2025AATS专家共识：食管癌及胃食管结合部癌手术管理课件

2025AATS专家共识：食管癌及胃食管结合部癌手术管理微创时代的精准诊疗指南目录第一章第二章第三章第四章共识背景与目标适用人群与癌种范围核心更新要点术前评估标准目录第五章第六章第七章手术技术规范围术期管理特殊问题处理共识背景与目标1.根治性与生活质量平衡针对食管癌手术面临的根治性切除与术后生活质量保护的矛盾，共识强调需根据肿瘤分期、患者基础状况个体化选择手术方案（如保留喉功能的颈段癌术式）。对机器人手术、内镜黏膜下剥离术（ESD）等新兴技术进行循证评价，明确其适应症（如T1a-m3/sm1病变）与手术禁忌证。针对亚洲鳞癌高发与西方腺癌为主的流行病学差异，提出手术入路（经胸vs.经膈肌）和辅助治疗的区域化调整建议。针对老年（>75岁）或心肺功能不全患者，建立风险分层模型指导术式选择（如微创Ivor-Lewis术式或非手术方案）。新技术临床应用评估区域化诊疗差异应对特殊人群管理策略临床需求驱动多学科协作机制明确要求MDT团队必须包含胸外科、肿瘤内科、放疗科、内镜专家及影像/病理医师，确保治疗决策的全面性。核心团队构成制定术前多模态评估规范，整合PET-CT（淋巴结转移）、EUS（T分期）和分子检测（HER2/PD-L1）结果进行分期修正。标准化评估流程针对局部晚期（T3-4/N+）病例，建立新辅助治疗响应评估后的手术时机选择算法（如CROSS方案后4-6周手术）。争议场景决策框架将经胸食管切除术（Ivor-Lewis）列为中下段癌金标准，支持依据来自5项RCT的生存率与并发症数据。强推荐（A级证据）对鳞癌新辅助免疫联合化疗的建议，基于Ⅱ期临床试验的病理完全缓解率（pCR）提升结果。中等推荐（B级证据）老年患者预康复方案（如术前2-4周呼吸训练）虽缺乏RCT支持，但获专家组一致认可。专家共识（C级）机器人手术的推荐限于高容量中心实施，需配套严格的学习曲线评估体系。技术限定条款证据等级划分适用人群与癌种范围2.病理类型覆盖鳞状细胞癌（ESCC）：针对亚洲高发特点制定区域化治疗策略，强调新辅助放化疗后手术的适用性评估，需结合肿瘤位置（颈/胸段）选择喉功能保留术式。腺癌（EAC）：明确Siewert分型（I-III型）对手术入路选择的指导价值，II/III型推荐经腹食管裂孔入路，I型需联合胸腔镜操作。胃食管结合部癌：区分SiewertII型与III型生物学行为差异，II型按食管癌处理原则，III型参照近端胃癌标准行全胃切除+D2淋巴结清扫。严格筛选黏膜内癌（T1a）行内镜切除的适应症，sm1浸润（T1b）需结合淋巴脉管侵犯决定追加手术的必要性。早期癌（cT1a-T1b）将新辅助治疗作为T3-4a/N+患者的强制标准，推荐CROSS方案（卡铂+紫杉醇+41.4Gy放疗）用于腺癌，鳞癌增加免疫治疗探索性方案。局部晚期癌（cT2-T4a）经MDT讨论后，对选择性病例尝试转化治疗，肿瘤退缩至R0切除可能时行限期手术。交界可切除（cT4b）排除单纯手术指征，强调系统治疗为主，局部处理仅用于梗阻/出血的姑息性干预。转移性癌（M1）分期限定标准老年患者（>75岁）采用综合衰弱指数（CFI）评估手术风险，优先考虑微创术式或非手术根治方案（如根治性放化疗）。通过心肺运动试验（CPET）筛选VO2peak>15ml/kg/min的耐受人群，不符合标准者推荐改良手术方案或替代治疗。建立Charlson合并症指数（CCI）分层系统，CCI≥3时需个体化权衡手术获益与围术期死亡率风险。心肺功能受限者合并症复杂患者特殊人群考量核心更新要点3.早期癌内镜治疗适应症对于无淋巴脉管浸润的分化型黏膜内癌（T1a），无论病灶大小均推荐内镜黏膜下剥离术（ESD），其治愈率可达90%以上，显著降低手术创伤。黏膜内癌优先选择黏膜下层浸润≤200μm的食管癌、≤500μm的胃癌可考虑ESD治疗，需结合超声内镜精确评估浸润深度，避免因过度治疗导致器官功能丧失。严格深度限制标准未分化型黏膜内癌仅限病灶≤2cm且无溃疡形成者，因其淋巴结转移风险较高，需通过放大内镜联合靛胭脂染色确认边界清晰度。未分化型癌谨慎适应01经胸食管切除术（Ivor-Lewis）被确立为中下段食管腺癌首选，其经右胸-上腹双切口可完整清扫纵隔及腹腔淋巴结，五年生存率提升15%-20%。中下段癌金标准术式02针对颈段鳞癌推荐改良McKeown术式，保留喉返神经及部分咽部肌肉，术后吞咽功能恢复率提高至75%，需联合术中神经监测技术。颈段癌功能保留术式03胃食管结合部癌（GEJ）SiewertII型明确推荐经腹食管裂孔入路，兼顾下纵隔淋巴结清扫与胃底保留，降低术后反流发生率30%。SiewertII型癌争议解决04机器人辅助手术适用于BMI>30或既往胸腔粘连患者，但需在经验丰富的中心开展，确保淋巴结清扫数目≥15枚的肿瘤学标准。微创手术分层应用手术入路标准化新辅助治疗优化腺癌CROSS方案强化：局部晚期食管腺癌（cT3-4/N+）首选卡铂/紫杉醇联合同步放疗（41.4Gy），病理完全缓解率（pCR）达23%，显著优于单纯手术组。鳞癌免疫治疗突破：PD-L1阳性（CPS≥10）鳞癌新增纳武利尤单抗联合TP方案作为Ⅱ类推荐，新辅助治疗后pCR率提升至35%，但需警惕免疫相关性肺炎风险。放疗靶区精准划定：基于PET-CT代谢体积（MTV）勾画放疗靶区，避免对左心室及肺门结构的过度照射，将放射性肺炎发生率控制在8%以下。术前评估标准4.多模态影像整合：采用胸腹部增强CT评估原发肿瘤范围及邻近器官侵犯情况，结合PET-CT检测全身代谢活性病灶以排除远处转移，EUS精确判断肿瘤浸润深度（T分期）及区域淋巴结转移（N分期），形成立体化分期体系。病理活检规范：通过白光内镜联合染色/放大内镜定位可疑病灶，至少取6-8块活检组织确保取样代表性，对低分化或特殊类型肿瘤需增加活检数量，必要时行EUS-FNA获取淋巴结标本。临床-病理分期校准：建立影像学分期（cTNM）与病理分期（pTNM）的比对机制，对新辅助治疗前后分期差异超过1个T/N分期的病例启动MDT复核，避免分期迁移导致的治疗策略偏差。精准分期评估流程心肺功能联合评估强制进行肺功能检测（FEV1<60%预测值为高危阈值），结合心肺运动试验（CPET）测量VO2峰值（<15ml/kg/min提示高风险），对慢性阻塞性肺疾病患者加做动脉血气分析。合并症量化评分采用修订心脏风险指数（RCRI）评估心脏事件风险，对评分≥3分者需术前冠脉CTA检查；肝硬化患者Child-Pugh分级B/C级视为手术绝对禁忌。营养状态动态监测采用NRS-2002评分系统，对6个月内体重下降>10%或血清白蛋白<30g/L患者实施2周术前营养干预，目标达到每日热量35kcal/kg及蛋白质1.5g/kg。老年综合评估对≥75岁患者实施CGA评估（含日常生活能力、认知功能、衰弱指数），识别隐匿性功能障碍，预测术后谵妄及功能恢复周期。心肺功能风险分层分子标志物检测常规进行HER2免疫组化（IHC）及荧光原位杂交（FISH）检测，对胃食管结合部腺癌患者追加CLDN18.2表达分析，为潜在靶向治疗提供依据。靶向治疗指导检测采用PD-L1联合阳性分数（CPS）评估体系，同步检测微卫星不稳定性（MSI）状态及肿瘤突变负荷（TMB），指导新辅助免疫治疗适用人群筛选。免疫治疗预测标志物对拟行新辅助化疗者检测ERCC1、TYMS等基因多态性，结合GSTP1甲基化状态预测铂类药物敏感性，优化化疗方案选择。化疗敏感性预测手术技术规范5.胸腔镜联合腹腔镜技术：推荐用于胸段食管癌及SiewertI/II型胃食管结合部癌，通过多孔或单孔操作实现肿瘤切除，需保证食管切缘≥5cm、胃切缘≥3cm的阴性标准。机器人辅助手术适应症：适用于复杂解剖区域（如颈段食管或纵隔淋巴结清扫），其3D视野和器械灵活性可提高精准度，但需严格筛选病例并评估术者经验。术中神经保护：强调喉返神经监测技术的应用，尤其在胸顶或颈段操作时，避免术后声音嘶哑及误吸风险，需结合术中冰冻病理确认切缘。微创手术标准（MIE）腺癌标准清扫（D2）要求至少清扫15枚淋巴结，包括贲门旁、胃左动脉旁、腹腔干及下纵隔淋巴结，对T3/T4或N+病例需扩展至胸中段淋巴结（站组107/108）。术中淋巴结标记建议使用纳米碳或荧光显影技术定位可疑淋巴结，结合术前PET-CT提示的高代谢区域进行靶向清扫。鳞癌扩大清扫（D3）需覆盖双侧喉返神经链、上纵隔（站组105/106）及腹腔干淋巴结，尤其对颈段或胸上段病变，推荐三野清扫以降低局部复发率。微创与开放手术等效性共识指出腹腔镜或机器人手术在淋巴结检出数目和根治性上需达到与开放手术同等标准，否则应中转开腹。淋巴结清扫范围胃食管结合部术式选择SiewertI型（经胸入路）：首选Ivor-Lewis术式，经右胸和腹部双切口完成食管切除及胃代食管重建，确保足够近端切缘（≥3cm）和胸腔内吻合。SiewertII型（经腹膈肌入路）：推荐腹腔镜经腹膈肌入路（LTP），保留膈肌脚完整性，同时清扫下纵隔淋巴结（站组110/111），适用于肿瘤侵犯<2cm的食管下段病例。SiewertIII型（全胃切除）：需联合远端食管切除及D2淋巴结清扫，消化道重建以Roux-en-Y空肠代胃为主，避免反流性食管炎并保留营养吸收功能。围术期管理6.ERAS路径应用通过术前营养评估、心肺功能锻炼及心理干预，提升患者对手术的耐受性，减少术后并发症风险，缩短住院时间。重点包括纠正贫血、控制血糖及戒烟戒酒等措施。术前预康复优化采用胸腔镜/腹腔镜等微创手术技术，减少组织损伤和术中出血，降低术后疼痛感，为早期下床活动创造条件，加速康复进程。微创技术整合联合硬膜外麻醉、非甾体抗炎药及局部神经阻滞，实现精准镇痛，避免阿片类药物滥用导致的肠麻痹，促进术后胃肠功能恢复。多模式镇痛管理吻合口漏防控采用“李氏吻合法”等加固技术保障吻合口血供，术中吲哚菁绿荧光显像评估吻合口灌注，术后通过纵隔引流管监测引流液性状，早期发现并处理渗漏。血栓栓塞预防术前风险评估后，常规使用低分子肝素联合间歇性气压装置，术后早期下床活动，双重预防深静脉血栓形成。感染控制策略术前皮肤准备采用氯己定消毒，术中严格无菌操作，术后针对性使用抗生素，并通过微生物培养指导治疗，避免耐药菌感染。呼吸系统并发症管理术前呼吸训练联合术后激励式肺量计使用，减少肺不张风险；对于高危患者，采用无创通气支持，降低肺炎发生率。术后并发症预防要点三早期经口进食术后24小时内开始清流质饮食，逐步过渡至肠内营养液，刺激肠道蠕动，维持黏膜屏障功能，减少菌群失调风险。要点一要点二阶梯式营养方案根据耐受性分阶段调整饮食，从流质→半流质→软食→普食，每阶段评估患者腹胀、呕吐等反应，确保营养摄入与消化功能同步恢复。个体化营养补充对存在营养不良或吻合口高风险患者，添加支链氨基酸、谷氨酰胺等特殊营养素，促进蛋白质合成及吻合口愈合。要点三营养支持策略特殊问题处理7.术前综合评估采用多学科团队（MDT）模式，重点评估心肺功能、营养状态及合并症，使用标准化风险评估工具（如ASA分级、Charlson合并症指数）。微创手术优化优先考虑胸腔镜/腹腔镜等微创技术，缩短手术时间，减少术中出血，降低术后肺部并发症发生率。个体化术后护理强化疼痛管理（如ERAS方案）、早期活动及营养支持，密切监测谵妄、深静脉血栓等老年患者常见并发症。010203老年/高风险患者管理新辅助治疗选择手术范围界定放疗应用差异吻合口位置鳞癌推荐免疫检查点抑制剂(帕博利珠单抗)联合紫杉醇/顺铂方案，而腺癌采用FLOT化疗方案（证据等级A）鳞癌需保证近端切缘≥5cm并常规行三野淋巴结清扫，腺癌则重点清扫腹腔干淋巴结组鳞癌术前放疗剂量45