先天性小耳畸形耳廓再造术后个案护理

先天性小耳畸形耳廓再造术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，6岁5个月，因“发现右耳廓畸形6年余”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生时其母即发现右侧耳廓发育异常，外耳道口狭窄，无耳前瘘管及附耳。患儿生长发育与同龄儿童一致，无听力下降、耳鸣、耳痛等不适，无头晕、头痛，无面部麻木及活动异常。既往体健，无手术外伤史，无药物过敏史，无传染病史，预防接种按计划完成。家族中无类似疾病史，父母非近亲结婚。（二）病史采集患儿自出生后即被发现右侧耳廓较左侧小，形态异常，随年龄增长，双侧耳廓差异逐渐明显。家长曾带患儿至当地医院就诊，诊断为“先天性右侧小耳畸形（Ⅱ度）”，建议待患儿6-7岁时行耳廓再造术。为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“先天性右侧小耳畸形”收入院。患儿入院时精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅。否认近期感冒、发热史，否认咳嗽、咳痰等症状。（三）术前评估1.体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重22kg，身高128cm。神志清楚，精神可，营养中等。双侧面部对称，无面瘫征象。左侧耳廓发育正常，形态良好，各解剖标志清晰；右侧耳廓呈条索状，仅可见部分耳轮及耳垂，耳廓高度约为左侧的1/2，耳甲腔消失，外耳道口狭窄，直径约2mm，鼓膜无法窥见。双侧乳突区无红肿、压痛，颈部淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见异常，四肢活动自如，神经系统检查正常。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比35.6%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐55μmol/L；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性；血型A型，Rh阳性。3.影像学检查：颞骨CT平扫+三维重建示：右侧耳廓发育不良，呈条索状软组织密度影；右侧外耳道狭窄，直径约2.1mm，中耳鼓室腔形态尚可，听小骨链结构清晰，乳突气房气化良好；左侧耳廓及外耳道、中耳、乳突未见明显异常。纯音测听（游戏测听）示：左侧气骨导听力均在正常范围（250Hz-4000Hz听阈≤20dBHL）；右侧气导听阈在500Hz-2000Hz为30-40dBHL，骨导听阈正常，提示右侧传导性听力下降。4.心理社会评估：患儿因耳廓畸形，在幼儿园期间偶有同伴嘲笑，出现轻微自卑情绪，不愿主动与陌生人交流。家长对手术效果期望较高，担心手术风险及术后恢复情况，存在焦虑心理。家庭经济条件良好，能承担手术及治疗费用，家属对护理配合度较高。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与手术创伤、术后敷料包扎过紧及组织水肿有关患儿术后返回病房，主诉右侧耳部及头部疼痛，疼痛评分（FLACC量表）为4分（面部表情：偶尔皱眉、表情痛苦；腿部动作：不安、踢腿；活动度：身体扭动、不愿活动；哭闹：间歇性哭闹；安抚度：通过安抚可部分缓解）。查体可见右侧耳廓及周围组织轻度肿胀，敷料包扎完整，无渗血渗液。（二）有感染的风险：与手术切口存在、局部皮肤完整性受损、机体抵抗力较低及术后护理不当有关患儿为儿童，免疫系统尚未完全成熟，机体抵抗力相对较低。手术切口位于耳廓及耳后区域，属于污染风险区域，术后敷料若被汗液、分泌物浸湿，易导致细菌滋生。同时，患儿可能因不适出现抓挠伤口的行为，增加感染概率。（三）组织灌注不足：与术后切口出血、敷料加压包扎影响局部血液循环有关耳廓再造术需行耳后皮瓣转移及肋软骨移植，术后需对术区进行加压包扎以防止出血和血肿形成。若包扎过紧，可能影响耳廓及周围组织的血液供应，导致局部组织灌注不足，表现为耳廓皮肤颜色苍白或青紫、皮温降低、毛细血管充盈时间延长（＞2秒）。（四）自我形象紊乱：与耳廓畸形矫正术后外观尚未完全恢复、担心手术效果有关患儿术前因耳廓畸形已存在轻微自卑情绪，术后术区肿胀、敷料覆盖，无法直观看到耳廓形态，担心术后耳廓外观不美观，与左侧不对称，表现为情绪低落、不愿提及耳部话题，对镜观察时眼神躲闪。（五）知识缺乏：与患儿及家长对耳廓再造术后护理要点、康复过程及并发症预防知识不了解有关家长询问术后何时可以拆线、能否洗头洗澡、如何避免碰撞术区等问题，对术后饮食禁忌、药物使用方法及复查时间也存在疑惑。患儿对术后需保持特定体位、避免抓挠伤口等配合要点知晓度低。（六）潜在并发症：血肿形成、皮瓣坏死、软骨支架外露、瘢痕增生耳廓再造术涉及皮瓣转移和软骨移植，术后若止血不彻底或患儿活动过度，可能导致切口出血形成血肿；皮瓣血供不佳、感染或包扎不当可能引起皮瓣坏死；软骨支架固定不牢固或皮瓣覆盖不足，可能导致软骨外露；术后伤口愈合过程中若出现感染、患儿搔抓或体质因素，可能导致瘢痕增生明显。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标术后24小时内将患儿疼痛评分降至3分以下，48小时内降至2分以下，72小时后疼痛基本缓解，患儿能安静休息、配合护理。（二）感染预防目标术后住院期间及出院后1个月内，术区无红肿、渗液、发热等感染征象，血常规等炎症指标正常。（三）组织灌注改善目标术后持续保持耳廓皮肤颜色红润、皮温正常（与健侧对比差异＜2℃），毛细血管充盈时间＜2秒，无组织缺血坏死表现。（四）心理护理目标患儿术后1周内情绪逐渐稳定，能主动与医护人员、家属交流耳部情况，对术后恢复充满信心；家长焦虑情绪缓解，能积极配合护理工作。（五）知识普及目标出院前，患儿及家长能掌握术后体位护理、伤口保护、饮食禁忌、药物使用及并发症观察等要点，知晓复查时间及注意事项，复述准确率达90%以上。（六）并发症预防目标术后全程无血肿、皮瓣坏死、软骨支架外露等严重并发症发生，术后3个月瘢痕增生轻微，不影响耳廓外观及功能。四、护理过程与干预措施（一）术后疼痛护理1.疼痛评估：采用FLACC量表每2小时评估患儿疼痛程度1次，记录疼痛评分、持续时间及伴随症状。术后6小时内疼痛评分最高达5分，及时采取干预措施。2.体位护理：协助患儿采取健侧卧位或平卧位，避免术侧受压。在患儿背部及头部垫软枕，调整舒适体位，减少因体位不适加重疼痛。3.药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬混悬液（5ml，含布洛芬0.1g）口服，每6-8小时一次，餐后服用以减少胃肠道刺激。用药后30分钟复查疼痛评分，降至3分以下。避免使用对凝血功能有影响的镇痛药物。4.非药物镇痛：采用分散注意力法，给患儿播放动画片、讲故事、玩玩具等，转移其对疼痛的注意力。保持病房环境安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患儿创造舒适的休息环境。5.观察记录：密切观察镇痛药物的疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、皮疹等。患儿用药后未出现不良反应，疼痛评分逐渐下降，术后24小时降至2分，48小时降至1分，72小时后未再诉明显疼痛。（二）感染预防护理1.伤口护理：保持术区敷料清洁干燥，每日观察敷料有无渗血、渗液、松脱等情况。术后第1天换药时，可见敷料边缘有少量淡红色渗血，无脓性分泌物，耳廓周围组织轻度肿胀，予更换无菌敷料，严格执行无菌操作，戴无菌手套，用碘伏棉球消毒伤口周围皮肤，范围达伤口外5cm，更换敷料时动作轻柔，避免牵拉皮瓣。2.环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意为患儿保暖。病房每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭地面及床头柜、床栏等物体表面1次，每周进行空气消毒1次。限制探视人员，每次探视人数不超过2人，探视者需戴口罩，避免交叉感染。3.皮肤护理：每日为患儿擦浴，避开术区，保持全身皮肤清洁。修剪患儿指甲，并用无菌纱布包裹双手，防止其抓挠术区。指导患儿及家长勿触摸术区敷料，接触患儿前后洗手。4.用药护理：遵医嘱给予头孢克肟颗粒（50mg，每日2次）口服抗感染治疗，疗程7天。指导家长按时按量给患儿服药，观察药物不良反应，如有无皮疹、腹泻等。患儿服药期间无不良反应发生。5.体温监测：每日监测患儿体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，体温均在36.5-37.2℃之间，无发热症状。术后第3天复查血常规，白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比55.8%，炎症指标正常。（三）组织灌注护理1.血液循环观察：每1-2小时观察一次耳廓皮肤颜色、皮温、毛细血管充盈情况及肿胀程度。术后6小时发现右侧耳廓皮肤颜色较健侧略苍白，皮温稍低，毛细血管充盈时间约2秒，立即报告医生。医生检查后考虑为敷料包扎稍紧，予适当松解敷料，调整包扎压力。30分钟后复查，耳廓皮肤颜色转为红润，皮温恢复正常，毛细血管充盈时间＜2秒。2.敷料管理：严格控制敷料包扎松紧度，以能伸入一指为宜。告知患儿及家长勿自行调整敷料，避免因包扎过紧影响血液循环或过松导致出血。术后第2天换药时，观察耳廓肿胀较前减轻，皮肤血运良好。3.活动指导：限制患儿剧烈活动，如跑跳、哭闹等，避免术区血管扩张导致出血或影响皮瓣血供。指导患儿在床上进行适当活动，如翻身、四肢活动等，防止压疮及血栓形成。4.饮食护理：鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1000-1200ml，以促进血液循环。给予富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力，促进组织修复。避免辛辣、刺激性食物，防止血管扩张。（四）心理护理1.患儿沟通：主动与患儿交流，用亲切、温和的语言安抚患儿情绪，称呼患儿小名，表扬其勇敢配合治疗的行为。术后第3天，在换药时向患儿展示术区肿胀逐渐消退的情况，用通俗易懂的语言解释术后恢复过程，告知其等肿胀消退后就能看到漂亮的耳朵，增强其信心。患儿逐渐愿意与医护人员交流，主动询问“我的耳朵什么时候能好呀”。2.家长支持：与家长进行深入沟通，向其详细介绍手术过程、术后恢复情况及成功案例，缓解其焦虑情绪。及时反馈患儿的病情变化及护理进展，解答家长的疑问。鼓励家长多陪伴、安慰患儿，给予患儿心理支持，共同帮助患儿度过术后恢复期。家长焦虑情绪明显缓解，能积极配合护理工作。3.心理干预：邀请同病房术后恢复良好的患儿及家长与该患儿及家长交流，分享恢复经验，让患儿及家长更直观地了解术后恢复效果，增强信心。患儿看到其他小朋友术后恢复良好，情绪更加稳定。（五）健康指导1.体位指导：告知家长术后1个月内患儿睡觉时需保持健侧卧位或平卧位，避免术侧受压，睡觉时可在患儿背部放置靠垫固定体位。白天活动时避免碰撞术区，可佩戴防护头套保护。2.伤口护理指导：向家长演示伤口敷料更换方法及注意事项，告知其出院后若敷料渗湿、松脱，需及时到医院更换，不可自行处理。术后7天拆线，拆线后仍需保持伤口清洁干燥3天，避免沾水。拆线后可遵医嘱涂抹抗瘢痕药物，预防瘢痕增生。3.饮食指导：指导家长给予患儿清淡、易消化、富含营养的饮食，多吃富含蛋白质、维生素C的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、橙子、猕猴桃等，促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免食用海鲜、羊肉等易过敏食物，防止伤口感染或过敏。4.药物指导：告知家长出院后需继续服用头孢克肟颗粒2天，按剂量服用，不可自行增减药量或停药。若出现药物不良反应，如皮疹、腹泻等，需及时就医。5.并发症观察指导：向家长详细介绍术后可能出现的并发症及临床表现，如术区明显肿胀、疼痛加剧、渗液增多、皮肤颜色改变等，告知家长若出现上述情况，需立即到医院就诊。6.复查指导：告知家长术后1周、1个月、3个月需带患儿到医院复查，检查伤口愈合情况、耳廓形态及软骨支架稳定性。若期间出现异常情况，随时就诊。（六）并发症预防护理1.血肿预防：术后6小时内每30分钟观察一次敷料渗血情况，之后每1-2小时观察一次。指导患儿避免剧烈咳嗽、哭闹，防止腹压增高导致出血。术后第1天敷料有少量淡红色渗血，予更换敷料后无再出血，未形成血肿。2.皮瓣坏死预防：密切观察皮瓣血运情况，保持敷料包扎松紧适宜，避免皮瓣受压或牵拉。术后第4天，观察耳廓皮瓣颜色红润，皮温正常，无缺血坏死迹象。遵医嘱给予改善微循环的药物，如维生素E胶丸（50mg，每日3次）口服，促进皮瓣血液循环。3.软骨支架外露预防：确保软骨支架固定牢固，避免患儿碰撞术区。术后换药时动作轻柔，避免触碰软骨支架。观察皮瓣覆盖情况，若发现皮瓣张力过大或覆盖不足，及时报告医生处理。患儿术后皮瓣覆盖良好，未出现软骨支架外露。4.瘢痕增生预防：拆线后每日指导家长为患儿涂抹硅酮凝胶（每日2次），轻轻按摩术区瘢痕，每次5-10分钟，促进瘢痕软化。告知家长避免患儿搔抓瘢痕，防止瘢痕增生。术后1个月复查时，术区瘢痕轻微，无明显增生。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用FLACC量表动态评估患儿疼痛程度，结合药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效控制了患儿术后疼痛，提高了患儿的舒适度和配合度。术后72小时内疼痛评分逐渐下降至1分以下，患儿能安静休息，未出现因疼痛导致的哭闹不止等情况。2.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，加强伤口护理、环境管理及皮肤护理，合理使用抗感染药物，术后患儿体温正常，血常规等炎症指标正常，术区无感染征象，确保了伤口的顺利愈合。3.心理护理针对性强：针对患儿的自卑情绪和家长的焦虑心理，采取了个性化的心理干预措施，通过沟通交流、成功案例分享、家长支持等方式，有效缓解了患儿及家长的不良情绪，增强了其对手术恢复的信心。4.健康指导全面细致：采用口头讲解、演示操作、图文资料等多种方式，向患儿及家长进行全面的健康指导，涵盖体位护理、伤口护理、饮食护理、药物护理及并发症观察等方面，出院前患儿及家长对护理要点的复述准确率达95%以上，为术后康复奠定了良好基础。（二）护理不足1.术后早期对患儿体位管理的监督不够严格：术后第2天，发现患儿在睡眠中不自觉地转向术侧卧位，虽及时纠正未造成不良后果，但反映出对患儿体位管理的监督存在漏洞，未能做到24小时不间断观察。2.健康指导的形式较为单一：虽然健康指导内容全面，但主要以口头讲解和演示为主，对于