医院感染控制管理规程文本

医院感染控制管理规程文本前言医院感染（以下简称“院感”）是医疗服务过程中面临的重要挑战之一，直接关系到患者的医疗安全、治疗效果及身心健康，也影响着医疗质量与医院声誉。为有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本规程。本规程依据国家相关法律法规、标准及行业规范，结合本院实际情况编制，旨在为全院各科室及全体工作人员提供一套系统、科学、实用的感染控制行为准则和操作指引。全体人员必须高度重视，严格遵守，确保各项防控措施落到实处。一、组织管理与职责1.1组织架构医院成立感染控制管理委员会（以下简称“感控委”），由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床及医技科室负责人等。感控委下设感染管理科（或专职感控人员），作为日常办事机构，负责全院感染控制工作的组织、协调、监督、指导与培训。各科室成立感控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医护人员，负责本科室感控工作的具体实施与自查。1.2职责分工*感控委职责：审定医院感染控制规划、制度及年度工作计划；审议重大院感事件的处理方案；组织开展全院性的感控知识培训与宣传教育；定期召开会议，研究解决感控工作中存在的问题。*感染管理科（专职感控人员）职责：具体组织实施感控委的各项决议；制定和完善感控制度与操作流程；开展全院院感监测，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等；对医院感染暴发事件进行调查、分析、报告与控制；提供感控技术咨询与指导；组织全院感控培训与考核。*科室感控小组职责：执行医院感控制度与流程；组织本科室人员学习感控知识；开展本科室院感监测与登记；监督本科室人员手卫生、无菌操作、消毒隔离等措施的落实情况；及时上报本科室院感病例及暴发事件；参与本科室感控问题的分析与改进。*全院工作人员职责：严格遵守医院感控制度和操作规程；积极参与感控知识培训和学习；增强自我防护意识，正确使用防护用品；发现院感隐患或疑似病例及时报告。二、基本预防与控制措施2.1手卫生手卫生是阻断病原体传播、预防医院感染最基础、最重要且最经济有效的措施，全体医护人员及其他相关人员必须将其作为日常工作的首要习惯严格遵守。*洗手指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液、体液、分泌物后、接触患者周围环境后，均需按照“七步洗手法”认真清洗双手。*手消毒：当手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行手消毒；在进行侵入性操作、接触免疫力低下患者等情况前，必须进行手消毒。*设施保障：各诊疗区域应配备充足、便捷的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品（一次性纸巾或烘手机）及手消毒剂，并确保其性能符合要求。2.2清洁、消毒与灭菌*清洁：指去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。应根据物品性质和污染程度选择适宜的清洁方法和清洁剂。*消毒：指清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。分为高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。应根据消毒对象、微生物种类及预防目标选择合适的消毒剂和消毒方法。*灭菌：指杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理，并达到灭菌保证水平。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。*原则与要求：严格执行“清洁-消毒-灭菌”的流程；根据物品的风险等级和使用目的选择相应的处理水平；正确掌握消毒剂的使用浓度、作用时间及使用方法；定期对消毒灭菌效果进行监测与验证。2.3医疗废物管理医疗废物的规范管理是防止环境污染、避免疾病传播的重要环节。*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物，并使用专用包装袋或容器分类收集，标识清晰。*转运与暂存：医疗废物应在产生地点进行初步包装，由专人使用防渗漏、防遗撒的专用工具按照规定路线和时间转运至医院指定的暂存处。暂存处应具备防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防盗等设施，并符合相关卫生要求。*处置要求：医疗废物必须交由有资质的医疗废物集中处置单位进行无害化处理，严禁自行处置或混入生活垃圾。2.4重点部门与高风险操作的感染控制手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等重点部门，以及手术、介入治疗、中心静脉置管、呼吸机辅助通气、导尿等高危操作，应制定更为严格和细化的感染控制措施，并加强监督与监测。三、监测与监督3.1医院感染监测感染管理科负责组织开展全院性的医院感染监测工作，包括医院感染发病率监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等）、多重耐药菌监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。各科室应积极配合，并按要求及时上报相关数据和信息。3.2监督检查感控委及感染管理科应定期或不定期对各科室感染控制制度的落实情况、各项操作规范的执行情况、环境卫生状况、医疗废物管理等进行监督检查。对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促其限期整改。各科室感控小组应加强本科室内部的日常监督与自查。3.3报告与反馈建立健全医院感染病例报告制度，医护人员发现医院感染病例或疑似病例时，应按照规定时限和程序及时上报至感染管理科。感染管理科对监测数据和报告信息进行汇总、分析、评估，并将结果定期向感控委汇报，同时向各科室反馈，为持续改进提供依据。四、培训与教育4.1培训对象与内容对全院各级各类人员进行分层、分类的医院感染控制知识与技能培训。培训内容包括感控法律法规、基本知识、操作技能、职业暴露预防与处理、手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等。新上岗人员必须接受岗前感控培训，考核合格后方可上岗。4.2培训方式与要求采用多种形式开展培训，如专题讲座、操作演示、案例分析、在线学习等。定期组织考核，确保培训效果。将感控知识与技能纳入医务人员的继续教育和岗位考核内容。五、职业暴露的预防与处理5.1预防措施加强职业暴露防护知识的培训，提高医务人员的自我防护意识。在进行可能接触患者血液、体液、分泌物等操作时，必须根据暴露风险程度采取相应的防护措施，如佩戴口罩、帽子、护目镜或防护面罩、手套，穿隔离衣或防护服等。5.2应急处理发生职业暴露后，当事人应立即进行局部紧急处理（如刺伤后立即从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗，然后用消毒液消毒），并立即向科室负责人和感染管理科报告，按照规定流程进行登记、评估、咨询与随访。六、持续改进医院感染控制工作是一项长期而艰巨的任务，需要全院上下共同参与，常抓不懈。感控委及感染管理科应定期