门诊统筹考核制度

PAGE门诊统筹考核制度一、总则（一）目的为加强门诊统筹管理，规范医疗服务行为，提高门诊统筹基金使用效率，保障参保人员门诊基本医疗需求，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于参与门诊统筹服务的医疗机构、医保经办机构以及相关工作人员。（三）基本原则1.公平公正原则：考核过程和结果应客观、公正，确保所有参与门诊统筹服务的机构和人员在相同标准下接受考核。2.科学合理原则：考核指标应科学设定，符合门诊统筹业务特点和实际情况，能够全面、准确地反映服务质量和基金使用效益。3.激励约束原则：通过考核结果的运用，对表现优秀的机构和个人给予激励，对存在问题的进行约束和整改，促进门诊统筹服务质量不断提升。二、考核主体与对象（一）考核主体成立门诊统筹考核工作领导小组，负责统筹协调考核工作，制定考核方案，审定考核结果等。领导小组下设考核办公室，负责具体组织实施考核工作。（二）考核对象1.医疗机构：包括定点基层医疗卫生机构、定点二级及以下医疗机构等，承担门诊统筹医疗服务任务。2.医保经办机构：负责门诊统筹基金的管理、结算、监督等工作。3.相关工作人员：涉及医疗机构的医生、护士、管理人员，医保经办机构的经办人员等。三、考核内容与指标（一）医疗机构考核内容与指标1.医疗服务质量（40分）诊疗规范执行情况（15分）：严格按照临床诊疗指南、操作规程开展诊疗服务，检查病历书写质量、诊疗项目合理性等。医疗安全管理（10分）：落实医疗安全核心制度，如查对制度、交接班制度等，确保医疗安全，考核医疗事故发生率等指标。服务态度（10分）：患者满意度调查，考核医护人员服务态度、沟通能力等。合理用药（5分）：规范药品使用，控制抗生素、辅助用药等不合理用药情况。2.基金使用管理（40分）费用结算准确性（15分）：确保上传医保结算数据准确无误，考核结算数据差错率。基金使用合规性（15分）：严格执行医保政策，杜绝挂床住院、分解住院、违规收费等行为，检查医保费用报销合规率。基金预算执行情况（10分）：按照基金预算合理控制费用支出，考核预算执行率。3.信息系统管理（10分）系统运行稳定性（5分）：保障医保信息系统正常运行，考核系统故障率。数据上传及时性（5分）：及时准确上传医保相关数据，考核数据上传及时率。4.日常管理（10分）医保政策培训（5分）：定期组织医护人员参加医保政策培训，考核培训参与率和知晓率。内部管理制度执行（5分）：落实门诊统筹内部管理制度，如医保服务协议履行情况等。（二）医保经办机构考核内容与指标1.基金管理（40分）基金收支管理（15分）：确保门诊统筹基金收支平衡，核算基金收支准确率。基金财务核算（10分）：规范基金财务核算，检查账目清晰、凭证完整情况。基金安全管理（10分）：加强基金安全防范，杜绝基金挪用、贪污等违法违规行为，考核基金安全事故发生率。基金预决算管理（5分）：科学编制基金预决算，考核预决算编制准确率。2.业务经办（40分）参保登记与变更（10分）：及时准确办理参保人员门诊统筹登记、变更等业务，考核业务办理准确率和及时率。费用结算与支付（15分）：按时足额结算医疗机构费用，考核结算支付准确率和及时率。信息系统管理（10分）：保障医保信息系统与医疗机构系统对接顺畅，考核系统故障率和数据传输成功率。政策宣传与咨询（5分）：做好门诊统筹政策宣传解读工作，考核参保人员政策知晓率和咨询解答满意度。3.监督管理（10分）日常巡查（5分）：定期对医疗机构门诊统筹服务进行巡查，检查服务质量和基金使用情况，考核巡查覆盖率。投诉举报处理（5分）：及时处理参保人员投诉举报，考核投诉举报处理及时率和满意率。4.内部管理（10分）人员培训与考核（5分）：加强经办人员业务培训，考核培训参与率和业务知识掌握情况。内部制度执行（5分）：严格执行内部管理制度，如岗位责任制、廉洁自律规定等。（三）工作人员考核内容与指标1.职业道德（20分）廉洁奉公（10分）：遵守廉洁自律规定，杜绝收受红包、回扣等行为。敬业精神（10分）：工作认真负责，积极主动，考核工作态度和敬业表现。2.业务能力（50分）政策法规掌握（15分）：熟悉门诊统筹相关政策法规，考核政策法规知识测试成绩。业务操作技能（20分）：熟练掌握医保业务操作流程，考核业务办理准确率和效率。沟通协调能力（15分）：有效与参保人员、医疗机构沟通协调，考核沟通效果和协调能力。3.工作业绩（30分）工作任务完成情况（15分）：按时完成本职工作任务，考核工作任务完成率。工作创新与贡献（15分）：在门诊统筹工作中有创新举措或突出贡献。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：考核办公室定期或不定期对医疗机构、医保经办机构进行现场检查，查看相关资料、记录，检查实际工作情况。2.数据统计分析：通过医保信息系统收集数据，对医疗机构费用结算、服务量等数据进行统计分析。3.问卷调查：对参保人员开展满意度调查，了解对医疗机构服务和医保经办机构工作的评价。4.专项检查：针对特定问题或重点领域开展专项检查，如医保基金专项检查、医疗服务质量专项检查等。（二）考核周期1.医疗机构和医保经办机构考核周期为每年一次。2.工作人员考核结合年度考核进行，每年一次。五、考核程序（一）准备阶段1.考核办公室制定年度考核方案，明确考核内容、指标、方式、时间安排等。2.准备考核所需的各类表格、资料清单等。3.通知被考核对象做好考核准备工作。（二）实施阶段1.被考核对象按照要求提交自评报告和相关资料。2.考核办公室通过日常检查、数据统计分析、问卷调查、专项检查等方式收集考核信息。3.考核人员对收集的信息进行整理、分析和核实，形成初步考核意见。（三）评价阶段1.考核办公室组织相关人员对初步考核意见进行综合评价，确定考核得分。2.根据考核得分，对被考核对象进行排名。（四）反馈阶段1.考核办公室将考核结果反馈给被考核对象，听取其意见和申辩。2.被考核对象如有异议，可在规定时间内提出书面申诉，考核办公室进行复查和答复。（五）公示阶段考核结果在一定范围内进行公示，公示期为[X]个工作日。公示无异议后，正式确定考核结果。六、考核结果运用（一）对医疗机构的结果运用1.与医保基金支付挂钩：根据考核得分，调整下一年度医保基金支付比例。得分高的医疗机构，适当提高支付比例；得分低的，降低支付比例。2.评先评优：考核结果作为医疗机构评先评优的重要依据，得分靠前的给予表彰奖励，得分靠后的进行通报批评。3.整改要求：对考核中发现问题较多的医疗机构，下达整改通知书，要求限期整改。整改不到位的，暂停其门诊统筹服务资格。（二）对医保经办机构的结果运用1.工作绩效评估：考核结果作为医保经办机构年度工作绩效评估的重要指标，与经办人员绩效奖金挂钩。2.内部管理改进：针对考核中发现的问题，督促医保经办机构加强内部管理，完善工作流程，提高服务水平。3.政策调整参考：考核结果为门诊统筹政策调整提供参考依据，促进政策不断优化完善。（三）对工作人员的结果运用1.绩效奖金发放：工作人员考核结果与绩效奖金直接挂钩，得分高的给予较高绩效奖金，得分低