先天性青光眼术后个案护理

先天性青光眼术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿王明宇，男，1岁2个月，体重10.5kg，身高78cm，因“双眼畏光、流泪伴眼睑痉挛3个月”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无青光眼及其他眼部疾病病史。入院时精神尚可，神志清楚，饮食睡眠正常，大小便无异常，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，心肺腹查体未见明显异常。（二）病史采集患儿家长诉3个月前无明显诱因出现双眼畏光，遇强光时闭眼哭闹，伴阵发性流泪，晨起时眼部分泌物稍增多，同时出现眼睑痉挛，哭闹时眼睑闭合较紧。家长曾带患儿至当地医院就诊，诊断为“双眼先天性青光眼”，予布林佐胺滴眼液（每次1滴，每日2次）滴眼治疗，症状无明显缓解，为求进一步手术治疗来我院。患儿既往无手术史、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。（三）身体评估眼部专科检查：双眼视力无法配合检查（婴幼儿视力评估困难），双眼眼睑无红肿，睑缘整齐，睫毛无倒睫；双眼结膜轻度充血（+），球结膜无水肿，无滤泡及乳头增生；双眼角膜透明，角膜直径：右眼12.2mm，左眼12.3mm（正常1岁婴幼儿角膜直径约10.0-10.5mm），角膜内皮未见明显混浊；双眼前房深度正常，房水清澈，无混浊及闪辉；双眼虹膜色泽正常，纹理清晰，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏；双眼晶状体透明，位置正常；眼底检查：双眼视神经乳头色泽苍白，杯盘比（C/D）：右眼0.7，左眼0.8（正常婴幼儿C/D约0.3以下），视网膜血管走行正常，黄斑区光反射可。其他评估：患儿哭闹时双眼紧闭，偶有用手揉眼动作，家长抱患儿时患儿身体稍僵硬，对医护人员靠近存在抵触情绪；家长对疾病预后、术后护理知识了解不足，表现出焦虑，反复询问“手术能不能治好”“术后会不会复发”。（四）辅助检查眼压测量（非接触式眼压计）：入院时右眼29.3mmHg，左眼31.5mmHg（正常1岁婴幼儿眼压约10-15mmHg）；用药（布林佐胺滴眼液）3天后复查眼压：右眼26.1mmHg，左眼27.8mmHg，眼压控制不佳。视觉诱发电位（VEP）：双眼P100潜伏期延长，右眼P100潜伏期132ms，左眼138ms（正常婴幼儿P100潜伏期约100-110ms），提示双眼视觉通路功能受损。眼部B超：双眼眼轴长度：右眼22.5mm，左眼22.8mm（正常1岁婴幼儿眼轴长度约20.0-20.5mm），玻璃体透明，视网膜未见脱离，眼眶内未见异常回声。血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞42%，淋巴细胞55%，血红蛋白125g/L，血小板256×10⁹/L，均在正常范围。肝肾功能、凝血功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，均正常，无手术禁忌证。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：眼部疼痛与手术创伤、眼压波动有关患儿表现为哭闹频繁，尤其触碰眼部或变换体位时哭闹加剧，偶有摇头、用手揉眼动作，FLACC疼痛评分（婴幼儿疼痛评估量表）入院术后12h评分为4分（总分0-10分，4-6分为中度疼痛）。（二）有感染的风险与手术切口存在、眼部黏膜屏障受损、婴幼儿免疫力较低有关患儿术后眼部有手术切口（小梁切开术切口），需频繁滴用眼药水，且患儿无法配合眼部护理，易出现手部接触眼部导致污染；婴幼儿皮肤黏膜娇嫩，免疫系统尚未发育完善，感染风险较高。（三）焦虑：家长焦虑与对疾病预后不确定、担心患儿手术效果及术后恢复、缺乏疾病护理知识有关家长入院时SAS焦虑自评量表评分为65分（中度焦虑），表现为频繁向医护人员询问病情，夜间难以入睡，对患儿术后哭闹表现出紧张、无措。（四）知识缺乏：家长缺乏先天性青光眼术后护理知识与家长首次接触该疾病、未接受系统护理指导有关家长无法正确描述术后眼药水滴用方法，不清楚患儿术后体位要求、眼部保护措施及异常情况观察要点，对复查时间及项目不了解。（五）潜在并发症：前房出血、浅前房、眼压再次升高、角膜混浊与手术操作、术后眼压波动、患儿哭闹频繁有关术后前房出血多因手术切口处血管破裂或患儿哭闹导致眼压骤升引起；浅前房可能与房水引流过多或脉络膜脱离有关；眼压再次升高可能与小梁切开处粘连、房角发育异常进展有关；角膜混浊可能与长期高眼压或术后炎症反应有关。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标术后24h内患儿FLACC疼痛评分降至2分以下（轻度疼痛），48h内降至1分以下，72h内无明显疼痛表现，哭闹次数较术后减少80%，能安静配合眼部护理。（二）感染预防目标住院期间（共7天）患儿眼部无感染迹象，即结膜充血无加重，无脓性分泌物，角膜透明，前房无混浊，体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞无升高。（三）家长焦虑缓解目标术后3天内家长SAS焦虑评分降至50分以下（轻度焦虑），术后5天降至40分以下（正常范围）；家长能主动与医护人员沟通，正确表达担忧，掌握缓解自身焦虑的方法，对患儿护理表现出信心。（四）知识掌握目标出院前家长能正确复述并演示术后眼药水滴用方法（准确率100%），掌握患儿术后体位（半卧位）、眼部保护（避免碰撞、禁止揉眼）、饮食（清淡易消化）等护理要点（掌握率100%），能准确识别术后异常情况（如眼部红肿加重、分泌物增多、患儿哭闹不止）并知晓处理措施（识别率100%），明确复查时间（术后1周、1个月、3个月）及项目（眼压、眼底、眼部B超）（知晓率100%）。（五）并发症预防目标住院期间无严重并发症发生，若出现轻微前房出血（Ⅰ级），48h内吸收；术后眼压维持在12-18mmHg正常范围；角膜始终保持透明，无混浊发生。四、护理过程与干预措施（一）术后基础护理体位护理：术后6h内协助患儿取去枕平卧位，头偏向一侧（避免压迫手术眼），6h后改为半卧位（床头抬高30°-45°），告知家长半卧位可促进房水引流，降低眼压，减少前房出血风险。家长抱患儿时指导其用手托住患儿背部及头部，避免患儿头部过度活动或低头动作，防止眼压骤升。眼部保护：术后为患儿佩戴防护眼罩（无菌纱布制作，大小适宜），避免患儿用手揉眼或外界物体碰撞眼部；更换眼罩时严格执行无菌操作，先清洁双手，用生理盐水棉签擦拭眼部周围分泌物（从内眦向外眦），再更换新的无菌眼罩，每日更换2次，污染时及时更换。饮食护理：指导家长给予患儿清淡、易消化、富含维生素的食物，如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥、水果泥等，避免辛辣刺激、油腻食物；鼓励少量多次喂养，每次喂养量约150-200ml，避免患儿过饱导致腹压升高，进而引起眼压升高；喂养时避免患儿头部过低，可将患儿头部稍抬高，防止食物反流刺激眼部。睡眠护理：保持病室安静、光线柔和（避免强光刺激），温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；睡前为患儿更换干净衣物，营造舒适睡眠环境；若患儿因疼痛或不适哭闹影响睡眠，及时给予安抚（如轻拍背部、哼唱儿歌），必要时遵医嘱使用镇静药物（如苯巴比妥钠，每次5mg/kg，肌内注射），保证患儿每日睡眠时长12-14h。（二）疼痛护理干预疼痛评估：采用FLACC疼痛量表每4h评估1次患儿疼痛情况，记录评分及患儿表现（如哭闹频率、肢体动作、面部表情）；若患儿出现突然剧烈哭闹、摇头、拒食等情况，随时评估疼痛。非药物镇痛：①环境干预：减少病室噪音，避免医护人员频繁进出，操作时动作轻柔，避免触碰患儿眼部；②安抚干预：家长陪伴患儿时指导其轻抱患儿，通过轻声说话、抚摸患儿额头或手部、播放轻柔音乐等方式转移患儿注意力，缓解疼痛；③冷疗干预：术后24h内若患儿眼部肿胀明显，用无菌纱布包裹冰袋（温度约0-4℃），轻敷于手术眼眼睑外侧（避免压迫眼球），每次15-20min，每日3次，减轻局部肿胀及疼痛。药物镇痛：若FLACC疼痛评分≥4分，遵医嘱给予布洛芬混悬液（每次5-10mg/kg）口服，用药后30min复查疼痛评分，观察镇痛效果及有无不良反应（如呕吐、皮疹）；术后12h患儿FLACC评分4分，遵医嘱给予布洛芬混悬液2ml（50mg）口服，30min后评分降至2分，未出现不良反应。（三）感染预防护理眼部清洁：每日用生理盐水棉签清洁患儿眼部周围分泌物，操作时从内眦向外眦擦拭，每只眼睛使用1根棉签，避免交叉感染；若分泌物较多，增加清洁次数（每日4-6次），清洁后观察结膜充血情况及角膜透明度。用药护理：严格遵医嘱滴用眼药水，术后用药方案为：妥布霉素滴眼液（抗生素），每次1滴，每4h1次；氟米龙滴眼液（糖皮质激素），每次1滴，每日3次；布林佐胺滴眼液（降眼压药），每次1滴，每日2次。滴药前指导家长清洁双手，滴药时用手指轻轻拉开患儿下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内（避免滴在角膜上），滴药后轻压泪囊区5-10min（防止药液经泪道进入鼻腔被吸收，减少全身不良反应），两种眼药水间隔5-10min。每次滴药后观察患儿有无不适反应（如哭闹加剧、眼部红肿）。无菌操作管理：医护人员进行眼部操作（如更换眼罩、眼压测量）前严格执行手卫生（七步洗手法），操作时戴无菌手套；病室每日开窗通风2次，每次30min，用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、床头柜等物体表面，每日1次，定期进行空气消毒（紫外线消毒，每日1次，每次60min，消毒时遮挡患儿）。感染监测：每日监测患儿体温（每4h1次），观察眼部有无红肿加重、脓性分泌物、角膜混浊等感染迹象；术后第3天复查血常规，白细胞5.9×10⁹/L，中性粒细胞40%，无感染指征。（四）家长心理护理沟通与倾听：每日与家长沟通2-3次，每次15-20min，耐心倾听家长的担忧（如“担心手术效果不好”“害怕术后复发”），给予共情回应（如“我理解你现在很担心孩子的眼睛，很多家长遇到这种情况都会有同样的感受”），避免使用专业术语过多，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案。信息支持：向家长讲解先天性青光眼的病因、手术方式（小梁切开术）、术后恢复过程及预后，展示同类患儿术后恢复良好的案例（隐去隐私信息），增强家长信心；告知家长术后护理的重要性及具体措施，让家长明确自身在护理中的作用，减少无助感。情绪疏导：指导家长采用深呼吸、听音乐、与其他患儿家长交流等方式缓解焦虑；若家长夜间睡眠不佳，建议其在患儿睡眠时适当休息，必要时寻求家属陪伴支持；术后3天家长SAS评分降至48分，焦虑症状明显缓解。（五）健康指导用药指导：制作图文并茂的眼药水滴用指导手册，标注每种药物的名称、用法、用量、间隔时间及注意事项（如氟米龙滴眼液需逐渐减量，不可自行停药）；现场演示滴药方法，让家长反复练习，直至能正确操作；告知家长药物储存方法（避光、室温保存），避免药物过期或污染。居家护理指导：①体位：出院后1周内继续保持半卧位休息，避免患儿剧烈活动（如跑跳、哭闹）；②眼部保护：继续佩戴防护眼罩1周，避免患儿揉眼或眼部碰撞，洗脸时避免水进入眼部；③饮食：保持清淡饮食，多吃富含维生素A的食物（如胡萝卜泥、南瓜泥），促进眼部恢复；④卫生：家长接触患儿眼部前务必清洁双手，患儿毛巾、脸盆单独使用，定期消毒。异常情况识别与处理指导：告知家长术后异常情况表现，如眼部红肿加重、脓性分泌物增多、患儿哭闹不止、畏光流泪加剧、视力（对光反应）明显下降等，若出现上述情况，立即联系医护人员或前往医院就诊；同时告知家长正常术后反应（如轻微结膜充血、少量透明分泌物），避免家长过度紧张。复查指导：为家长发放复查卡片，标注复查时间（术后1周、1个月、3个月）及项目，提醒家长提前预约；告知家长复查的重要性（监测眼压、眼底情况，及时调整治疗方案），避免漏诊复查。（六）并发症观察与护理前房出血观察与护理：术后每2h观察1次患儿前房情况（通过裂隙灯检查），记录出血量（Ⅰ级：积血<1/3前房，Ⅱ级：1/3≤积血≤2/3前房，Ⅲ级：积血>2/3前房）。术后1天患儿出现右眼Ⅰ级前房出血，立即协助患儿取半卧位，避免剧烈活动，遵医嘱给予氨甲环酸滴眼液（每次1滴，每日3次）止血，密切观察出血量变化；术后3天复查，右眼前房出血完全吸收，未出现加重。浅前房观察与护理：每日观察患儿前房深度，若出现前房变浅（前房深度<2mm），立即通知医生，协助患儿取平卧位，遵医嘱减少降眼压药物用量或暂停使用，观察前房深度变化；住院期间患儿前房深度维持在3-4mm，无浅前房发生。眼压监测与护理：术后12h、24h、48h、72h及出院前分别测量眼压，记录眼压变化。术后12h眼压：右眼18.5mmHg，左眼19.2mmHg；术后24h：右眼16.3mmHg，左眼17.1mmHg；术后72h：右眼14.8mmHg，左眼15.5mmHg，均维持在正常范围。若眼压>20mmHg，遵医嘱增加降眼压药物用量，观察眼压变化；若眼压<10mmHg，警惕浅前房或脉络膜脱离，及时通知医生处理。角膜混浊观察与护理：每日观察角膜透明度，若出现角膜混浊、水肿，立即通知医生，遵医嘱增加糖皮质激素滴眼液用量（如氟米龙滴眼液改为每次1滴，每日4次），观察角膜混浊变化；住院期间患儿角膜始终保持透明，无混浊发生。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过针对性的疼痛护理、感染预防、心理护理、健康指导及并发症观察，患儿术后恢复良好：住院7天内FLACC疼痛评分降至0分，无感染发生，眼压维持在12-18mmHg正常范围，未出现严重并发症；家长SAS焦虑评分从65分降至38分，掌握了术后护理知识及技能，能独立完成眼药水滴用操作，明确复查要点，护理目标全部达成。（二）护理过程中的优点评估全面：术前不仅评估患儿眼部病情（眼压、角膜直径、眼底等），还关注患儿全身情况（生长发育、免疫状态）及家长心理状态（焦虑程度），为护理计划制定提供了充分依据；术后动态评估疼痛、感染、并发症及家长知识掌握情况，及时调整护理措施。干预措施个性化：针对婴幼儿无法配合的特点，采用FLACC量表评估疼痛，通过非药物（安抚、冷疗）与药物结合的方式缓解疼痛；针对家长焦虑，采用共情沟通、案例分享、情绪疏导等个性化方法，有效缓解焦虑情绪。健康指导具体化：制作图文手册、现场演示、反复练习等方式，让家长能直观掌握护理知识，避免抽象讲解导致的理解困难；同时明确异常情况识别与处理措施，提高家长居家护理能力。（三）护理过程中的不足夜间护理指导不足：夜间患儿易因不适哭闹，家长缺乏夜间护理经验，出现紧张、无措情况，虽在日间进行了护理指导，但未针对夜间特殊场景（如患儿夜间哭闹处理、夜间眼药水滴用）进行专项指导，导致家长夜间护理效率较低。并发症观察细节欠缺：虽能及时发现前房出血等常见并发症，但对罕见并发症（如恶性青光眼、脉络膜脱离）的观察要点掌握不足