手术患者交接流程

手术患者交接流程第一章总则与法律依据1.1制定目的为降低手术患者在转运与交接环节中的医疗差错率、感染率及坠床/脱管等安全事件发生率，依据《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2016〕46号）、《手术安全核查制度》（国卫办医函〔2020〕65号）、《患者安全目标管理规范（2021版）》以及《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等上位文件，特制定本流程。1.2适用范围适用于本院所有住院手术患者（含日间手术）从病房→手术室→麻醉恢复室（PACU）/ICU→返回病房的全过程交接；急诊、介入、内镜中心参照执行。1.3权责划分医务部：流程发布、修订、培训与考核；护理部：交接模板制定、质量抽查、持续改进；麻醉科：主导“麻醉交接”环节；手术科室：主导“手术交接”环节；转运中心：负责物理转运及转运工具维护；信息中心：负责电子交接系统权限、接口、数据备份；患者及家属：享有知情同意与监督权，同时须遵守院区秩序。第二章交接前准备2.1人员资质交接双方须为已注册且在本院授权的手术医师、麻醉医师、手术室护士、病房护士、PACU护士；实习人员可在带教老师签名下方双签名，但不作为第一责任人。2.2系统账号所有交接须在“手术患者安全交接系统（SHISv3.2）”完成，账号实行指纹+动态口令双因子登录；无系统权限人员不得纸质代签。2.3交接包配置统一使用一次性“手术患者交接包”，内含：①交接单3联（复写无碳纸，白/红/黄）；②腕带扫码贴2份；③血制品、病理、药物专用密封袋各1；④防逆流输液接头1套；⑤一次性转运中单1条（≥120×200cm，防渗）；⑥30cm×40cm吸水垫2片；⑦黄色医疗垃圾袋1只。2.4患者准备病房护士在术前日22:00前完成“术前准备核查表”，重点确认：a.禁食≥6h、禁饮≥2h（清饮料）；b.皮肤完整性评分（BradenQ≥18分方可转运）；c.植入物/义齿/首饰已摘除并双人清点；d.术前抗菌药物（头孢唑啉1～2g或万古霉素1g）已输注完毕；e.静脉通道≥20G，留置≥2h，无渗出。2.5转运工具统一使用“三级减震监护平车”，配置：①可透视碳素板床面；②五点式安全带；③蓄电池监护仪（迈瑞iPM9800）；④中心供氧接口+2L备用氧气瓶；⑤负压吸引器（便携式，0.04MPa）；⑥除颤电极板预接；⑦侧栏一次性防污套。每日07:00由转运中心做功能点检并贴“绿/红”状态签，红签立即送修。第三章病房→手术室交接（T0时段）3.1时间节点病房护士电话通知“手术室接收岗”→收到“可接收”回复后，方可离开病房；全程计时≤10min。3.2交接六步法步骤1身份确认双扫码：患者腕带二维码+手术交接单二维码；若扫码失败>2次，启动人工核对（姓名+住院号+出生日期+手术名称）。步骤2文书核对病房护士手持“手术患者护理评估单”与手术室护士逐项复读：①术前诊断；②拟施手术；③手术部位（体表标识+铅字X光片）；④麻醉方式；⑤过敏史；⑥特殊用药（抗凝、激素、胰岛素）；⑦体内植入物；⑧血型及备血情况；⑨隔离类型（普通/接触/空气/飞沫）。步骤3物品交接按“交接包清单”唱票式清点：a.病历（含影像光盘）→插袋1；b.术中用药（带红色“术中专用”标签）→插袋2；c.血制品交叉单→插袋3；d.病理申请单→插袋4；e.患者眼镜/助听器等贵重物→密封袋→家属签字暂存。步骤4生命体征病房护士最后一次记录HR、BP、SpO₂、血糖（指尖血），手术室护士同步在监护仪上比对，误差>5%须复测。步骤5皮肤管道共同查看压疮风险区、静脉通道、引流管、尿管、胃管，并在“皮肤/管道交接图”上用红/蓝笔圈出；发现渗血>1cm、贴膜卷边>0.5cm立即更换。步骤6签字确认双方护士+患者（清醒）或家属（昏迷）三方签名；若家属不在场，由第二名护士见证并注明“家属未到”。3.3特殊情况处置a.患者突发血压下降>20%：立即启动“病房急救代码”，推迟交接，同时电话麻醉科主任；b.手术部位标识缺失：手术室拒绝接收，病房医师在30min内补标并再次交接；c.备血不足：血库发血<800mL且Hb<80g/L，麻醉科有权拒绝麻醉，直至血库再发血。第四章手术室内部交接（T1时段）4.1巡回→洗手交接切皮前暂停（TimeOut）由手术医师、麻醉医师、巡回护士、洗手护士四人同时执行：①口述患者姓名、住院号、手术名称、部位、侧别；②展示影像资料于观片灯≥10s；③核对植入物型号、有效期；④核对血制品、特殊药品（肝素、鱼精蛋白、肾上腺素）剂量；⑤记录手术起始时间并点击电子系统“确认”按钮。4.2术中追加用药交接巡回护士在“术中用药栏”扫描药品码→输入剂量→麻醉医师二次确认→系统自动记录批号；无码药品使用“红色标签+手工双签名”并拍照上传。4.3标本交接洗手护士立即将标本装入4%中性甲醛固定液（体积≥标本5倍），贴“病理条码+手术名称+患者信息”，放入黄色标本袋→巡回护士扫码→系统生成“病理交接单”→病理科人员于30min内到手术室门口签收；若需快速冰冻，电话通知病理科并注明“冰冻+预计报告时间”。4.4术中输血交接血库发血箱到达手术室门口，巡回护士与麻醉医师共同核对交叉配血单、血袋完整性、血液颜色、有效期，无误后双人签字；输血15min内记录生命体征并观察有无溶血反应。第五章手术室→PACU/ICU交接（T2时段）5.1拔管后评估麻醉医师按“Steward评分≥4分”方可转出；若需带管转运，使用“转运呼吸机（SV300）”并提前10min通知ICU备床。5.2交接五要素P（Patient）：姓名、性别、年龄、住院号、诊断；A（Airway）：气道类型（口咽/鼻咽/气管插管/气管切开）、插管深度、固定方式；B（Breathing）：呼吸模式（自主/辅助/控制）、SpO₂、PaO₂/FiO₂；C（Circulation）：HR、BP、CVP、尿量、引流量、输血/输液量（晶体/胶体/血制品）；D（Drugs）：术中总用药、拮抗药、镇痛泵配方（芬太尼+氟比洛芬+托烷司琼）、抗菌药物；E（Equipment）：监护仪、氧气瓶余压、负压吸引、动脉/静脉通道、引流管数量、止血带时间、压力性损伤评分。5.3交接流程①麻醉医师呼叫PACU→PACU护士在系统点击“准备接收”；②巡回护士与麻醉医师共同将患者搬至PACU床，使用“滑板+轴心翻身法”，严禁拖拽；③麻醉医师口头交接五要素，PACU护士复读确认；④监护仪导联、氧源、负压同时切换，观察≥2min无报警，方可离开；⑤双方护士在电子系统完成“PACU交接单”双签名，时间戳精确到秒；⑥若患者需直接回ICU，则跳过PACU，由麻醉医师与ICU医师电话交接“五要素+凝血功能+血气结果”。第六章PACU→病房交接（T3时段）6.1出室标准采用“Aldrete评分≥9分”且疼痛VAS≤3分、无恶心呕吐、无活动性出血、无低体温（核心温度≥36℃）。6.2交接三步法步骤1文书核对PACU护士打印“麻醉恢复记录单”+“术后交接单”，与病房护士复读：手术名称、麻醉方式、术中出入量、镇痛泵配方、抗菌药物二次剂量时间、特殊注意事项（如喉返神经损伤、晶体渗透压<280mOsm/kg需限制水摄入）。步骤2管道皮肤共同查看：a.静脉通道：有无红肿、外渗；b.引流管：量、色、性状，术后2h引流量>200mL立即通知外科医师；c.尿管：尿色、尿量，尿量<30mL/h报告麻醉科；d.皮肤：重点查看枕部、骶尾、足跟，发现Ⅰ期压疮（红斑未褪色）立即填写“压疮报告卡”并拍照上传护理部。步骤3家属告知PACU护士向家属口头交代“术后6h禁食水、去枕平卧、镇痛泵保持通畅、如有恶心呕吐立即呼叫护士”；家属在“术后健康宣教单”签字，PACU护士扫描回执二维码，完成闭环。第七章急诊/夜间/节假日特殊流程7.1急诊手术启动“绿色通道代码”，由急诊科护士直接扫码进入系统，跳过病房环节；交接单自动标注“急诊”红字，手术室护士优先接收。7.2夜间（22:0006:00）值班麻醉医师与病房护士电话交接后，可先行转运，但须在2h内补录电子交接单；护理部次日08:30前完成抽查。7.3节假日启动“节假日手术交接专班”，由总值班护士长、麻醉二线、外科二线组成，交接异常>2例立即启动“现场质控会”，并于节后第1个工作日向医务部提交RCA（根因分析）报告。第八章质量监控与持续改进8.1指标设定①交接差错率≤0.3%；②交接平均耗时≤10min；③手术部位标识缺失率=0；④术中标本丢失率=0；⑤患者坠床/脱管事件=0。8.2数据采集信息中心每日凌晨02:00自动抓取前日所有交接单，生成“手术交接质量日报”推送至医务部、护理部、麻醉科科主任邮箱。8.3抽查机制护理部设“交接质量飞行小组”，每月随机抽取≥5%交接单现场追踪，重点核对签名时间与系统时间是否一致、输血核对是否双签名、标本照片是否清晰。8.4奖惩措施a.连续3个月交接零差错科室，奖励绩效分0.5分/例；b.出现手术部位标识缺失，扣罚主刀医师当月绩效10%，并取消年度评优；c.标本丢失事件，直接启动“医疗安全事件等级评估”，若为Ⅲ级及以上，当事人暂停手术权限6个月。第九章培训与考核9.1岗前培训新入职医师、护士须完成“手术患者交接elearning”+“模拟演练”双模块，考核≥90分方可授权；演练使用“SimMan3G”模拟人，设置身份错误、输血反应、管道脱落3个脚本。9.2年度复训全员每年6月参加“交接技能大比武”，随机抽签角色（病房/手术室/PACU），现场计时打分；未达标人员补训并扣绩效2分。9.3培训档案人力资源部建立“手术交接培训档案”，记录培训时间、成绩、脚本、考官签名，保存≥5年。第十章应急预案10.1转运心跳骤停立即启动“蓝色代码”，转运人员就地开始CPR，同时按下平车底“一键报警”按钮，最近急救小组2min内到场；抢救记录单由麻醉医师在系统补录，转运交接单注明“抢救中”并附“代码记录单”扫描件。10.2氧气瓶中途耗尽转运人员立即切换备用氧气瓶，同时呼叫电梯管控中心优先放行；若备用瓶亦耗尽，将患者推至最近“壁式氧”接口区，2min内完成氧源切换，事件须在“交接异常事件单”记录并上报设备科。10.3信息系统断网启动“离线交接模式”：①打印纸质交接单；②使用“离线扫码枪”缓存数据；③网络恢复后30min内完成批量上传；④护理部在2h内完成数据比对，发现缺失立即电话补录。第十一章附件与表单11.1手术患者交接单（电子模板编号：SSS003）包含：患者基本信息、手术信息、身份核对、物品清单、生命体征、皮肤管道、特殊事项、签名栏、时间戳、二维码。11.2标本交接单（电子模板编号：SPA004）包含：病理号、标本名称、固定液、体积、标本照片、签收人、签收时间。11.3输血核对单（电子模板编号：SBL005）包含：血袋号、血型、交叉配血结果、血液颜色、双人签名、输血15min记录。11.4交接异常事件单（电子模板编号：SIN006）包含：事件类型、发生时段、根因、整改措施、责任人、跟踪结果。第十二章实施案例（2023年度）12.1背景胃肠外科二病区2023年13月连续发生2例手术部位标识缺失、1例术中用药剂量录入错误，被医务部黄牌警告。12.2改进措施①引入“AI语音复读”模块：手术室智能音箱在TimeOut环节自动复读关键信息，降低口误；②增设“手术部位标识拍照上传”强制节点，无照片无法点