医院病历管理规范与流程

医院病历管理规范与流程第1章病历管理基本制度1.1病历管理职责分工病历管理实行“谁看病、谁负责”的原则，各级医疗机构应明确病历、审核、归档、保管及销毁等环节的责任人，确保责任到人。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第72号），病历资料由接诊医生、病历记录员、病历管理员及医院管理部门共同承担管理职责。医疗机构应建立岗位责任制，明确各岗位职责，如病历记录员需按照《病历书写规范》要求及时、准确记录诊疗过程。临床科室负责人需对病历质量负责，确保病历内容真实、完整、规范，避免因病历不全或错误导致医疗纠纷。院内各科室需定期进行病历质量检查，确保病历管理符合《病历管理规范》要求，及时反馈问题并整改。1.2病历管理流程规范病历管理流程包括病历采集、审核、归档、保管、借阅、销毁等环节，各环节需符合《病历管理规范》中的流程要求。病历采集需在患者就诊过程中由接诊医生根据诊疗过程及时记录，确保信息完整、准确，符合《病历书写规范》中的内容要求。病历审核由病历管理员或科室主任负责，审核内容包括病历内容是否完整、书写是否规范、诊断是否正确等。病历归档需按照《病历归档管理规范》要求，按时间顺序或分类方式整理，确保病历资料有序、可追溯。病历借阅需遵循《病历借阅管理规定》，严格审批流程，确保借阅目的明确，借阅后及时归还，避免病历遗失或滥用。1.3病历管理信息化要求病历管理应逐步实现信息化，通过电子病历系统实现病历的数字化、实时管理，提高效率与准确性。根据《电子病历系统功能规范》（WS/T633-2018），电子病历系统应具备病历、审核、归档、查询、统计等功能，确保信息可追溯、可查。电子病历系统需符合《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），确保病历数据的安全性和隐私保护。病历信息化管理应纳入医院信息化建设总体规划，实现与医院其他系统（如HIS、LIS）的互联互通，提升管理效率。信息化系统需定期维护与更新，确保系统稳定运行，避免因系统故障影响病历管理流程。1.4病历管理考核与监督的具体内容病历管理考核应纳入医院绩效考核体系，由院内质控部门定期评估病历质量，确保符合《病历管理规范》要求。考核内容包括病历书写规范性、完整性、准确性、及时性等，考核结果与科室和医生的绩效挂钩。监督机制应包括内部质控、外部审计、患者满意度调查等，确保病历管理全过程受控。根据《医疗机构病历管理考核办法》（卫医发〔2019〕21号），病历管理考核结果作为评优评先、职称晋升的重要依据。定期开展病历管理培训与考核，提升医务人员的病历管理意识与能力，确保病历管理规范有序。第2章病历收集与整理2.1病历收集流程病历收集流程遵循“以患者为中心”的原则，通常包括门诊、住院、随访等多环节的病历采集，确保信息完整、准确。根据《医院病历管理规范》（卫生部，2019），病历收集应由具备资质的医务人员完成，确保符合医疗行为规范与伦理要求。收集过程中需通过电子病历系统（EMR）或纸质病历进行录入，确保信息实时更新与可追溯性。病历收集需遵循“先收集、后整理”的原则，避免因信息不全影响诊疗质量与后续审核。临床科室需在患者出院后24小时内完成病历整理，确保病历资料完整，为医疗质量评估提供依据。2.2病历整理标准病历整理需按照《医院病历整理规范》（卫生部，2019）执行，内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等部分。病历整理应使用统一的病历模板，确保格式规范、内容完整，符合《病历书写规范》（卫生部，2019）要求。病历整理需由具备执业资格的医务人员完成，确保书写规范、语言准确、逻辑清晰。病历整理过程中需注意病历的时效性与准确性，避免因信息遗漏或错误影响诊疗决策。病历整理完成后需由科室负责人审核，并签字确认，确保病历质量与可追溯性。2.3病历归档管理病历归档管理应遵循“分类归档、按期归档”的原则，按病历类型、科室、时间等分类存放。根据《医院病历归档管理规范》（卫生部，2019），病历应按年度、科室、病种进行归档，便于查阅与管理。病历归档需使用标准化的档案柜或电子档案系统，确保病历在存储过程中安全、完整、可检索。病历归档应定期进行盘点与清点，确保档案数量与记录一致，避免丢失或误判。病历归档后需建立电子档案与纸质档案的对应关系，确保信息可追溯、可查证。2.4病历借阅与使用的具体内容病历借阅需遵循《医院病历借阅管理规范》（卫生部，2019），借阅前需经科室负责人批准，并填写借阅登记表。借阅病历应限于医疗需要，不得擅自复制、修改或销毁病历内容。借阅病历需在规定时间内归还，逾期未还者需承担相应责任。病历借阅应严格遵守“谁借谁还、谁借谁管”的原则，确保借阅过程透明、可追溯。病历使用过程中需注意保密，不得泄露患者隐私信息，符合《医疗机构病历管理规定》（卫生部，2019）要求。第3章病历书写与记录3.1病历书写规范病历书写应遵循《医疗机构病历书写规范》（卫生部，2016），确保内容真实、客观、完整，符合医学记录的科学性和规范性。病历应使用统一的病历模板，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等基本内容，避免遗漏关键信息。病历书写需由具备执业资格的医务人员完成，严禁由非专业人员代笔或篡改病历内容。病历应按照规定时间及时归档，确保信息的时效性和可查性，避免因病历延误影响诊疗决策。3.2诊疗记录要求诊疗记录应详细记录患者入院时间、主诉、体格检查、辅助检查结果及初步诊断，体现诊疗过程的完整性。诊疗记录应由接诊医生根据病情变化及时更新，避免因记录不及时影响诊疗连续性。诊疗记录应使用统一的病历书写格式，包括时间、地点、医生姓名、病历号等信息，确保可追溯性。诊疗记录应避免主观臆断，应基于客观检查结果和临床经验进行判断，确保内容真实可信。诊疗记录应定期审核，确保符合《病历书写基本规范》（卫生部，2016）的相关要求。3.3病程记录管理病程记录应记录患者病情变化、治疗措施、用药情况、疗效评估及后续处理方案，体现诊疗过程的动态变化。病程记录应由责任医生定期完成，一般每日记录一次，特殊情况可随时记录，确保信息的连续性和及时性。病程记录应使用规范的医学术语，如“体温升高”、“血象异常”、“药物过敏”等，避免模糊表述。病程记录应与住院病历同步，确保信息的一致性和完整性，避免信息脱节。病程记录应由病历管理员定期审核，确保内容真实、准确、符合规范。3.4病历修改与补充的具体内容病历修改应由原记录人提出，经科室负责人审核并签字确认，确保修改内容的合法性与可追溯性。病历修改应注明修改原因、时间、修改人及审核人，避免因修改不规范导致信息混乱。病历补充应根据患者病情变化或医疗需要及时进行，补充内容应与现有病历信息一致，避免重复或矛盾。病历补充应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容的专业性和准确性。病历修改与补充应记录在病历修改登记本中，确保可追溯、可查，符合《病历管理规范》（卫生部，2016）要求。第4章病历审核与检查4.1病历审核流程病历审核是确保医疗质量与安全的重要环节，通常分为初审、复审和终审三级，分别由不同层级的医务人员执行。根据《医院病历管理规范》（GB/T17859-2013），初审主要由住院医师完成，内容包括病历书写规范性、诊断依据充分性及治疗方案合理性。复审由主治医师或副主任医师进行，重点核查病历内容的完整性、逻辑性和医学依据的准确性，确保诊断与治疗符合临床指南和诊疗规范。终审由科主任或医院病案管理部门负责人执行，需对病历的整体质量进行综合评估，确保符合医院质量管理体系要求。审核过程中，若发现病历存在错漏或不符合规范的情况，需在规定时间内提出整改意见，并记录审核结果。审核结果需反馈至病历归档部门，并作为病历质量评估的重要依据，为后续病历管理提供参考。4.2病历检查规范病历检查是医院质量管理的重要手段，通常由院内质控小组或第三方机构定期开展。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第76号），检查内容包括病历书写、诊断、治疗、用药、检查等环节。检查过程中，需重点关注病历是否完整、规范，是否符合《病历书写基本规范》（WS/T431-2016）的要求，特别是病程记录、手术记录、医嘱记录等关键内容。检查结果需形成书面报告，明确问题所在，并提出整改建议，确保病历质量符合医院和国家相关标准。对于严重不符合规范的病历，需由相关责任人进行整改，并在规定时间内提交整改报告，确保问题得到及时纠正。检查结果纳入医院年度质量考核体系，作为医务人员绩效评价的重要依据之一。4.3病历质量评估病历质量评估是医院持续改进医疗质量的重要工具，通常采用定量与定性相结合的方式进行。根据《医院病历质量评估指南》（WS/T432-2016），评估内容包括病历书写规范性、诊断准确性、治疗适宜性、检查项目完整性等。评估结果可通过评分系统进行量化，如采用“病历质量评分表”进行打分，得分越高表示病历质量越好。评估过程中，需结合临床路径、诊疗指南和医院质量目标进行综合判断，确保评估结果具有科学性和客观性。评估结果需反馈至相关科室，并作为病历管理改进的依据，推动医院整体医疗质量的提升。评估结果可作为医务人员继续教育和培训的重要参考，促进临床医生不断提高病历书写水平和诊疗能力。4.4病历整改与反馈的具体内容病历整改是确保病历质量的关键环节，整改内容包括病历书写错误、诊断不准确、治疗方案不当等。根据《医院病历管理规范》（GB/T17859-2013），整改需在规定时间内完成，并由相关责任人签字确认。整改后，需对病历进行重新审核，确保问题已得到纠正，并符合病历管理规范。整改过程中，需记录整改过程和结果，作为病历归档和质量评估的依据。整改结果需反馈至病历管理部门，作为后续病历审核和检查的参考依据。整改后，需对相关医务人员进行培训，提高其病历书写和诊疗规范意识，确保整改效果持续有效。第5章病历查阅与借阅5.1病历查阅权限病历查阅权限应根据《医疗机构病历管理规范》（卫医发〔2019〕14号）规定，实行分级管理，不同岗位人员根据其职责范围享有相应的查阅权限。医疗科室负责人、主治医师、住院医师等应具备查阅病历的资格，且需经医院病历管理委员会审批后方可查阅。住院病历在患者入院后，由病历管理员负责登记并发放，查阅需填写《病历查阅登记表》，并由查阅人签字确认。病历查阅需遵循“先查后用”原则，严禁未经批准擅自查阅或复制病历内容，以确保患者隐私和医疗安全。对于特殊病例或涉及医疗纠纷的病历，查阅需经院领导批准，并由相关科室负责人陪同，以保障医疗行为的合法性与规范性。5.2病历借阅管理病历借阅应严格遵守《医疗机构病历借阅管理办法》（卫医发〔2019〕14号），实行“谁借谁还”制度，借阅前需填写《病历借阅登记表》，并由借阅人签字确认。借阅病历需在医院内指定区域进行，借阅后应按时归还，逾期未还者按医院规定处理，避免影响患者诊疗。借阅病历应注明借阅日期、借阅人、归还日期及使用目的，借阅人需在借阅登记表上签字，确保责任明确。病历借阅需经科室负责人审批，特殊情况（如紧急抢救、学术研究等）需报院领导批准，确保借阅的必要性和合法性。借阅病历应妥善保管，防止遗失或被篡改，借阅后需在规定时间内归还，避免影响患者诊疗及医院病历管理秩序。5.3病历查阅记录病历查阅记录应由病历管理员或指定人员负责登记，记录查阅时间、查阅人、查阅内容及使用目的。查阅记录需按月汇总，作为病历管理的重要依据，用于评估病历使用情况及医疗行为合规性。查阅记录应保存不少于三年，以备后续查阅或审计核查，确保病历使用过程可追溯。查阅记录需使用统一格式的表格，确保信息准确、完整，避免遗漏或误记。查阅记录应由查阅人和记录人共同签字确认，确保责任明确，防止信息失真。5.4病历保密规定的具体内容病历保密应遵循《医疗保密法》及《医疗机构病历管理规范》，严禁泄露患者隐私信息，包括姓名、性别、年龄、诊断结果、治疗方案等。病历保密期限一般为患者出院后三年，特殊情况（如医疗纠纷、学术研究）可延长至五年，但需经医院批准。病历保密需通过培训和考核，确保相关人员具备保密意识和操作能力，防止信息泄露。病历保密应使用专用设备和密码系统，确保病历信息在传输和存储过程中的安全性。对涉及患者隐私的病历，查阅或借阅需严格审批，确保信息仅在授权范围内使用，防止滥用或误用。第6章病历信息化管理6.1病历电子化要求病历电子化应遵循《医疗机构电子病历规范》（WS/T817-2019），确保病历内容完整、准确、可追溯，符合临床诊疗规范。电子病历应采用标准化格式，如《电子病历信息结构与交换格式》（WS/T6311-2018）规定的结构，支持多格式数据交换。病历电子化需实现病历内容的数字化存储，包括患者基本信息、诊疗过程、检查报告、用药记录等，确保数据可读、可查、可追溯。电子病历系统应具备数据完整性、准确性、一致性、及时性、安全性等关键指标，符合《电子病历系统功能要求》（WS/T6312-2018）的相关规定。电子病历需通过医院信息系统的集成管理，实现与检验、影像、住院等系统数据的互联互通，提升诊疗效率。6.2病历数据安全规范病历数据安全应遵循《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），确保患者隐私信息在传输和存储过程中的安全性。病历数据应采用加密技术，如AES-256加密算法，防止数据泄露和篡改，符合《电子病历系统安全要求》（WS/T6313-2018）的相关标准。病历数据传输应使用安全协议，如、TLS1.3，确保数据在传输过程中的完整性与保密性。系统应具备权限管理机制，如基于角色的访问控制（RBAC），确保不同岗位人员仅能访问其权限范围内的病历数据。病历数据应定期进行安全审计，确保系统运行符合《信息安全技术系统安全服务要求》（GB/T22239-2019）的相关标准。6.3病历共享与传输病历共享应遵循《医疗机构间病历资料交换规范》（WS/T6314-2018），确保病历信息在不同医疗机构间安全、高效地传输。病历传输应采用标准化格式，如DICOM、HL7、FHIR等，确保数据在不同系统间兼容与互操作。病历共享应通过医院信息系统的接口实现，如HL7消息交换，确保数据在传输过程中的完整性与一致性。病历共享需符合《电子病历系统互联互通协议》（WS/T6315-2018），确保数据在不同医院间实现无缝对接。病历共享应建立统一的数据标准与接口规范，确保数据在传输过程中的安全与可用性。6.4病历系统维护与更新的具体内容病历系统应定期进行系统维护，包括硬件升级、软件补丁更新、病毒查杀等，确保系统稳定运行。系统维护应遵循《信息技术信息系统维护规范》（GB/T35113-2019），确保系统运行符合技术要求与安全标准。系统更新应包括功能模块的升级、性能优化、安全加固等，如采用自动化部署工具实现快速更新。系统维护应建立完善的日志记录与故障排查机制，确保问题可追踪、可恢复。系统更新需通过测试验证，确保新版本功能正常、数据准确、性能稳定，符合《电子病历系统功能要求》（WS/T6312-2018）的相关标准。第7章病历归档与销毁7.1病历归档时间与地点病历归档应遵循《医疗机构病历管理规范》（GB/T16208-2010），一般应在患者出院或死亡后2个工作日内完成。归档地点应为医院档案室或指定的电子档案管理系统，确保病历资料的完整性与可追溯性。根据《医院信息化建设标准》（WS/T633-2018），电子病历应按类别和时间顺序归档，便于后续查阅与检索。病历归档需由经手人、审核人、存档人三方签字确认，确保责任明确、流程可查。档案室应配备恒温恒湿环境，避免病历受潮或损坏，同时定期进行档案安全检查。7.2病历销毁流程病历销毁前需经科室主任、医务科、档案管理部门三级审核，确保符合《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）要求。电子病历销毁应通过加密删除或格式化处理，确保数据不可恢复，防止信息泄露。纸质病历销毁需由医院档案管理部门统一安排，采用粉碎机或专用销毁设备，确保无残留信息。病历销毁应有销毁清单，包括病历编号、患者信息、销毁时间、销毁人等，确保可追溯。根据《医疗机构病历管理规范》（GB/T16208-2010），销毁后需在档案管理系统中进行标记，防止误用。7.3病历销毁记录病历销毁记录应包括销毁时间、销毁方式、销毁人、审核人、监督人等信息，确保可追溯。记录应保存在档案管理系统中，同时纸质记录应存档备查，符合《档案法》相关规定。病历销毁记录需定期归档，作为医院档案管理的重要组成部分，便于审计与核查。病历销毁记录应由专人负责管理，确保数据准确、完整、安全。根据《医疗档案管理规范》（WS/T601-2013），销毁记录应保留不少于30年，以备查阅与审计。7.4病历销毁监督与审计的具体内容监督内容包括病历销毁流程是否合规、销毁方式是否符合规定、销毁记录是否完整等。审计内容涵盖病历销毁前的审批流程、销毁过程的合规性、销毁后记录的完整性等。审计结果应形成报告，提交至医院管理层，作为医院病历管理的重要依据。监督与审计需定期开展，确保病历销毁工作持续符合医疗安全管理要求。根据《医院管理规范》（GB/T16154-2010），监督与审计应纳入医院年度考核体系，提升病历管理的规范性与安全性。第8章病历管理违规处理8.1病历管理违规情形病历资料不完整是常见违规情形，根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第93号），病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗计划等核心内容，缺项或内容不全将影响医疗质量评估。病历书写不规范，如字迹潦草、术语使用不当、记录不及时等，违反《病历书写基本规范》（WS/T424-2016），此类问题在2022年全国医疗机构病历质量抽检中占比达18.7%。病历内容存在矛盾或重复，如诊断与检查结果不一致，或治疗方案与病历记录不匹配，可能引发医疗纠纷，根据《医疗纠纷预防与处理条例》（国务院令第739号），此类问题需及时纠正。病历归档不及时或归档不规范，影响病历查阅与追溯，根据《医院病历管理规范》（GB/T18829-2002），病历应按患者编号、时间顺序归档，逾期归档将被纳入医疗质量考核。病历修改或涂改未按规定进行，如未标注修改时间、修改人、原因等，违反《病历书写基本规范》（WS/T424-2016），此