医保考核制度范本

PAGE医保考核制度范本一、总则（一）目的为加强公司医保管理工作，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医保法律法规和行业标准，结合本公司实际情况，制定本医保考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保服务的部门、岗位及相关工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家及地方医保法律法规，确保医保考核工作合法合规。2.公平公正原则：考核标准统一，过程公开透明，结果公平公正，确保所有涉及医保服务的人员在考核中受到同等对待。3.全面性原则：对医保服务的各个环节、各个岗位进行全面考核，涵盖医保政策执行、服务质量、费用控制等方面。4.激励与约束并重原则：通过考核，激励工作人员积极履行医保职责，提高服务水平，同时对违规行为进行约束和惩处。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保政策知晓度（10分）工作人员熟悉国家及地方医保政策，包括医保目录、报销比例、报销流程等，每季度进行一次政策知识测试，成绩在90分及以上得8分，8089分得6分，6079分得4分，60分以下得2分。积极参加公司组织的医保政策培训，出勤率达到100%得2分，每少一次扣0.5分。2.医保政策执行准确性（15分）在医保服务过程中，严格按照医保政策规定进行操作，确保参保人员的医保待遇准确落实。每发现一次因政策执行错误导致参保人员医保待遇未正确享受的情况，扣3分。及时更新医保政策宣传栏内容，确保政策信息准确、完整、清晰，每季度检查一次，符合要求得5分，存在一处错误或不完整扣1分。3.医保政策宣传工作（5分）积极向参保人员宣传医保政策，通过多种方式（如发放宣传资料、现场讲解等）提高参保人员对医保政策的了解程度。根据参保人员反馈及日常工作记录，宣传工作效果良好得35分，效果一般得12分，效果较差不得分。（二）服务质量（40分）1.服务态度（15分）工作人员热情接待参保人员，使用文明用语，耐心解答疑问，不得出现推诿、敷衍、刁难等行为。根据参保人员满意度调查结果，满意度达到90%及以上得1215分，80%89%得911分，70%79%得68分，70%以下得35分。主动为参保人员提供帮助，积极引导参保人员办理医保业务，每发现一次主动帮助参保人员解决问题的事例得1分，最高不超过3分。2.服务效率（10分）优化医保服务流程，提高办事效率，确保参保人员在规定时间内完成医保业务办理。一般医保业务办理时间不超过[X]个工作日，特殊业务不超过[X]个工作日。每超过规定时间一次扣2分。对紧急医保业务，能够及时响应，优先处理。根据实际情况，及时处理紧急业务得58分，处理不及时得14分。3.服务规范（10分）工作人员着装整齐、佩戴工作牌，遵守服务场所秩序。每发现一次不符合要求的情况扣1分。严格按照医保服务规范操作，如准确录入参保人员信息、妥善保管医保档案等。每发现一次违规操作扣2分。服务场所环境整洁、舒适，设施设备齐全、完好。定期检查服务场所环境及设施设备，符合要求得3分，存在一处问题扣1分。4.投诉处理（5分）对参保人员的投诉能够及时受理、认真调查、妥善处理，并在规定时间内给予答复。投诉处理及时、得当，参保人员满意得35分，处理结果一般得12分，处理不当引发二次投诉不得分。（三）费用控制（20分）1.医保费用合理性（10分）严格控制医保费用支出，确保医保费用使用合理、合规。医保费用增长率控制在[X]%以内，每超过一个百分点扣2分。定期对医保费用进行分析，查找费用异常原因并采取有效措施进行整改。能够有效控制医保费用增长，得610分，费用控制效果一般得35分，费用增长明显且未采取有效措施得12分。2.医保基金使用合规性（10分）严格遵守医保基金使用规定，杜绝骗取、套取医保基金等违规行为。每发现一次违规行为，视情节轻重扣510分，并追究相关人员责任。加强医保费用审核，确保医保报销费用准确无误。审核准确率达到99%及以上得810分，95%98%得57分，95%以下得（24分）。（四）信息管理（10分）1.医保信息系统操作（5分）工作人员熟练掌握医保信息系统操作，能够准确、及时地录入、查询、修改医保信息。每发现一次因操作失误导致医保信息错误或延误的情况扣1分。定期对医保信息系统进行维护和管理，确保系统正常运行。系统运行稳定，未出现因系统故障影响医保服务的情况得35分，出现一次系统故障扣12分。2.医保数据安全与保密（（5分）严格遵守医保数据安全与保密制度，妥善保管参保人员医保信息，防止信息泄露。每发现一次信息泄露事件，视情节轻重扣35分，并追究相关人员责任。按照规定及时备份医保数据，确保数据安全。能够按时、准确备份医保数据得35分，未按时备份或备份数据不完整得12分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由公司医保管理部门定期或不定期对各部门、岗位的医保服务工作进行现场检查，记录检查情况。2.参保人员满意度调查：每季度开展一次参保人员满意度调查，通过问卷调查、现场访谈等方式收集参保人员对医保服务的评价意见。3.医保费用数据分析：定期对医保费用数据进行分析，对比费用指标完成情况。4.投诉处理记录：统计参保人员投诉及处理情况。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。四、考核程序（一）数据收集1.公司医保管理部门负责收集日常检查记录、参保人员满意度调查结果、医保费用数据分析报告、投诉处理记录等考核相关数据。2.各部门应积极配合医保管理部门的数据收集工作，按时提供相关资料和数据。（二）初步评估1.医保管理部门根据收集到的数据，对各部门、岗位的医保考核指标完成情况进行初步评估，计算各项指标得分。2.初步评估结果以书面形式反馈给各部门，告知其考核得分及存在的问题。（三）审核与公示1.公司医保管理领导小组对初步评估结果进行审核，确保考核数据准确、考核结果公正。2.审核后的考核结果在公司内部进行公示，公示期为[X]个工作日。公示期间，各部门、人员如有异议，可向医保管理部门提出申诉。（四）结果确定与反馈1.公示无异议后，确定最终考核结果。考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。2.将考核结果反馈给各部门及相关人员，并作为绩效奖金发放、岗位调整、评先评优等的重要依据。五、考核结果应用（一）绩效奖金发放（根据实际情况设定比例）1.考核结果为优秀的部门或个人，绩效奖金上浮[X]%。2.考核结果为良好的部门或个人，绩效奖金按正常标准发放。3.考核结果为合格的部门或个人，绩效奖金下浮[X]%。4.考核结果为不合格的部门或个人，扣发当年度全部绩效奖金，并进行诫勉谈话。（二）岗位调整1.连续两年考核结果为不合格的人员，公司将视情况对其进行岗位调整，调整至与医保服务相关度较低的岗位或待岗培训。2.对医保服务工作表现优秀、考核结果连续两年为优秀的人员，公司将在同等条件下优先考虑晋升或调至更重要的岗位。（三）评先评优1.考核结果为优秀的部门或个人，在公司年度评先评优活动中优先推荐。2.考核结果为不合格的部门或个人，取消当年度评先评优资格。六、申诉与处理（一）申诉受理1.被考核部门或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公示期内向公司医保管理部门提出申诉。申诉应提交书面申诉材料，说明申诉理由和证据。2.医保管理部门接到申诉后，应及时受理，并在[X]个工作日内进行调查核实。（二）申诉处理1.医保管理部门根据调查核实情况，组织相