基层卫生院感染管理制度

PAGE基层卫生院感染管理制度一、总则1.目的为加强基层卫生院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合基层卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于基层卫生院全体工作人员、患者及探视者。3.基本原则基层卫生院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、持续改进的原则。二、组织管理1.感染管理委员会成立基层卫生院感染管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、检验科、药房、后勤等部门负责人。感染管理委员会负责全面领导基层卫生院感染管理工作，制定感染管理工作计划和制度，定期召开会议，研究解决感染管理工作中的重大问题。2.感染管理部门设立独立的感染管理部门，配备专（兼）职人员负责日常感染管理工作。感染管理部门负责制定和完善感染管理工作流程和规范，开展医院感染监测、防控措施落实情况的监督检查、消毒隔离效果监测、抗菌药物合理使用监测等工作，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。3.科室感染管理小组各临床、医技科室成立科室感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医生、护士等。科室感染管理小组负责本科室感染管理工作的具体落实，组织本科室人员学习感染管理相关知识和技能，督促本科室人员严格执行消毒隔离制度、无菌操作规范等，及时发现和报告本科室感染隐患，并积极配合感染管理部门进行整改。三、人员管理1.培训教育制定基层卫生院感染管理培训计划，定期组织全体工作人员进行感染管理知识和技能培训。培训内容包括医院感染相关法律法规及行业标准、感染防控基础知识、消毒隔离技术、无菌操作规范、抗菌药物合理使用等。新入职人员必须接受岗前感染管理培训，经考核合格后方可上岗。2.职业防护为工作人员提供必要的职业防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等，并指导工作人员正确使用。定期组织工作人员进行职业暴露应急演练，提高工作人员应对职业暴露的能力。对发生职业暴露的工作人员，及时进行局部处理，并根据情况进行相应的检查和治疗，同时做好登记和上报工作。3.健康管理定期组织工作人员进行健康体检，建立健康档案。对患有传染病或其他不适宜从事医疗工作的疾病的工作人员，应及时调整工作岗位。四、环境与设施管理1.医院布局与流程基层卫生院的建筑布局应符合医院感染管理要求，做到功能分区合理，洁污区域分开。门诊、病房、检验科、药房、手术室、产房、供应室等重点科室的布局应便于消毒隔离和医疗操作。根据医院感染防控需要，合理规划诊疗流程，避免交叉感染。2.清洁与消毒制定基层卫生院清洁与消毒制度，明确各科室、各区域的清洁消毒频次、方法和要求。定期对医院环境、物体表面、医疗器械等进行清洁消毒，保持环境整洁卫生。对重点科室和部位，如手术室、产房、重症监护病房等，应增加清洁消毒频次，并采用有效的消毒方法，如紫外线消毒、化学消毒剂消毒等。3.通风与空调加强医院通风换气，保持室内空气清新。定期对空调系统进行清洗消毒，确保空调系统正常运行，空气质量符合卫生标准。4.医疗废物管理严格按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规要求，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。医疗废物应使用专用包装袋、利器盒等进行收集，不得与生活垃圾混放。医疗废物运送过程中应采取防渗漏、防遗撒等措施，暂存时间不得超过2天。医疗废物处置应委托有资质的医疗废物集中处置单位进行，做好交接登记工作。5.污水处理基层卫生院应设置污水处理设施，对医疗污水进行无害化处理。污水处理设施应正常运行，确保污水达标排放。定期对污水处理设施进行检查和维护，保证处理效果。五、消毒灭菌管理1.消毒灭菌原则根据物品的性能、污染程度等选择合适的消毒灭菌方法。凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2.消毒灭菌方法常用的消毒灭菌方法包括物理消毒灭菌法（如热力消毒灭菌、紫外线消毒、微波消毒等）和化学消毒灭菌法（如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等）。应严格按照消毒灭菌技术规范进行操作，确保消毒灭菌效果。3.消毒灭菌效果监测定期对消毒灭菌效果进行监测，包括压力蒸汽灭菌效果监测、紫外线消毒效果监测、化学消毒剂浓度监测等。监测结果应符合相关标准要求，对监测不合格的情况应及时分析原因，采取有效措施进行整改。4.无菌物品管理设立无菌物品存放区，保持环境清洁干燥，温度、湿度符合要求。无菌物品应分类存放，标识清晰，有效期内使用。无菌物品发放应遵循先进先出的原则，发放时应认真核对物品名称、规格、数量、有效期等信息。六、隔离管理1.隔离原则根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。对确诊或疑似传染病患者应采取隔离治疗措施，防止传染病的传播扩散。在隔离期间，应做好患者的生活护理、心理护理等工作，保障患者的基本生活需求。2.隔离区域设置在基层卫生院设置专门的隔离病房或隔离区域，配备必要的隔离设施和防护用品。隔离病房应通风良好，有独立的卫生间，与其他区域保持一定的距离。隔离区域应设置明显的标识，限制无关人员进入。3.隔离措施落实对隔离患者应严格执行消毒隔离制度，医护人员进入隔离病房时应穿戴合适的防护用品，按照规定的流程进行操作。对隔离患者的分泌物、排泄物、呕吐物等应进行规范处理，防止污染环境。对隔离病房的物品、设备等应定期进行清洁消毒，终末消毒应符合要求。七、抗菌药物管理1.抗菌药物使用原则严格掌握抗菌药物使用指征，坚持合理用药、安全用药的原则。能用窄谱抗菌药物的不用广谱抗菌药物，能用低级抗菌药物的不用高级抗菌药物。根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗菌药物，避免盲目用药和滥用抗菌药物。2.抗菌药物分级管理按照抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。基层卫生院应严格执行抗菌药物分级管理制度，明确各级抗菌药物的使用权限和审批程序。特殊使用级抗菌药物必须经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。3.抗菌药物使用监测定期对基层卫生院抗菌药物使用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等。分析抗菌药物使用中存在的问题，及时采取措施进行干预。对抗菌药物使用不合理的情况进行通报批评，并纳入绩效考核。4.抗菌药物处方点评成立抗菌药物处方点评小组，定期对门诊、住院患者抗菌药物处方进行点评。点评内容包括抗菌药物使用的合理性、适应证、用法用量、联合用药等。对不合理处方应及时进行干预，督促医师改正。八、医院感染监测1.监测目的通过医院感染监测，及时发现医院感染的危险因素，采取有效措施进行防控，降低医院感染发病率，提高医疗质量。2.监测方法采用全面综合性监测和目标性监测相结合的方法。全面综合性监测是对基层卫生院所有住院患者和医务人员进行医院感染监测，了解医院感染的发生情况和分布特点。目标性监测是针对重点科室、重点部位、重点人群等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、手术部位感染监测、新生儿医院感染监测等。3.监测指标监测指标包括医院感染发病率、医院感染患病率、医院感染漏报率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、细菌耐药率等。定期对监测指标进行分析和评价，及时发现问题并采取改进措施。4.监测资料收集与分析各科室应指定专人负责收集本科室医院感染相关资料，包括患者基本信息、诊断、治疗过程、医院感染发生情况等。感染管理部门定期对收集到的监测资料进行汇总、分析，绘制医院感染发病率趋势图、抗菌药物使用情况分析图等，为医院感染防控决策提供依据。九、医院感染暴发管理1.定义与报告医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。当发现医院感染暴发时，科室负责人应立即向感染管理部门报告，感染管理部门接到报告后应在1小时内报告医院主管领导和当地卫生行政部门。2.调查与处置医院感染暴发发生后，应立即成立调查小组，对暴发原因进行调查分析。调查内容包括患者基本情况、感染病例的临床表现、感染部位、诊疗过程、消毒隔离措施落实情况、抗菌药物使用情况等。根据调查结果，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物等，防止感染的进一步扩散。同时，对医院感染暴发事件进行总结分析，提出改进措施，防止类似事件再次发生。十、监督与考核1.监督检查感染管理部门定期对基层卫生院各科室感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离制度执行情况、无菌操作规范落实情况、抗菌药物合理使用情况、医疗废物管理情况等。对发现的问题及时下达整改通知书，督促科室限期整改。2.考核评价建立基层卫生院感染管理考核评价制度，定期对各科室感染管理工作进行考核评价。