卫生院医生查房制度

PAGE卫生院医生查房制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗质量管理，规范医生查房行为，提高医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体临床医生。3.基本原则医生查房应遵循科学、规范、及时、全面的原则，以患者为中心，认真询问病史、仔细体格检查、分析病情变化、制定合理治疗方案，确保医疗质量和患者安全。二、查房种类及要求（一）晨间查房1.查房时间每日上午上班后半小时内进行，由主治医师或以上职称人员主持，住院医师、进修医师、实习医师参加。2.查房内容了解患者夜间睡眠情况：包括有无疼痛、呼吸困难、睡眠质量等，询问患者及陪床人员。检查患者基本生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等，必要时进行相关专科检查。查看患者各项辅助检查结果：如实验室检查、影像学检查等，分析检查结果与病情的相关性。询问患者饮食、大小便情况：了解患者营养状况及消化、泌尿系统功能。检查患者伤口情况：对于有手术或外伤的患者，查看伤口有无渗血、渗液、愈合情况等，并更换伤口敷料（按无菌操作原则）。评估患者病情变化：根据患者的症状、体征及检查结果，判断病情是否好转、稳定或加重，及时调整治疗方案。与患者及家属沟通：解答患者及家属的疑问，告知患者病情及治疗进展，进行必要的健康教育，增强患者对治疗的信心和依从性。3.查房记录由住院医师负责记录，要求准确、详细、规范。记录内容包括查房时间、查房医生姓名、患者姓名、床号、诊断、病情变化、治疗措施调整情况等。对患者提出的问题及解答、健康教育内容等也应详细记录。晨间查房记录应在当日完成，并归入病历档案。（二）午后查房1.查房时间每日下午上班后半小时内进行，可由值班医生或负责该病房的医生主持，护士参加。2.查房内容再次了解患者下午病情变化：如有无新的症状出现、原有症状有无加重等，重点关注病情不稳定或有特殊情况的患者。检查患者下午的生命体征：与上午结果进行对比分析，判断病情发展趋势。查看患者下午的治疗执行情况：包括药物使用、治疗操作等是否按时、准确执行，有无不良反应。检查患者的护理情况：如皮肤护理、体位摆放、管道护理等是否到位，有无并发症发生。根据病情变化调整治疗方案：如调整药物剂量、更换治疗方法等，并向护士交代注意事项。3.查房记录由值班医生或负责医生记录，记录内容与晨间查房记录要求相似，但重点记录下午病情变化及处理措施。对护理工作中存在的问题及整改措施也应记录在案。午后查房记录应及时完成，归入病历档案。（三）夜间查房1.查房时间每日夜间定时进行，一般为晚上[具体时间]，值班医生负责对全院各病房患者进行查房。2.查房内容全面检查各病房患者情况：包括患者的睡眠状态、生命体征、病情变化等，确保患者夜间安全。查看急危重症患者的病情：重点关注呼吸、循环、意识等重要生命体征，检查各种抢救设备及药品是否处于备用状态，随时准备应对突发情况。处理患者夜间出现的紧急问题：如病情突然加重、药物不良反应、突发疼痛等，及时采取相应的急救措施，并向上级医生报告。检查病房环境安全：包括门窗是否关闭、电器设备是否正常、地面有无积水等，防止患者发生意外。与值班护士沟通：了解患者夜间护理情况，检查护理记录是否完整、准确，对护理工作进行指导。3.查房记录值班医生应详细记录夜间查房情况，包括查房时间、病房名称、患者姓名、病情变化、处理措施等。对紧急问题的处理过程及结果要重点记录，如有向上级医生报告的情况，应注明报告时间及上级医生的指示。夜间查房记录应及时整理，次日交班时向接班医生详细交代。（四）手术查房1.术前查房查房时间手术前一天或数天，由主刀医生或负责该患者手术的医生主持，手术团队成员（包括麻醉医生、护士等）参加。查房内容详细询问患者病史：包括现病史、既往史、过敏史、家族史等，确保全面了解患者情况。进行全面体格检查：重点检查与手术相关的部位及器官，评估手术耐受性。查看各项辅助检查结果：如实验室检查、影像学检查等，综合分析判断手术指征及风险。讨论手术方案：根据患者病情，制定最佳手术方案，明确手术步骤、注意事项、可能出现的并发症及应对措施。与患者及家属沟通：向患者及家属详细说明手术目的、方法、风险、预后等情况，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。查房记录由负责医生记录，记录内容包括术前诊断、手术指征、手术方案、患者及家属意见等，记录应完整、准确，归入病历档案。2.术后查房查房时间术后当天或根据患者病情而定，一般由主刀医生或负责该患者术后治疗的医生主持，手术团队成员及相关科室医生参加（必要时）。查房内容了解手术情况：询问手术过程是否顺利，术中出血、输血、输液量等情况。检查患者术后生命体征：观察患者的呼吸、脉搏、血压、体温等变化，判断患者术后恢复情况。查看手术切口情况：有无渗血、渗液、红肿、疼痛等，检查伤口敷料是否清洁、干燥，按规定进行换药。检查各种引流管情况：如胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管等，观察引流液的颜色、量、性质，确保引流管通畅，防止堵塞、扭曲、脱落等。评估患者术后并发症：密切观察患者有无发热、呼吸困难、腹痛、腹胀、切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等并发症的发生，及时发现并处理。制定术后治疗及康复计划：根据患者术后情况，调整治疗方案，包括药物治疗、营养支持、康复训练等，促进患者早日康复。查房记录由负责医生记录，记录内容包括术后诊断、手术情况、生命体征、切口及引流管情况、并发症情况、治疗及康复计划等，记录应详细、准确，归入病历档案。（五）急危重症患者查房1.查房时间对急危重症患者应随时进行查房，由科主任或副主任医师以上职称人员主持，相关医生、护士参加。2.查房内容迅速了解患者病情变化：通过询问病情、查看生命体征监测设备、检查患者症状体征等，全面掌握患者最新情况。评估病情严重程度：根据患者的临床表现、检查结果等，准确判断病情的危急程度，制定抢救方案。组织抢救工作：协调各科室人员（如麻醉科、检验科、输血科等）参与抢救，确保抢救措施及时、有效实施。讨论治疗方案调整：根据患者病情变化，及时调整治疗方案，如更改药物剂量、增加或更换治疗手段等，必要时组织多学科会诊。与患者家属沟通：告知患者家属患者的病情及抢救进展，做好家属的心理安抚工作，解答家属的疑问。3.查房记录由负责抢救的医生记录，记录内容要实时、准确，包括查房时间、患者病情变化、抢救措施、治疗方案调整情况、与家属沟通情况等。急危重症患者查房记录应作为重要医疗文件妥善保存，以便后续总结经验教训及医疗质量分析。三、查房职责分工（一）科主任职责1.定期组织全科查房：每周至少组织一次全科大查房，对本科室患者的病情进行全面分析和讨论，指导下级医生的诊疗工作。2.参与急危重症患者查房：在急危重症患者抢救过程中，亲自指挥或参与查房，协调各方面力量，确保抢救工作顺利进行。3.检查查房制度执行情况：定期检查本科室医生查房记录，对查房质量进行评估，发现问题及时督促整改，确保查房制度的严格执行。4.组织病例讨论：针对本科室疑难、复杂病例或特殊病例，组织病例讨论，邀请相关专家参与，提高科室整体医疗水平。（二）主治医师职责1.主持晨间查房：每日上午负责带领住院医师、进修医师、实习医师对本科室患者进行晨间查房，指导下级医生进行病史采集、体格检查、病情分析及治疗方案制定。2.参与午后查房和夜间查房：对分管病房的患者进行午后查房和夜间查房，及时了解患者病情变化，调整治疗方案，解决患者在治疗过程中遇到的问题。3.负责手术患者查房：承担手术患者术前、术后查房工作，制定手术方案，评估手术风险，指导术后治疗及康复，确保手术患者的医疗安全。4.指导住院医师工作：对住院医师的医疗工作进行全面指导，包括病历书写、医嘱开具、诊疗操作等，帮助住院医师提高业务水平。（三）住院医师职责1.负责患者日常查房：每日按时参加晨间查房、午后查房和夜间查房，认真询问患者病史，仔细进行体格检查，准确记录患者病情变化及治疗情况。2.执行上级医生查房意见：严格按照上级医生制定的治疗方案进行治疗操作，及时向上级医生汇报患者病情变化，根据上级医生指示调整治疗措施。3.书写病历：负责所管患者病历的书写，确保病历内容完整、准确、规范，按照规定及时完成病程记录、手术记录、出院小结等。4.协助上级医生工作：协助上级医生进行各项诊疗操作，如手术配合、穿刺检查等，参与病房管理工作，做好患者及家属的沟通解释工作。（四）进修医师和实习医师职责1.参与查房学习：在上级医生指导下参与查房工作，认真听取上级医生的分析讲解，学习病史采集、体格检查、病情分析及诊疗方案制定等方法。2.做好查房记录：按照要求做好查房记录，记录内容应详细、准确，以便日后复习和总结经验。3.提出疑问和见解：在查房过程中，如有疑问或不同见解，应及时向上级医生请教，积极参与讨论，提高自身业务水平。4.遵守查房制度：严格遵守卫生院查房制度及相关规定，尊重患者及家属，保持良好的医疗作风。（五）护士职责1.协助医生查房：在医生查房前，做好患者的准备工作，如整理床铺、测量生命体征等，协助医生进行体格检查，提供患者的护理信息。2.执行医嘱：根据医生查房后开具的医嘱，及时、准确地为患者进行治疗和护理操作，观察患者用药及治疗后的反应，向医生报告。3.观察患者病情变化：在护理工作过程中，密切观察患者的病情变化，如生命体征、意识状态、伤口情况、引流液情况等，发现异常及时报告医生。4.参与病例讨论：在科室组织的病例讨论中，提供患者的护理情况及观察到的问题，协助医生全面了解患者病情，共同制定最佳治疗方案。四、查房质量考核与监督1.成立查房质量考核小组由卫生院医疗质量管理部门负责人、科主任等组成，负责对医生查房质量进行考核。2.考核内容查房准备情况：包括查房医生是否提前熟悉患者病历资料、检查申请单等，准备好查房所需物品（如听诊器、血压计等）。查房程序执行情况：是否按照规定的查房种类及要求进行查房，各环节是否完整、有序。病情询问与检查情况：询问病史是否详细、全面，体格检查是否认真、规范，对病情的判断是否准确。治疗方案制定与调整情况：治疗方案是否合理、科学，是否根据病情变化及时调整治疗方案。与患者及家属沟通情况：沟通是否有效、充分，是否解答了患者及家属的疑问，是否进行了必要的健康教育。查房记录质量：记录是否及时、准确、完整，字迹是否清晰，内容是否符合要求。3.考核方法定期检查：每月对医生查房记录进行抽查，检查查房质量，发现问题及时反馈给相关科室及医生。不定期抽查：医疗质量管理部门不定期对各科室查房情况进行现场抽查，观察查房过程，评估查房质量。患者满意度调查：通过问卷调查或现场询问患者及家属，了解他们对医生查房工作的满意度，作为查房质量考核的参考依据。4.考核结果应用将查房质量考核结果与医生的绩效考核挂钩，对查房质量优秀的医生给予奖励，对存在问题较多的医生进行批评