上海天德建设（集团）有限公司“1028”起重伤害死亡事故调查报告

上海天德建设（集团）有限公司2024年10月28日7时35分左右，在浦东公路886号上海两港投资发展有限公司智能终端制造金桥园项目事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的要求，以及浦东新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）牵头，会同上海市公安局浦东分局、浦东新区总工会、浦东新区建设和交通委员会、宣桥镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、事故基本情况上海两港投资发展有限公司智能终端制造金桥园项目建设单位：上海两港投资发展有限公司（以下简称“两港投资”施工总承包单位：上海建工智慧营造有限公司（以下简称“智慧营造”监理单位：上海华城工程建设管理有限公司（以下简称“华城公司”钢结构专业分包单位：上海天德建设（集团）有限公司（以下简称“天德公司”），汽车吊租赁单位：上海徽苏起重设备安装有限公司（以下简称“徽苏公司”）。建55360.61平方米；厂房部分2024年3月29日取得施工许可证，许可证编号：2302PD1017D02，项目分类为工业厂房。（二）事故相关单位情况1.两港投资，统一社会信用代码：91310115703361240P；成弄2号2楼、5楼、25号全幢；法定代表人：王炜；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：房地产开发经营，企业管理，物业管理，建筑装潢材料、钢材、仓储，货运代理，物流咨询，人工装卸，从事货物及技术的进出口业务，合同能源管理，太阳能光伏系统施工，设计、制作、发布、代理各类广告，会务服务、礼仪服务、商务信息咨询，标牌设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营2.智慧营造，统一社会信用代码：91310000MA1H3XJJ78；验区临港新片区环湖西二路888号C楼；法定代表人：俞顺国；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；建设工程设计；建筑智能化系统设计；各类工程建设活动：建筑智能化工程施工；施工专业作业；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；园林绿化工程施工；土壤污染治理与修复服务；节能管理服务；建筑废弃物再生技术研发；智能农业管理；人工智能基础资源与技术平台；信息技术咨询服务；水利相关咨询服务；农业凭营业执照依法自主开展经营活动）智慧营造具备建筑工程施工总承包一级资质，有效期至2026年12月6日；安全生产许可证，证书编号沪）JZ安许可证3.华城公司，统一社会信用代码：913101166306164917；成立于1996年5月22日；注册地址：上海市金山区朱泾镇金龙新司（自然人投资或控股）；经营范围：许可项目：工程造价咨询业务；建筑智能化工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程建设项目管理，城市建设工程技术服务，建设领域全过程工程咨询服务，招投标代理服务，建凭营业执照依法自主开展经营活动）华城公司具备工程监理资质证书，有效期至2026年3月244.天德公司，统一社会信用代码：91310000631053782Y；成法定代表人：戴融杰；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：许可项目：建设工程施工；特种设备安装改造修理；施工专业作业；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建设工程设计；林木种子生产经营；城市生活垃圾经营性服务；道路货物运输（不含危险货物）；城市建筑垃圾处置（清运）；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：普通机械设备安装服务；消防技术服务；人力资源服务（不含职业中介活动、劳机械设备租赁；特种设备销售；建筑材料销售；保温材料销售；建筑防水卷材产品销售；防腐材料销售；城市绿化管理；园林绿依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）天德公司具备钢结构工程专业承包二级资质，有效期至2025年7月14日；安全生产许可证，证书编号沪）JZ安许可证成立于2019年10月10日，注册地址：上海市奉贤区金大公路钢结构件加工（限分支机构经营），自有设备租赁，人工装卸服务，建筑装修装饰建设工程专业施工，水利水电建设工程施工，零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营（三）项目承发包关系监理合同》，合同明确了监理单位负责钢结构施工过程中的工程行为监管、检查、控制和协调，包括施工方案及人员资质审核、主要设备、材料、构件的审核、抽检。施工总承包合同》及《安全生产责任协议书》，明确智慧营造安全生产管理责任区域和要求，约定了各自的安全生产权利、责任和义务。3.智慧营造与天德公司于2024年6月20日签订了《建设工程专业分包合同》《安全生产管理协议》，合同中明确天德公司负责钢结构专业施工，承包方式为包工、包料、包质量、包材料检测，项目中钢结构吊装所用机械均由天德公司自行承担，相关费用包含在合同款项中。协议中约定了各自的安全生产权利、责任和义务。4.天德公司与徽苏公司于2024年8月20日签订了《汽车吊吊具配件及吊装过程中的辅助材料均由徽苏公司提供，其派出人员需严格遵守天德公司的各项规章制度，接受天德公司的检查、监督和考核，由天德公司负责现场施工管理。双方签订有《上海市建设工程承发包安全管理协议》，协议约定了各自的安全生产权利、责任和义务。（四）相关人员情况1.贺朋役，男，35岁，天德公司仓管材检员。贺朋役与天德公司签订有《劳务合同》。2.陈甦，男，32岁，智慧营造项目经理，全面负责涉事项目管理工作。一级注册建造师，持有建筑施工企业项目负责人安3.单圣宝，男，26岁，智慧营造项目安全员，负责项目安全管理工作。持有建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全4.汤华，男，42岁，华城公司总监理工程师，持有注册监5.黄宇，男，38岁，天德公司项目经理，全面负责涉事项目管理工作。一级注册建造师，持有建筑施工企业项目负责人安6.朱恒啸，男，26岁，天德公司项目安全员，负责涉事项目安全管理工作。持有建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生7.王永峰，男，45岁，天德公司司索工，负责现场司索及指挥。持有建筑施工特种作业操作资格证书，操作类别：建筑起重8.乔仁杰，男，26岁，天德公司绑梁工。9.张志远，男，36岁，天德公司辅助工。公司签订有《劳动合同》。持有特种设备作业人员证书，持证项目：起重机司机（限流动式起重机），有效期至2027年8月。二、事故发生经过及救援情况事发前，华城公司监理工程师在核查项目钢结构施工质量情况时发现拟用于事发工地2#车间的个别钢梁尺寸存在偏差，向智天德公司遂安排仓管材检员贺朋役前往工地对钢梁进行核查校验。达工地现场，在项目部与天德公司黄宇沟通确认了问题钢梁所在位置（2号车间2楼平台）后，即独自前往现场查看。黄宇电话通知朱恒啸做好现场配合，届时朱恒啸对事发区域的巡查检查已结束，正在工地1号和2号的装卸平台进行安全巡视，接到黄宇电话后随即安排正在2号车间作业的王永峰配合贺朋役校验，同时前往事发现场。王永峰收到朱恒啸通知后，组织现场包括汽车吊司机马延良、绑绳工乔仁杰、辅助工张志远及钢梁安装工等6人在内的钢结构施工班组进行问题钢梁起吊作业，准备将问题钢梁起吊到安装位置待贺朋役前来校验。7时35分，在完成问题钢梁绑扎后，司索工王永峰指挥汽车吊司机马延良将钢梁吊起，在起吊过程中钢梁出现滑动，滑动导致东侧一端吊带被钢梁锐角割断，钢梁东侧端先行下坠，砸到了下方区域的黄色登高车围栏，西侧端也随即从吊带中滑出坠向地面，砸中进入吊装作业区域躲避不及的贺朋役。现场工人立即拨打了120和110，并联系了各自公司的负责人，7时50分左右，120救护人员到场，将贺朋役送至上海市浦东医院抢救，当日8时46分，贺朋役经抢救无效死亡。三、事故现场勘查及安全管理情况1.事故地点位于项目工地2号厂房2楼平台东南侧，平台上东西向停放有一台汽车吊，吊臂伸出，吊臂顶端通过钢丝绳连接副钩。副钩上挂有2根涤纶材质的扁平吊带，自然下垂，一根长约0.1米，下端套有绑扎钢梁固定用锁扣。涉事钢梁侧倒在吊带正下方地面，呈东北－西南向（见图1、图2）。重约1.1吨，钢梁顶部未见预留的吊装孔或吊耳，钢梁旁一辆黄色登高车护栏被砸下弯变形（见图3）。钢梁中段西侧地面可见被割断的残留吊带，尾部一端套有绑扎钢梁固定用锁扣，吊带有明显齐整的切口，两个切口距离0.3米，与钢梁底部宽度一致，涉事吊带及作业地面皆呈潮湿状态（见图4）。吊带东北端散落有一顶黄色安全帽，安全帽西侧、西南侧地面均有明显血迹（见图5）。涉事作业区域围绕汽车吊外围拉设有红黄等颜色旗帜警3.涉事吊装机械为徐工牌汽车起重机，车牌号沪DE3597，型号XZJ5324JQZ25K，额定起重量25t，经上海市建设机械年度检验合格，检验有效期至2025年7月28日。汽车吊车身贴有施工机具验收牌（见图7）。4.事发时作业采取的钢梁起重方式为单匝扼圈式提升，即使用两根吊带分别环绕钢梁一端一圈后使用锁扣固定绑扎，吊带绑扎钢梁位置位于钢梁两端向内约2.9米处，起吊时吊装角度约为1.智慧营造（1）智慧营造制定了全员安全生产责任制、人员安训、危险性较大的分部分项工程安全管理等规章制度。其中施工作业人员进出场管理制度明确：所有进入施工工地的人员必须持有效证件，包括身份证、工作证、进场证等，进行登记和背景核查，确认身份，且应接受相关安全教育培训，了解工地的安全规定。查见有贺朋役当日进场登记记录，但未见死者贺朋役的进场安全教育记录。（2）智慧营造制定了《钢结构工程总包管理方案》审查了特种车辆及驾驶人员、特种作业人员的资质和保险情况，审核合格车辆发放了《流动式起重机准入证》。（3）智慧营造审核了天德公司现场作业人员实名制名册资料，对天德公司进场人员进行了统一的安全教育培训和安全技术交底。查见有司索工王永峰、绑梁工乔仁杰、找料工张志远等人的进场三级教育培训记录及钢结构专项安全教育记录。（4）智慧营造制定有工程质量安全手册实施细则，地现场安全检查内容及要求，查见有企业负责人带班检查记录、项目部周安全检查记录表、项目负责人带班生产情况检查记录表以及安全员填写的隐患整改措施记录表。2.天德公司（1）天德公司制定了安全生产教育培训、安全生产检查、安全生产事故隐患排查治理等管理制度。制定有危险作业管理制度以及起重工、起重机司机、起重指挥安全技术等操作规程。其中危险作业管理制度中明确起重吊装作业必须建立健全施工现场危险作业申报、审批制度，加强对危险作业的安全管理。在实施危险作业前，须填写《危险作业申请单》，制定安全措施。查见有事发前一周的每日吊装作业审批表。（2）天德公司制定的钢结构补充方案中明确：应采用助于防滑的双匝扼圈式提升并使用半圆钢管和角钢等对阳角位置设置保护措施。但事发时，天德公司未严格按照施工方案规定进行吊装作业，未有效督促绑绳工使用双匝扼圈式绑扎（吊带长度不足），未按施工要求在钢梁两端均设置阳角保护，司索工核查不严，未有效确认阳角保护措施到位与否即指挥起吊。同时建设管理部门行业调查报告认定：天德公司制定的钢结构安装施工方案中编制内容不完善，存在吊索具验算不完整、吊带捆绑的操作要点缺失等问题。（3）天德公司制定了起重吊装作业安全控制措作业前，应对起重吊装设备、吊钩等各种机具进行检查，必须保证安全可靠；吊装作业时，应短行程试吊后，再平稳吊起。制定了吊索具管理制度，要求使用部门负责吊索具使用、保管、标识的日常检查。但天德公司未有效落实吊索具的日常保存、管理、使用要求，司索工对吊带湿滑、长度不足等安全风险认识不足，未对吊带进行认真检查，选用吊带偏短且未采取相应防滑措施。（4）天德公司起重吊装作业安全控制措施同时明确装作业前，应预先在吊装现场设置安全警戒区和警示标志，并设专人监护，非施工人员禁止入内；现场安全警示标志管理制度要求在起重吊装作业区，应悬挂“禁止通行”“禁止靠近”“禁止且事发当天涉事吊装作业（属于危大工程施工）期间，专业分包单位天德公司项目经理、安全员未落实危大工程作业现场监督，现场人员违规停留在吊起的钢梁下方无人制止。（5）天德公司对施工人员进行了安全教育培训，查见有安全教育培训记录、钢结构吊装安全技术交底记录和每日晨会记录。但未按要求对临时进场的贺朋役进行安全教育培训和安全告知交3.华城公司审查了总包、分包单位安全管理人员资质、特种设备及特种作业人员资质和保险情况。施工现场安全状况、危险性较大工程施工情况进行监理巡查，提供了《安全监理日志》《监理日志》《危险性较大的分部分项工程巡视检查记录》《重大事故隐患专项自查自纠表》《旁站等佐证材料。但事发当天涉事吊装作业（属于危大工程施工）期间，现场施工监理巡查不到位，未督促落实人员到岗履职，未及时制止作业人员的违规行为。（3）华城公司提供有关于钢结构施工质量问题的监理通知单，通知单显示拟用于2#车间的钢梁的尺寸经监理工程师核查，个别钢结构存在尺寸偏差的情况。4.徽苏公司（1）徽苏公司制定了安全规章制度、起重机十全管理制度及操作规程，要求作业人员持证上岗，按照指挥人员信号进行作业，进入施工场地前要由现场负责人进行安全技术交底。对汽车吊司机马延良进行了日常安全教育和起重操作安全交底，强调了“指挥信号不明确不吊”“捆绑吊挂不牢或不平衡，可能引起滑动时不吊”等内容，提供了日常安全教育记录以及智慧营造对马延良进入施工场地前的《汽车吊安全技术交底表》等（2）徽苏公司提供有汽车起重机合格证、汽车格报告，为涉事汽车吊购买了起重机械财产保险、特种设备责任保险等材料。（三）死因鉴定情况上海市浦东医院出具的居民死亡医院证明书显示：贺朋役死因为重物砸伤多发伤。（四）综合技术分析综合现场勘查情况及调阅的相关方案资料分析，按照施工方案规定采用双匝扼圈式绑扎，则天德公司作业当时采用的吊带长度不足，双匝扼圈式绑扎将导致吊带吊装角度超过60°的最大允许角度，故实际作业过程中为满足角度要求，采用了单匝扼圈式绑扎，加上吊带使用时处于潮湿湿滑状态，造成在吊装角度临近60°的情况下，吊带的实际摩擦力无法满足防滑要求，致使在吊装过程中吊带向钢梁中间滑动。同时因钢梁一端阳角保护缺失，两端吊带受力不均导致失衡并向一侧倾斜，缺少阳角保护的一侧钢梁锐角滑擦割断吊带后造成钢梁脱落，砸中违规停留在吊起钢梁下方的贺朋役，造成事故。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况贺朋役，男，35岁，河南栾川人，天德公司仓管材检员。事故造成直接经济损失约人民币208万元。五、事故原因和事故性质天德公司起吊钢梁未按施工方案技术要求选用吊带，未采取双匝扼圈式绑扎、未落实吊带防割防滑保护措施，司索工在未进行检查确认阳角保护措施情况下指挥起吊，湿滑吊带在起吊过程中滑动并被钢梁锐角滑擦割断，钢梁脱落下坠砸中违规停留在吊起钢梁下方的贺朋役，造成事故。（1）天德公司制定的钢结构安装施工方案编制内容不完善，存在吊索具验算不完整、吊带捆绑的操作要点缺失等问题；未落实对临时进场作业人员的安全教育培训和安全告知交底；吊装作业现场安全管理不力，未规范设置安全警戒区和警示标志，未有效落实安全管理人员进行危大工程作业现场监督，未制止作业人员在吊装作业区停留的违规行为。（2）智慧营造未有效督促分包单位天德公司落实对临时进场人员的安全教育和告知交底，未有效督促规范落实吊装作业现场安全警示标识设置等问题。（3）华城公司现场施工监理巡查不到位，在危间未督促落实人员到岗履职，未及时制止作业人员的违规行为。生产安全责任事故。六、事故责任认定与处理建议（一）对事故责任者的责任认定和处理建议1.朱恒啸，天德公司项目安全员，未落实对临时进场作业人未进行危大工程作业现场监督，未能及时制止作业人员的违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（六）项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。2.王永峰，天德公司司索工，指挥起吊前未按施工方案要求检查确认绑扎方式和防割防滑安全保护措施，未及时制止人员在吊装作业区停留的违规行为，对事故的发生负有责任，建议天德公司按照规章制度予以严肃处理。3.黄宇，天德公司项目经理，未有效督促作业人员按照施工方案规定进行吊装作业，未落实危大工程作业现场监