医院门诊医保就诊制度和规程的管理规定

医院门诊医保就诊制度和规程的管理规定第一章总则第一条制定目的为规范医院门诊医保就诊管理工作，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全、合理使用，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合本医院实际情况，特制定本管理规定。第二条适用范围本规定适用于在本医院门诊就诊的所有医保参保人员，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等各类医保参保人群，以及参与医保服务的医院各科室、部门和全体工作人员。第三条遵循原则医院门诊医保就诊管理工作应遵循合法合规、保障权益、便捷高效、合理控制的原则，严格执行医保政策，为参保人员提供优质的医疗服务，同时确保医保基金的合理支出。第二章医保就诊制度第一节参保人员就诊规定第四条参保凭证使用参保人员在门诊就诊时，必须持本人有效的医保凭证（医保卡、医保电子凭证等）就医，不得转借、冒用他人医保凭证。医院工作人员应认真核对参保人员的身份信息和医保凭证的有效性，确保人证相符。第五条就诊流程参保人员应先在医院医保挂号窗口或自助挂号设备上进行医保挂号，选择相应的科室和医生。挂号时需告知工作人员本人的医保类型和参保情况。挂号完成后，按照预约或排队顺序前往相应科室候诊。就诊结束后，凭医生开具的处方、检查检验申请单等进行缴费结算。第六条转诊规定参保人员因病情需要转往上级医院或其他医疗机构就诊的，应按照医保政策规定办理转诊手续。由经治医生填写转诊申请表，科主任签字同意后，报医院医保管理部门审核备案。未经批准自行转诊的，医保基金不予支付相关费用。第七条特殊病种就诊患有医保规定的特殊病种的参保人员，应先在医院医保管理部门办理特殊病种备案手续，领取特殊病种就医证。就诊时，持特殊病种就医证和医保凭证到指定的科室就诊，享受相应的医保待遇。第二节医院医保服务规定第八条医保政策宣传医院应通过多种渠道向参保人员宣传医保政策、就诊流程、报销标准等相关信息，包括在医院显著位置张贴宣传海报、设置咨询窗口、发放宣传资料等。同时，医院工作人员应主动向参保人员宣传医保政策，解答参保人员的疑问。第九条医疗服务规范医院各科室和医务人员应严格遵守医疗卫生管理法律法规和医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药。严禁过度检查、过度治疗、大处方、滥用药等行为，不得分解收费、重复收费、搭车收费。第十条医保费用控制医院应建立健全医保费用控制机制，加强对医保费用的管理和监控。定期对医保费用进行分析评估，采取有效措施控制医保费用的不合理增长。对医保费用过高或存在违规行为的科室和医务人员，进行警示约谈并追究相关责任。第十一条医保信息管理医院应建立完善的医保信息管理系统，确保医保信息的准确、及时、完整。医保信息系统应与医保部门的信息系统实现实时联网，及时上传参保人员的就医信息和费用结算信息。同时，医院应加强对医保信息的安全管理，防止医保信息泄露。第三节医保工作人员职责第十二条医保管理部门职责医院医保管理部门是医保工作的管理和协调机构，负责制定和完善医院医保管理制度和工作流程，组织医保政策培训和宣传，审核医保费用，协调与医保部门的关系等工作。定期对医院医保工作进行检查和评估，向医院领导汇报医保工作情况，提出改进措施和建议。第十三条医保审核人员职责医保审核人员负责对参保人员的医保费用进行审核，审核内容包括费用的合理性、合规性、报销范围等。对不符合医保政策规定的费用，应及时通知相关科室和医务人员进行整改，并拒绝结算。同时，医保审核人员应定期对医保费用进行统计分析，为医院医保费用控制提供依据。第十四条临床医务人员职责临床医务人员应严格遵守医保政策和医院医保管理制度，认真核对参保人员的身份信息和医保待遇，合理开具处方、检查检验申请单等医疗文书。在诊疗过程中，应向参保人员充分告知医疗费用的情况，尊重参保人员的知情权和选择权。同时，临床医务人员应积极配合医保管理部门和审核人员的工作，提供真实、准确的医疗信息。第三章医保就诊规程第一节挂号流程第十五条窗口挂号参保人员可到医院医保挂号窗口进行挂号。挂号时，需向工作人员出示本人有效医保凭证和身份证，告知就诊科室和医生。工作人员在核对参保人员身份信息和医保凭证无误后，为其办理挂号手续，并打印挂号凭证。第十六条自助挂号参保人员也可使用医院的自助挂号设备进行挂号。在自助挂号设备上，按照屏幕提示选择医保挂号，输入医保卡号或医保电子凭证信息，验证身份后选择就诊科室和医生，完成挂号操作。挂号成功后，自助设备将打印挂号凭证。第二节就诊流程第十七条候诊参保人员挂号后，按照挂号凭证上的提示前往相应科室候诊区候诊。候诊时，应遵守医院的候诊秩序，听从工作人员的安排，等待叫号就诊。第十八条就诊参保人员听到叫号后，进入诊室就诊。就诊时，应如实向医生陈述病情，配合医生进行体格检查和相关检查检验。医生应根据参保人员的病情，合理开具处方、检查检验申请单等医疗文书，并向参保人员详细说明治疗方案和费用情况。第十九条检查检验参保人员持医生开具的检查检验申请单到相应的检查检验科室进行检查检验。检查检验科室工作人员应认真核对参保人员的身份信息和申请单，按照操作规程进行检查检验，并及时出具检查检验报告。第三节缴费结算流程第二十条费用结算方式医院提供多种医保费用结算方式，包括窗口结算、自助结算、线上结算等。参保人员可根据自身情况选择合适的结算方式。第二十一条窗口结算参保人员在完成就诊和检查检验后，持处方、检查检验报告等相关资料到医院医保收费窗口进行缴费结算。收费窗口工作人员在核对参保人员的身份信息和费用明细后，按照医保政策规定进行费用结算，参保人员只需支付个人自付部分的费用。第二十二条自助结算参保人员也可使用医院的自助结算设备进行缴费结算。在自助结算设备上，按照屏幕提示扫描医保凭证和相关费用单据，系统自动计算医保报销金额和个人自付金额，参保人员可使用银行卡、微信、支付宝等方式支付个人自付部分的费用。第二十三条线上结算参保人员还可通过医院的手机APP、微信公众号等线上平台进行缴费结算。在平台上，参保人员可查询费用明细，选择医保结算方式，完成缴费操作。线上结算成功后，系统将自动生成电子发票。第四节报销流程第二十四条门诊统筹报销参保人员在门诊就诊时发生的符合医保政策规定的费用，按照门诊统筹报销标准进行报销。报销时，无需参保人员另行申请，医院在费用结算时直接进行报销，参保人员只需支付个人自付部分的费用。第二十五条手工报销因特殊情况（如急诊未刷卡、异地就医等）未能在医院直接结算的门诊费用，参保人员可按照医保政策规定进行手工报销。参保人员需在规定时间内，持本人身份证、医保凭证、门诊病历、费用发票、费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构办理手工报销手续。医保经办机构审核通过后，将报销费用打入参保人员指定的银行账户。第四章医保费用管理第一节费用审核第二十六条初审医院医保审核人员对参保人员的医保费用进行初审，审核内容包括费用的合理性、合规性、报销范围等。初审主要通过查看医疗文书、费用明细清单等资料进行，对不符合医保政策规定的费用，应及时通知相关科室和医务人员进行整改。第二十七条复审医院医保管理部门定期对初审通过的医保费用进行复审，复审比例不低于初审费用的[X]%。复审主要采用抽查的方式进行，对复审中发现的问题，及时进行处理，并追究相关人员的责任。第二节费用结算第二十八条与参保人员结算医院在参保人员就诊结束后，按照医保政策规定和费用结算流程，与参保人员进行费用结算。结算时，应向参保人员提供费用明细清单和发票，确保参保人员清楚了解费用情况。第二十九条与医保部门结算医院定期（每月/每季度）将参保人员的医保费用结算信息上传至医保部门的信息系统，并按照医保部门的要求提交相关纸质资料。医保部门审核通过后，将医保报销费用拨付至医院指定的银行账户。第三节费用控制第三十条指标管理医院根据医保部门下达的医保费用控制指标，将指标分解到各科室，并与科室签订医保费用控制责任书。科室应制定具体的费用控制措施，加强对本科室医保费用的管理和监控。第三十一条预警机制医院建立医保费用预警机制，对医保费用过高或增长过快的科室和病种进行预警。当医保费用达到预警指标时，医保管理部门应及时通知相关科室和医务人员，采取措施进行整改。第五章监督与考核第一节内部监督第三十二条日常监督医院医保管理部门定期对各科室的医保工作进行日常监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务规范、费用控制等。对发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。第三十三条专项检查医院不定期开展医保专项检查，重点检查医保费用的合理性、合规性，以及是否存在违规行为。专项检查可采用自查、互查、抽查等方式进行，对检查中发现的重大问题，严肃追究相关人员的责任。第二节外部监督第三十四条接受医保部门监督医院应积极配合医保部门的监督检查工作，接受医保部门的日常监管、专项检查和飞行检查。对医保部门检查中发现的问题，应及时整改，并按照医保部门的要求提交整改报告。第三十五条社会监督医院应主动接受社会各界的监督，设立举报电话和邮箱，及时处理参保人员的投诉和举报。对经查实的违规行为，依法依规进行处理，并向社会公开处理结果。第三节考核与奖惩第三十六条考核指标医院建立医保工作考核指标体系，对各科室和医务人员的医保工作进行考核。考核指标包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制效果等方面。第三十七条奖励措施对在医保工作中表现突出、成绩显著的科室和医务人员，医院给予表彰和奖励。奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金、晋升职称等。第三十八条惩罚措施对违反医保政策和医院医保管理制度的科室和医务人员，医院给予严肃处理。处理方式