分娩过程中的母婴安全。产褥期管理：高危孕产妇产后访视应适当增加频次，重点关注产后恢复情况、高危因素的转归、母乳喂养情况及新生儿健康状况，及时发现并处理产后并发症。五、信息管理各级医疗保健机构应指定专人负责高危孕产妇信息的收集、整理、上报和管理工作。信息应包括高危孕产妇的筛查、登记、随访、转诊、诊疗及结局等内容。严格遵守信息保密制度，确保孕产妇个人信息安全。建立健全高危孕产妇信息管理系统，实现信息共享与动态监测，为决策提供科学依据。定期对高危孕产妇管理相关数据进行统计分析，评估工作效果，发现问题并及时改进。六、质量控制与持续改进建立高危孕产妇管理质量控制体系，定期组织对辖区内高危孕产妇管理工作的督导检查与考核评估。考核内容包括制度落实情况、高危因素筛查率、专案管理率、随访率、转诊及时率、救治成功率及母婴安全指标等。加强对从业人员的专业培训，提升其高危孕产妇筛查、评估、管理及应急处理能力。定期组织高危孕产妇病例讨论和死亡评审，总结经验教训，不断优化管理流程和技术方案，持续改进服务质量。七、保障措施各级卫生健康行政部门应将高危孕产妇管理工作经费纳入财政预算，保障必要的人员、设备和工作条件。建立健全高危孕产妇急救绿色通道，确保严重高危孕产妇得到及时、有效的救治。加强区域医疗中心与基层医疗保健机构的协作