控感考核制度

PAGE控感考核制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本控感考核制度。通过建立科学、规范、系统的考核机制，确保各项控感措施得到有效落实，降低医院感染发生率，为患者提供安全可靠的医疗环境。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医疗活动的部门、科室及人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医院隔离技术规范》4.《医疗废物管理条例》5.其他相关法律法规及行业标准二、考核内容与标准（一）组织管理1.医院感染管理组织健全，有明确的职责分工，定期召开会议，研究解决控感工作中的问题。考核标准：查阅会议记录，每季度至少召开1次控感管理会议，得5分；未达到要求，酌情扣分。2.医院感染管理部门人员配备合理，具备相应的专业知识和技能，能够有效履行职责。考核标准：查看人员资质及培训记录，人员配备符合要求得3分，基本符合得2分，不符合得0分。3.各科室成立医院感染管理小组，明确兼职控感员，负责本科室的控感工作。考核标准：检查科室名单及职责分工，全部科室成立且分工明确得5分，每少一个科室扣1分。（二）制度建设1.制定完善的医院感染管理制度，包括消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等，并严格执行。考核标准：查阅制度文件，制度齐全得5分，每缺一项制度扣1分；现场检查制度执行情况，执行良好得5分，存在明显问题酌情扣分。2.定期对医院感染管理制度进行修订和完善，以适应法律法规、行业标准及实际工作的变化。考核标准：查看修订记录，每年至少修订1次得3分，每少修订一次扣1分。（三）消毒隔离1.医疗器械、器具和物品的消毒灭菌符合规范要求，有消毒灭菌效果监测记录。考核标准：检查消毒灭菌设备运行记录、监测报告，符合要求得8分，每发现一处不符合扣2分。2.科室布局合理，清洁区、污染区分区明确，通风良好，医疗废物分类收集、存放规范。考核标准：现场查看科室布局及医疗废物存放情况，布局合理、分类规范得7分，存在问题酌情扣分。3.医务人员严格执行手卫生规范，洗手设施配备齐全，手卫生依从性良好。考核标准：观察医务人员手卫生执行情况，现场查看洗手设施，依从性好、设施齐全得5分，存在问题酌情扣分。（四）无菌技术操作1.医务人员在进行无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规程，操作过程规范。考核标准：现场观察无菌操作过程，操作规范得5分，发现一处违规扣2分。2.无菌物品管理规范，存放环境符合要求，有有效期标识，无过期使用现象。考核标准：检查无菌物品存放处，管理规范得5分，发现过期物品每处扣2分。（五）医疗废物管理1.医疗废物分类收集、运送、暂存过程符合《医疗废物管理条例》要求，有交接登记。考核标准：查看医疗废物交接记录，分类正确、登记完整得8分，每发现一处问题扣2分。2.医疗废物暂存处设施设备完善，定期消毒，无渗漏、无鼠咬、无蚊蝇。考核标准：现场检查暂存处，设施完善、消毒良好得5分，存在问题酌情扣分。（六）医院感染监测1.开展医院感染病例监测，及时发现、报告和处理医院感染病例，有监测资料分析总结。考核标准：查看医院感染病例报告及监测分析报告，监测工作开展良好得8分，每发现一处问题扣2分。2.对重点部门、重点环节、重点人群进行目标性监测，有监测方案和结果报告。考核标准：查阅目标性监测方案及报告，方案合理、报告完整得7分，存在问题酌情扣分。（七）抗菌药物管理1.严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，有抗菌药物使用监测和分析。考核标准：查看抗菌药物使用记录及分析报告，使用合理、监测分析到位得8分，存在问题酌情扣分。2.定期对医务人员进行抗菌药物合理使用培训，有培训记录。考核标准：查阅培训记录，每年至少培训4次得4分，每少一次扣1分。三、考核方法（一）日常检查1.医院感染管理部门定期对各科室进行日常巡查，检查控感措施落实情况，发现问题及时记录并反馈。2.巡查内容包括科室环境清洁消毒、无菌技术操作、医疗废物管理、手卫生执行等方面。（二）定期考核1.每季度对各科室进行一次全面的控感考核，考核内容涵盖本制度规定的各项指标。2.考核采用现场检查、查阅资料、人员访谈等方式进行，按照考核标准进行评分。（三）专项检查1.根据医院感染防控工作的重点和难点问题，适时开展专项检查，如对重点科室、重点环节的专项督查。2.专项检查可邀请相关专家参与，确保检查结果的准确性和专业性。四、考核结果应用（一）通报与反馈1.每次考核结束后，及时将考核结果进行全院通报，表扬先进科室，指出存在问题。2.向各科室反馈考核意见，提出整改要求和建议，明确整改期限。（二）绩效挂钩1.将控感考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对考核成绩优秀的科室和个人给予适当奖励。2.对考核不合格的科室，扣减相应绩效分数，并要求限期整改；整改仍不合格的，进行全院通报批评，并对科室负责人进行诫勉谈话。（三）持续改进1.各科室针对考核中发现的问题，制定切实可行的整改措施，认真落实整改，不断提高控感工作水平。2.医院感染管理部门跟踪整改情况，对整改效果进行评估，形成持续改进的长效机制。五、培训与教育（一）培训计划1.根据医院感染防控工作需求和人员实际情况，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。2.培训计划应涵盖法律法规、行业标准、控感知识与技能等方面，确保培训的系统性和针对性。（二）培训内容1.法律法规和行业标准培训，使医务人员了解相关要求，增强法律意识和责任意识。2.医院感染防控知识培训，包括消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、医院感染监测等内容。3.技能培训，如手卫生规范操作、无菌操作技能等，提高医务人员的实际操作能力。（三）培训方式1.举办专题讲座，邀请专家进行授课，讲解最新的控感知识和技术。2.开展现场演示和操作培训，让医务人员在实际操作中掌握控感技能。3.组织线上学习，提供相关的学习资料和视频，方便医务人员随时学习。4.定期进行案例分析讨论培训，通过实际案例分析，提高医务人员对医院感染防控问题的认识和处理能力。（四）培训效果评估1.采用考试、实际操作考核、问卷调查等方式对培训效果进行评估。2.了解医务人员对培训内容的掌握程度和实际应用能力，评估培训是否达到预期目标。3.根据评估结果，对培训计划和培训方式进行调整和改进，提高培训质量。六、监督与投诉处理（一）监督机制1.建立健全医院感染防控监督机制，定期对各科室的控感工作进行监督检查。2.设立专门的监督岗位或人员，负责对控感措施的执行情况进行日常监督，及时发现和纠正违规行为。（二）投诉处理1.设立医院感染防控投诉渠道，接受患者、家属及医务人员对控感问题的投诉和举报。2.对投诉内容进行及时调查核实，根据调查结果采取相应的处理措施，并将处理结果及时反馈给投诉人。3