门诊急诊科消毒隔离制度

门诊急诊科消毒隔离制度第一章制度总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T3672023）、《医院感染管理办法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构门急诊医院感染管理规范》（WS/T5912018）、《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》及本院《医院感染管理章程》。1.2适用范围本制度适用于××市××医院门诊急诊科所有区域，包括预检分诊区、候诊区、诊室、抢救室、留观室、输液区、清创缝合室、治疗室、医护办公区、污物暂存间、患者卫生间、医护卫生间、电梯厅、走廊、救护车接驳平台。1.3管理目标（1）全年空气、物表、手卫生采样合格率≥98%；（2）多重耐药菌（MDRO）院内交叉感染例数为零；（3）因消毒隔离不到位导致的医院感染暴发事件为零；（4）职业暴露后感染率为零；（5）消毒隔离措施执行率≥99%，可追溯记录完整率100%。第二章组织与职责2.1三级责任网格（1）医院感染管理委员会：院长任主任委员，每月听取急诊科消毒隔离工作汇报，对重大隐患行使“一票否决”权。（2）医院感染管理科（院感科）：设专职人员2名，每周两次到急诊科现场督导，对不合格项开具《整改通知单》，限期24小时整改并复核。（3）急诊科感染管理小组：组长：科主任（主任医师）副组长：护士长（副主任护师）成员：质控医师1名、院感联络护士4名、清洁班长1名、保洁公司驻场经理1名、救护车队长1名。职责：每日07:30召开“晨间感控交班会”，用5分钟回顾前24小时消毒隔离数据；每月最后一个工作日组织一次夜间突击演练，演练脚本由院感科统一更新。2.2岗位清单|岗位|消毒隔离职责|考核指标|未达标处罚||预检分诊护士|测体温、手消、口罩佩戴检查、分诊台物表每2小时消毒1次|手消依从率≥95%|扣绩效200元/次||诊室医师|接诊前后手卫生、接诊中更换手套、使用一次性防渗透垫巾|手卫生正确率100%|扣绩效500元/次||抢救室护士|每接一例患者即对监护仪、呼吸机面板75%乙醇擦拭|物表消毒及时率100%|扣绩效300元/次||保洁员|地面湿式清扫+500mg/L含氯消毒液拖擦，每日3次|消毒液浓度合格率100%|立即更换人员||救护车司机|每次转运后使用1000mg/L含氯消毒液对车厢喷雾+擦拭|消毒记录单签字完整|停运学习1天|第三章区域划分与流程动线3.1三区两通道（1）清洁区：医护值班室、更衣室、配药室、无菌物品库。（2）潜在污染区：医护办公室、治疗室、走廊。（3）污染区：诊室、抢救室、留观室、输液椅区、清创室、患者卫生间。（4）患者通道：从预检分诊→候诊→诊室→抢救/留观→专用电梯或救护车平台，全程单向。（5）医护通道：与患者通道物理隔断，设门禁，刷卡进出。3.2气流方向抢救室、留观室采用负压系统，换气次数≥12次/h，压差5Pa；清洁区正压+5Pa。每周一08:00由后勤机房值班员记录压差，发现异常30分钟内修复。3.3颜色标识清洁工具（抹布、地巾）按“红污染、黄潜在污染、蓝清洁”三色管理，使用缝线色标+扎带双重标识，严禁混用。违规一次扣保洁班长当月绩效50%。第四章消毒技术规范4.1手卫生（1）设施：每5张输液椅设1个非手触式水龙头，出水量≥2.5L/min，水温37±2℃。（2）耗材：3M9252N免洗手消液（含乙醇70%±5%），每500ml可按压400次；利普安芦荟护肤洗手液。（3）五步时刻：开诊前、接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触环境后。（4）考核：科主任每月随机跟随10名医护人员，采用WHO“secretshopper”法，现场录屏，正确率<90%者当晚补训2小时。4.2空气消毒（1）有人环境：使用循环风紫外线空气消毒机（远大KJ1200），每日08:0018:00连续运行，风速设定中档，紫外线灯管累计使用时间>5000h立即更换。（2）无人环境：每日00:0002:00采用3%过氧化氢喷雾机器人（赛多利斯MobSprayⅡ），喷雾量8ml/m³，密闭120分钟后负压排风30分钟。（3）监测：每月15日由CDC合作实验室采用沉降法培养，Ⅲ类区域细菌菌落总数≤4CFU/（皿·15min）。4.3物表消毒（1）常规：500mg/L含氯消毒液（5%84原液按1:99稀释），一用一换，有效期4小时。（2）MDRO污染：升至2000mg/L，作用30分钟后清水擦拭。（3）精密仪器：75%乙醇+无菌棉签，避免液体渗入接口。（4）电脑键盘：使用一次性键盘膜，每日更换；膜表面同物表消毒。4.4地面消毒（1）污染区：500mg/L含氯湿拖，每日07:30、13:30、20:30三次；遇血液体液喷溅立即覆盖1000mg/L含氯消毒吸附巾30分钟，再清洁。（2）潜在污染区：每日两次。（3）清洁区：每日一次清水+清洁剂，无需含氯。4.5医疗用品（1）体温计：电子体温计使用一次性探头套，一人一换；水银体温计浸泡500mg/L含氯30分钟后清水冲净，再进入供应室高压灭菌。（2）血压计袖带：布套每日集中送洗，60℃30分钟+含氯250mg/L浸泡10分钟，烘干后发放。（3）听诊器：75%乙醇擦拭，每患者1次。（4）氧气湿化瓶：一次性使用，每24小时更换，湿化液为无菌水，瓶体黄色医疗废物袋封装焚烧。第五章隔离措施5.1标准预防所有患者均视为潜在感染性，必须执行手卫生、手套、外科口罩、护目镜或面屏、隔离衣“五件套”。5.2接触隔离（1）指征：MRSA、VRE、CRE、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等MDRO定植或感染。（2）标识：病房门口蓝色“接触隔离”牌，病床尾挂蓝色卡片，电子病历弹窗提示。（3）专用物品：血压计、听诊器、体温计、快速手消器，严禁带出。（4）访客管理：每床限1人，进入前穿隔离衣、手消，探视时间≤30分钟。5.3飞沫隔离（1）指征：百日咳、流感、流行性腮腺炎、脑膜炎奈瑟菌感染。（2）距离：患者间≥1米，必要时拉帘隔断。（3）口罩：患者佩戴外科口罩，陪同人员同样佩戴。5.4空气隔离（1）指征：开放性肺结核、麻疹、水痘、SARSCoV2疑似或确诊。（2）病房：负压抢救室3，压差7Pa，门保持关闭。（3）转运：使用负压救护车，医护人员佩戴N95+防护面屏+防水隔离衣+双层手套。5.5急诊手术隔离（1）接到通知后10分钟内腾空负压手术间，门口设缓冲区。（2）器械双层封闭，术后立即使用1000mg/L含氯消毒吸附巾覆盖30分钟，再常规清洗。（3）医疗废物：感染性废物双层黄色袋鹅颈结封口，外贴“感染性—隔离”标签，称重记录。第六章职业暴露与应急预案6.1暴露分级（1）一级：皮肤完整短接触，清水冲洗+75%乙醇消毒。（2）二级：皮肤破损或黏膜接触，流动水冲洗15分钟，到院感科填写《职业暴露登记表》，抽血基线。（3）三级：HIV、HBV、HCV高浓度血液针刺，立即启动PEP（暴露后预防），2小时内口服替诺福韦+恩曲他滨，连续28天。6.2报告时限30分钟内向护士长报告，1小时内院感科现场确认，24小时内院长办公会通报。6.3应急物资抢救室北侧壁柜设“职业暴露急救箱”，内置：0.5%碘伏50ml×2、75%乙醇100ml×2、生理盐水500ml×2、HIVPEP用药一套、注射器、创可贴、登记本。每季度最后一周检查有效期，过期更换。6.4演练每季度第二个月周三下午15:00开展“血液喷溅+针刺伤”双场景演练，使用模拟血（红色染料+甘油），考核指标：暴露到冲洗完成≤5分钟、PEP用药≤2小时、文书完成≤24小时。第七章医疗废物与织物管理7.1分类（1）感染性：黄色袋，标识“IN”，含口罩、手套、纱布。（2）损伤性：锐器盒，PVC材质，防刺穿，3/4满封口。（3）病理性：胎盘、截肢组织，专用4℃冰箱暂存，24小时内移交殡仪馆。（4）化学性：含汞体温计破损，用硫磺粉覆盖收集，交危废公司。7.2暂存污物间≤20m²，地面坡度≥5‰，设排水沟+1000mg/L含氯消毒水封，温度<20℃，每日两次紫外线照射30分钟。7.3称重记录使用“医疗废物电子秤+二维码”系统，每袋生成唯一码，上传省固废平台，数据保存≥3年。7.4织物（1）感染性织物：橘红色袋，水溶性袋双层，封口后外贴“Biohazard”。（2）清洁织物：白袋，专梯运输，不与污染路线交叉。（3）交接：洗衣房人员与保洁班长当面点数，差异≤1%，否则立即复盘。第八章培训与考核8.1入职培训新员工（含规培生、进修生、保洁、保安）必须完成8学时线上+4学时线下，线下采用“情景模拟+OSCE”考站，80分合格，不合格补考一次，仍不合格调离岗位。8.2在职教育（1）每月最后一个周五16:00“云课堂”直播，30分钟，内容依据上月缺陷TOP3。（2）每半年举办一次“消毒隔离知识擂台赛”，科室派出5人，冠军奖励1000元，最后一名科室在周会上做“检讨发言”。8.3考核指标（1）理论：≥90分；（2）操作：≥95分；（3）现场：院感科抽查，缺陷≤2项；（4）与绩效挂钩：个人成绩<80分，当月绩效系数下降0.2。第九章监测、评价与持续改进9.1监测项目|项目|频次|标准|责任部门||手卫生依从性|周|≥95%|院感科||空气菌落|月|≤4CFU/皿|CDC实验室||物表ATP|日随机|≤100RLU|科室质控||消毒液浓度|日|有效浓度±10%|保洁班长||紫外线强度|季度|≥70μW/cm²|后勤|9.2数据平台使用“感控助手”App，扫码录入，后台自动生成折线图，红色预警线为标准值90%，一旦跌破，系统推送科主任、院感科、分管院长。9.3PDCA案例（2023年Q2）问题：输液椅手消依从率87%。原因：椅背无固定手消架，患者随手放置导致丢失。对策：定制亚克力架+3M胶固定，每椅1架，编号管理。效果：两周后复查依从率升至98%，并保持至今。第十章特殊情境操作指南（面向初学者）10.1目的让零经验护士30分钟内独立完成“疑似肺结核患者空气隔离接诊”。10.2前置条件（1）N95口罩已通过密合测试；（2）负压抢救室3处于备用状态，压差7Pa；（3）手边有：隔离衣2件、护目镜1副、双层手套4只、快速手消液、75%乙醇、含氯消毒片、黄色医疗废物袋、转运单。10.3详细步骤步骤1：预检分诊①患者咳嗽≥2周，体温37.8℃，胸片示上肺空洞；②分诊护士立即发放外科口罩，引导走“发热患者专线”，避免经过输液区；③用对讲机呼叫抢救室：“疑似结核，启动空气隔离”。步骤2：个人防护①在缓冲区穿隔离衣→N95→护目镜→内层手套→隔离衣拉链粘好→外层手套；②检查：双手上举、弯腰、说话，确认N95不漏气。步骤3：接诊①将患者带入负压抢救室3，关门；②医护站位：上风口，距离≥1米；③采样：使用密闭式吸痰管，避免开放吸痰；④检查结束，口头医嘱“利福平+异烟肼”立即口服。步骤4：脱卸①在病房内脱外层手套→手消→进入缓冲区→护目镜→隔离衣→N95→内层手套；②每步均需手消，使用“七步洗手法”30秒；③所有物品放入黄色医疗废物袋，鹅颈结封口。步骤5：环境消毒①关闭空调，使用3%过氧化氢机器人喷雾，8ml/m³；②120分钟后开启负压排风30分钟；③物表1000mg/L含氯擦拭，作用30分钟。步骤6：文书①在电子病历“隔离”栏勾选“空气隔离”；②填写《肺结核报告卡》，2小时内直报CDC；③打印两份，一份交院感科，一份放病历。10.4常见问题与排错Q1：N95戴好后闻到异味？A：可能是口罩边缘泄漏，重新调整鼻夹，必要时更换型号。Q2：负压显示3Pa？A：立即电话后勤，检查风机，患者暂不转运，医护加穿动力送风头盔。Q3：过氧化氢机器人报警“喷嘴堵塞”？A：暂停运行，手动更换备用喷嘴，故障喷嘴浸泡温水10分钟，用细针通孔。第十一章记录与档案11.1消毒记录含氯消毒液配制记录、紫外线灯使用累计时间、空气培养报告、ATP检测单，保存3年。11.2培训档案课件、签到、试卷、操作视频，刻录光盘，编号存档，保存5年。11.3电子备份使用阿里云OSS加密存储，权限分级：科主任一级、院感科二级、信息科三级，防止篡改。第十二章奖惩与问责12.1奖励（1）全年无院感暴发、无