完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南

完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南前言近年来，腹腔镜技术在胃癌外科领域取得了长足进步，已成为治疗早期及部分进展期胃癌的重要手段。完全腹腔镜胃癌手术（即腹腔镜下完成胃的切除及消化道重建，避免或减少了辅助小切口）以其创伤更小、恢复更快等优势，逐渐在临床推广应用。消化道重建作为胃癌手术的关键环节，直接关系到患者的术后生活质量、营养状况及长期预后。然而，由于腹腔镜下操作空间有限、器械角度及缝合技术要求高，完全腹腔镜下消化道重建仍是手术的难点与重点，其安全性、有效性及规范性亟待进一步明确与统一。为此，国内相关领域专家经多次研讨，结合国内外最新研究进展及临床实践经验，制定本共识与指南，旨在为完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的规范化开展提供参考。一、专家共识（一）完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的定义与内涵完全腹腔镜胃癌手术消化道重建特指在腹腔镜下完成胃的游离、切除（包括淋巴结清扫）后，所有消化道吻合操作均在腹腔镜下完成，无需借助辅助切口进行手工吻合或使用吻合器。其核心在于利用腹腔镜器械的优势，通过腔内缝合、吻合技术，恢复消化道的连续性。（二）完全腹腔镜胃癌手术消化道重建的适应症与禁忌症1.适应症：原则上，完全腹腔镜消化道重建适用于符合腹腔镜手术指征的胃癌患者，具体包括：（1）肿瘤分期：主要适用于Tis、T1、T2期及部分T3期胃癌患者，肿瘤未侵犯浆膜或仅侵犯浅肌层，无明显远处转移征象。（2）肿瘤位置与大小：肿瘤大小及位置应允许在腹腔镜下完成足够的胃切除范围，并能安全地进行消化道吻合。对于胃上部癌、胃体癌及胃下部癌，需根据具体情况选择合适的重建方式。（3）患者一般状况：患者全身状况良好，无严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，能够耐受气腹及较长时间手术。2.禁忌症：（1）绝对禁忌症：严重腹腔粘连、无法建立气腹；肿瘤侵犯周围重要血管或器官，腹腔镜下难以根治性切除；严重凝血功能障碍；全身情况差，不能耐受手术。（2）相对禁忌症：肿瘤体积巨大，腹腔镜下操作困难；技术条件受限或手术团队经验不足。（三）手术团队与设备器械要求1.手术团队：完全腹腔镜胃癌手术消化道重建技术要求高，手术团队应具备丰富的腹腔镜手术经验，主刀医生需熟练掌握腹腔镜下各种缝合、打结及吻合技术。建议在开展初期，由高年资、经验丰富的腹腔镜外科医生主导，并逐步培养团队协作能力。2.设备与器械：除常规腹腔镜手术设备外，建议配备高清腹腔镜系统、超声刀、LigaSure等能量平台。消化道重建常用器械包括：直线切割吻合器（不同长度和钉仓高度）、圆形吻合器（可选）、持针器、分离钳、肠钳、吸引器等。根据不同的吻合方式，选择合适的器械至关重要。二、手术操作指南（一）总体原则完全腹腔镜胃癌手术消化道重建应遵循以下原则：1.安全第一：确保吻合口无张力、血运良好，避免吻合口漏、出血等严重并发症。2.功能优先：在保证肿瘤根治性的前提下，尽可能保留正常消化道功能，减少术后并发症（如反流性食管炎、倾倒综合征等），改善患者生活质量。3.个体化选择：根据患者的肿瘤部位、大小、分期、身体状况及术者经验，选择最适宜的消化道重建方式。4.技术娴熟：术者必须熟练掌握腹腔镜下各种吻合技术，包括手工缝合和器械吻合。（二）腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建方式主要包括BillrothI式吻合、BillrothII式吻合及Roux-en-Y吻合。1.BillrothI式吻合（腹腔镜下胃十二指肠吻合）：适用于肿瘤位于胃窦部或胃体下部，切除后十二指肠残端长度足够、血运良好、无明显张力者。（1）胃残端与十二指肠残端的准备：确定胃切除线，使用直线切割吻合器离断胃体。检查十二指肠残端，确保其血运及长度。（2）吻合方式：*三角吻合（Delta-shapedanastomosis）：于胃残端前壁和十二指肠残端上缘分别做一小切口，置入直线切割吻合器完成侧侧吻合，然后用直线切割吻合器或手工缝合关闭共同开口。此方法操作相对简便，吻合口张力小。*圆形吻合器吻合：于胃残端前壁戳孔，置入圆形吻合器钉砧，经十二指肠残端或经口置入吻合器主体，完成端侧吻合。此方法对术者操作技巧要求较高。*手工吻合：腹腔镜下采用间断或连续缝合完成胃十二指肠端侧或侧侧吻合，技术要求高，耗时较长，目前临床应用较少。2.BillrothII式吻合（腹腔镜下胃空肠吻合）：适用于十二指肠残端条件不佳（如张力大、血运差、肿瘤侵犯等），无法行BillrothI式吻合者。（1）空肠的选择与游离：距Treitz韧带下方适当距离提起空肠，通常选择近端空肠与胃残端进行吻合。可游离一小段空肠系膜以减少吻合张力。（2）胃空肠吻合：多采用结肠前胃空肠侧侧吻合。胃残端可直接闭合或与空肠吻合。使用直线切割吻合器完成胃后壁与空肠侧壁的吻合，关闭共同开口。3.Roux-en-Y胃空肠吻合：主要用于预防或治疗BillrothII式吻合后可能出现的胆汁反流性胃炎、倾倒综合征等。（1）空肠离断与Roux襻构建：距Treitz韧带下方约15-20cm处用直线切割吻合器离断空肠，远侧空肠断端与胃残端吻合（胃空肠吻合），近侧空肠断端与远侧空肠襻（距胃空肠吻合口下方约40-60cm）行端侧或侧侧吻合（空肠空肠吻合）。（2）吻合方式：胃空肠吻合及空肠空肠吻合均可在腹腔镜下使用直线切割吻合器完成。（三）腹腔镜近端胃癌根治术后消化道重建腹腔镜近端胃癌根治术后消化道重建方式多样，旨在解决食管胃吻合口漏、反流性食管炎及术后营养等问题，主要包括食管胃吻合、间置空肠代胃、双通道吻合等。1.腹腔镜下食管胃吻合：操作相对简便，但术后反流性食管炎发生率较高，适用于高龄、全身状况较差或对生活质量要求不高的患者。（1）食管游离与离断：充分游离食管下段，使用直线切割吻合器或荷包钳配合圆形吻合器离断食管。（2）胃残端处理：保留胃大弯侧，塑形为管状胃或保留适当大小的胃囊。（3）吻合方式：*圆形吻合器吻合：将圆形吻合器钉砧置入食管近端，经胃残端开口或经口置入吻合器主体，与钉砧对接完成食管胃端侧吻合。*直线切割吻合器侧侧吻合：于食管断端前壁和胃残端（管状胃）顶端分别开口，置入直线切割吻合器完成侧侧吻合，关闭共同开口。2.腹腔镜下间置空肠代胃术：通过间置一段空肠于食管与残胃之间，可有效减少反流，改善营养吸收，但手术操作较复杂。（1）空肠段截取：游离一段带血管蒂的空肠（通常长约15-20cm），保留其系膜血供。（2）消化道重建顺序：通常先完成食管-间置空肠吻合，再完成间置空肠-残胃吻合，最后完成近远端空肠的侧侧吻合（恢复空肠连续性）。各吻合口均可在腹腔镜下使用直线切割吻合器或圆形吻合器完成。3.腹腔镜下双通道吻合（Doubletractreconstruction）：在食管残胃吻合基础上，将空肠输入端与输出端吻合，形成食物可同时进入残胃和空肠的双通道，有助于改善营养和减少反流。操作较间置空肠简单，效果有待进一步验证。（四）腹腔镜全胃切除术后消化道重建腹腔镜全胃切除术后消化道重建的核心是食管空肠吻合，常用方式包括Roux-en-Y食管空肠吻合、Orr式吻合等，其中以Roux-en-Y食管空肠吻合最为常用。1.腹腔镜Roux-en-Y食管空肠吻合：（1）空肠离断与Roux襻准备：距Treitz韧带下方约15-20cm处离断空肠，远侧空肠断端用于与食管吻合（食管空肠吻合），近侧空肠断端与远侧空肠襻（距食管空肠吻合口下方约40-60cm）行空肠空肠吻合。（2）食管空肠吻合：*圆形吻合器吻合：这是目前应用最广泛的方法。于食管断端置入圆形吻合器钉砧（通常需行荷包缝合固定），经腹将远侧空肠断端上提至食管下方，通过空肠壁戳孔置入吻合器主体，与钉砧对接完成端侧吻合。*直线切割吻合器侧侧吻合（Overlap法）：充分游离食管下段及空肠。将空肠襻上提，使空肠后壁与食管前壁贴近。于食管前壁和空肠对应部位分别切开一小口，置入直线切割吻合器，完成食管空肠侧侧吻合，然后关闭共同开口。此方法无需荷包缝合，对食管游离长度要求相对较低。*功能性端侧吻合（FEEA）：类似Overlap法，通过特定的操作技巧完成食管空肠的功能性端侧吻合。（3）空肠空肠吻合：腹腔镜下使用直线切割吻合器完成Roux襻与输入襻空肠的侧侧吻合。三、手术操作要点与注意事项（一）消化道重建的基本原则1.保证吻合口血运：游离组织时注意保护血管，避免过度牵拉导致组织缺血。吻合前仔细检查拟吻合肠管或胃壁的血运情况。2.避免吻合口张力：充分游离相关脏器及系膜，确保吻合口无张力。3.确保吻合口通畅与密闭：吻合完成后应检查吻合口是否通畅，有无出血、渗漏。可通过充气试验或亚甲蓝试验进行检测。4.无菌与无瘤技术：在消化道重建过程中，应注意无菌操作，避免腹腔污染。对于进展期胃癌，应遵循无瘤原则，防止肿瘤细胞播散。（二）腹腔镜下吻合技术要点1.直线切割吻合器的应用：根据组织厚度选择合适钉仓（蓝色、白色或绿色），确保吻合器击发前组织无扭转、无张力，击发时保持稳定。吻合完成后检查切割钉仓是否完整。2.圆形吻合器的应用：准确置入钉砧并妥善固定（如荷包缝合），确保吻合器中心杆与钉砧对接准确、紧密，避免“接吻”现象。3.腹腔镜下缝合技术：熟练掌握腹腔镜下持针、进针、出针、打结技巧。对于手工吻合或吻合口加固，应保证缝合质量，针距、边距均匀，避免过疏或过密。4.手术视野暴露：良好的手术视野是保证吻合质量的前提。通过合理调整患者体位、腹腔镜镜头位置及使用辅助器械牵拉，充分暴露吻合区域。（三）常见问题与处理1.吻合口出血：术中发现吻合口出血，可先尝试腹腔镜下电凝、钳夹止血，必要时需拆开部分吻合口进行缝合止血。2.吻合口漏：重在预防。一旦发生，应根据漏的大小、患者全身状况选择保守治疗（禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持）或手术治疗（引流、修补或重新吻合）。3.吻合口狭窄：多与吻合技术不当（如吻合口过小、组织内翻过多）或术后瘢痕挛缩有关。轻度狭窄可通过内镜扩张治疗，严重者需手术干预。四、术后管理与并发症防治（一）术后常规管理1.胃肠减压：根据吻合方式及患者恢复情况决定胃肠减压管拔除时机，一般术后1-3天，胃肠功能恢复后可拔除。2.饮食管理：遵循循序渐进原则，从流质、半流质逐步过渡到软食、普食。3.营养支持：对于术后进食不足或营养不良风险较高的患者，应及时给予肠内或肠外营养支持。4.早期活动：鼓励患者术后早期下床活动，促进胃肠功能恢复，预防深静脉血栓形成。（二）并发症防治除上述提及的吻合口相关并发症外，还应注意防治术后腹腔出血、感染、肠粘连、肠梗阻等并发症。一旦发生并发症，应早期诊断，及时处理。五、展望完全腹腔镜胃癌手术消化道重建技术仍在不断发展与创新。随着腹腔镜器械的改进、手术技巧的成熟及循证医学证据的积累，其安全性和有