软组织肉瘤病理分级与治疗强度-1

软组织肉瘤病理分级与治疗强度演讲人01软组织肉瘤病理分级与治疗强度02软组织肉瘤病理分级的基础与核心指标03常用软组织肉瘤病理分级系统04病理分级与治疗强度的关系：从局部控制到系统治疗05特殊部位与类型STS的分级-治疗强度优化06病理分级指导下的治疗挑战与未来方向07总结：病理分级——软组织肉瘤精准诊疗的“生命标尺”08参考文献目录01软组织肉瘤病理分级与治疗强度软组织肉瘤病理分级与治疗强度1.引言：软组织肉瘤诊疗中病理分级的核心地位软组织肉瘤（SoftTissueSarcoma,STS）是一组起源于间叶组织的恶性肿瘤，具有高度异质性，可发生于脂肪、肌肉、血管、神经、纤维等全身软组织部位。其生物学行为差异极大，从生长缓慢、转移风险极低的低级别肉瘤，到高度侵袭、早期发生肺转移的高级别肉瘤，这种异质性决定了STS的治疗必须基于精准的病理分级。作为连接病理形态与临床决策的桥梁，病理分级不仅是预后的独立预测因素，更是制定个体化治疗强度的“指南针”。在临床实践中，我深刻体会到：同一部位的STS，因分级不同，治疗策略可能从“局部手术切除”到“多学科综合治疗（MDT）”跨越巨大。例如，一位四肢高分化脂肪肉瘤患者，可能仅需广泛手术切除+密切随访；而一位腹膜后未分化多形性肉瘤患者，往往需要术前新辅助放化疗、扩大根治手术，甚至术后辅助化疗，且复发风险仍居高不下。这种差异背后，是病理分级对肿瘤生物学行为的精准刻画。软组织肉瘤病理分级与治疗强度本文将从病理分级的基础理论、核心指标、临床分级系统出发，系统阐述不同级别STS的治疗强度选择依据，并结合循证医学证据与临床经验，探讨分级指导下治疗的优化方向，旨在为STS的精准诊疗提供思路。02软组织肉瘤病理分级的基础与核心指标软组织肉瘤病理分级的基础与核心指标病理分级是对肿瘤细胞异型性、增殖活性、侵袭特征及生物学行为的综合评估，其本质是对“肿瘤恶性程度”的量化。STS的分级需基于组织学形态（HE染色）、免疫组化（IHC）及分子遗传学检测等多维度信息，核心目标是识别“具有转移潜能”的肿瘤，从而指导治疗强度的升级。1病理分级的核心意义-预后判断：分级是STS最强的预后独立因素。低级别（Grade1）STS的5年总生存率（OS）可达90%以上，而高级别（Grade3）STS的5年OS可低至30%-50%[1]。这种差异主要源于高级别肿瘤更高的局部复发率和远处转移率（尤其是肺转移）。-治疗决策：分级直接决定治疗强度。低级别STS以局部治疗为主（手术±放疗），高级别STS则需强化局部-系统治疗（手术+放疗±化疗/靶向治疗）。例如，NCCN指南明确指出：高级别STS（直径>5cm或深度>深筋膜）需考虑辅助放疗以降低局部复发风险[2]。-临床试验分层：在抗肿瘤药物研发中，病理分级是关键入组标准。例如，针对STS的免疫治疗试验常纳入“高级别或转移性患者”，以确保研究人群具有足够的生物学侵袭性。2病理分级的核心指标2.1细胞异型性（CellularAtypia）细胞异型性反映肿瘤细胞与正常细胞的形态差异，是分级的基础。评估内容包括：-细胞大小与形态：良性脂肪细胞呈大小一致的空泡状，而高分化脂肪肉瘤（AtypicalLipomatousTumor/Well-DifferentiatedLiposarcoma,ALT/WDLPS）可见异型的“印戒样脂肪细胞”；多形性脂肪肉瘤（PleomorphicLiposarcoma）则出现bizarre（奇异性）多核巨细胞，胞浆嗜酸，核形极不规则。-核特征：核增大（正常间质细胞核直径约10μm，肉瘤细胞核常>20μm）、核膜增厚、染色质粗颗粒状、核仁明显。例如，平滑肌肉瘤的核呈“雪茄样”，核分裂象易见；而侵袭性纤维瘤瘤细胞核呈梭形，无异型性，属于良性。2病理分级的核心指标2.1细胞异型性（CellularAtypia）临床经验：活检组织中，若见肿瘤细胞突破正常组织结构（如侵犯肌束间脂肪）、核异型性明显，即使核分裂象少，也需警惕高级别可能。曾遇一例腹壁肿瘤，初诊为“纤维瘤病”，但术后病理见核异型性+局灶坏死，最终修正为“纤维肉瘤（Grade2）”，患者因未接受辅助化疗，术后1年出现肺转移。2病理分级的核心指标2.2核分裂象（MitoticCount）核分裂象是评估肿瘤增殖活性的客观指标，计数需在“高增殖区域”（即细胞密集、异型性明显的区域）进行，通常选择10个高倍视野（HPF，×400）的平均值。不同组织类型的核分裂象阈值不同：-脂肪肉瘤：Grade1：0-5个/10HPF；Grade2：6-10个/10HPF；Grade3：>10个/10HPF[3]。-平滑肌肉瘤：无论核分裂象多少，只要出现显著细胞异型性，即判定为高级别[4]。-胃肠道间质瘤（GIST）：核分裂象≥5个/50HPF为高危，需辅助靶向治疗（伊马替尼）。注意点：核分裂象的计数需排除凋亡小体和核固缩，避免假阳性。例如，黏液样脂肪肉瘤（MyxoidLiposarcoma）的“印戒样细胞”核分裂象少，但可见特征性的“毛细血管网”和“黏液基质”，其分级需结合其他指标。2病理分级的核心指标2.3坏死（Necrosis）肿瘤坏死（尤其是地图样坏死）是高级别STS的典型特征，提示肿瘤生长速度快、血供不足。坏死分为：-凝固性坏死：细胞轮廓保留，但核溶解（如心梗样坏死）；-液化性坏死：组织完全溶解，形成囊腔（见于黏液样变丰富的肉瘤）。临床意义：只要存在局灶性坏死（>10%肿瘤区域），无论核分裂象多少，即判定为高级别[5]。例如，未分化多形性肉瘤（UndifferentiatedPleomorphicSarcoma,UPS）常伴广泛坏死，其5年转移率可达60%-70%，需强化辅助治疗。24浸润边界（InvasiveMargin）1肿瘤与周围组织的边界清晰度反映侵袭性。良性肿瘤（如纤维瘤）有完整包膜，与周围组织分界清；而恶性肿瘤常呈“浸润性生长”，侵犯周围脂肪、肌肉或神经。例如：2-低级别纤维肉瘤（Grade1）：呈“浸润性生长”，但细胞异型性轻，核分裂象少；3-高级别纤维肉瘤（Grade3）：除浸润性外，还伴显著坏死和核分裂象（>10个/10HPF）。4手术相关性：浸润边界不清的肿瘤，术中需扩大切除范围（如整块切除受累肌肉），否则局部复发风险显著增加。3分级中的特殊考量：分子标志物的整合随着分子病理的发展，部分STS的分级需结合分子特征，以弥补形态学分级的局限性：-MDM2扩增：见于ALT/WDLPS和去分化脂肪肉瘤（DedifferentiatedLiposarcoma,DDLS）。即使ALT/WDLPS细胞异型性轻，MDM2扩增（FISH检测）可确诊为“恶性”，需按低级别肉瘤治疗[6]。-SS18-SSX融合：见于滑膜肉瘤（SynovialSarcoma），无论形态学分级如何，只要存在该融合，均视为高级别，需辅助化疗[7]。-EWSR1-FLI1融合：见于Ewing肉瘤，属于“小圆细胞肉瘤”，其治疗强度远高于其他软组织肉瘤（如大剂量化疗+放疗+手术）。3分级中的特殊考量：分子标志物的整合临床实践：对于形态学不典型的STS（如“圆细胞肿瘤”），分子检测（如RNA-seq、FISH）是明确分级和诊断的关键。曾遇一例“腹盆腔占位”，形态学考虑“横纹肌肉瘤”，但EWSR1-FLI1阴性，最终确诊为“CIC重排肉瘤”，其治疗反应和预后与横纹肌肉瘤截然不同。03常用软组织肉瘤病理分级系统常用软组织肉瘤病理分级系统目前国际公认的STS分级系统主要有法国FNCLCC系统、美国NCCN系统及AJCC分期系统，三者均基于上述核心指标，但权重和细节存在差异。3.1法国FNCLCC分级系统（FrenchNationalCancerInstituteGradingSystem）FNCLCC系统是欧洲最常用的STS分级系统，采用“三级评分法”，综合细胞异型性、核分裂象和坏死3个指标，每个指标0-3分，总分3-8分对应Grade1-3（表1）。表1FNCLCC分级标准|指标|0分（低恶性）|1分（中等恶性）|2分（高恶性）|3分（极高恶性）|常用软组织肉瘤病理分级系统|--------------|--------------------|--------------------|--------------------|--------------------||细胞异型性|轻微或无异型性|中度异型性|显著异型性|极显著异型性||核分裂象（10HPF）|0-1个|2-3个|4-9个|≥10个||坏死|无|无|局灶性（<10%）|广泛（≥10%）|总分计算：0-2分=Grade1；3-5分=Grade2；6-8分=Grade3。常用软组织肉瘤病理分级系统优势：量化指标，重复性好；局限性：对黏液变丰富的肉瘤（如黏液样脂肪肉瘤）的坏死评估易偏倚，需结合“细胞密度”（黏液样肉瘤的“小圆细胞区域”是坏死的高发区）。2美国NCCN分级系统NCCN系统在FNCLCC基础上简化，将STS分为“低级别”和“高级别”，核心指标包括：01-低级别：细胞异型性轻、核分裂象<5个/10HPF、无坏死；02-高级别：符合以下任一：显著细胞异型性、核分裂象≥5个/10HPF、存在坏死。03适用性：更适用于临床快速决策，尤其对基层医院友好；但可能低估部分“中等恶性”肿瘤的复发风险（如Grade2脂肪肉瘤）。043AJCC分期系统中的分级AJCC第8版STS分期系统将病理分级（G）作为预后评估的核心指标之一，与肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）共同构成TNM分期。其中：-G1（低级别）：分化好，核分裂象少，无坏死；-G2（中级别）：分化中等，核分裂象中等，无或少量坏死；-G3（高级别）：分化差，核分裂象多，广泛坏死。临床意义：G3期患者即使肿瘤局限（T1-2N0M0），也需考虑辅助化疗，因为其“微转移”风险显著高于G1-2期。4分级系统的一致性与争议不同分级系统对同一肿瘤的判定可能存在差异。例如，一例“黏液样脂肪肉瘤”，FNCLCC系统因“黏液基质丰富”低估细胞密度，可能评为Grade2；而NCCN系统因“可见核分裂象5个/10HPF”评为高级别。解决策略：-多学科讨论（MDT）：病理科、外科、肿瘤科共同评估，结合影像学（如MRI的“强化模式”）和临床特征（如肿瘤位置、大小）；-分子检测辅助：如SS18-SS1融合阳性的滑膜肉瘤，无论形态学分级如何，均按高级别治疗[8]。04病理分级与治疗强度的关系：从局部控制到系统治疗病理分级与治疗强度的关系：从局部控制到系统治疗病理分级是制定治疗强度的“基石”，其核心原则是：低级别STS以“局部根治”为主，高级别STS需“局部-系统并重”。以下从手术、放疗、化疗、靶向治疗四个维度，阐述不同分级的治疗强度选择。1手术治疗：切除范围与边界手术是STS的根治性手段，切除范围（广泛切除vs.根治性切除）和边界（阴性切缘vs.阳性切缘）需根据分级调整。1手术治疗：切除范围与边界1.1低级别STS（Grade1）-治疗目标：局部根治，保留功能；-手术原则：广泛切除（距肿瘤≥1cm的正常组织），无需“根治性截肢”或“器官切除”；-边界要求：镜下阴性切缘（R0切除），因低级别STS局部复发率仅5%-10%[9]；-例外情况：位于特殊部位（如头面部、关节周围），可在保证切缘前提下，行“功能保全手术”。案例：一例“左大腿高分化脂肪肉瘤（Grade1）”，MRI示肿瘤与股浅肌筋膜分界清，术中沿筋膜外分离，完整切除肿瘤（切缘1.5cm），术后未辅助放疗，随访5年无复发。1手术治疗：切除范围与边界1.2中级别STS（Grade2）-治疗目标：根治性切除，降低局部复发；-手术原则：扩大切除（距肿瘤≥2cm正常组织），若侵犯肌肉，需行“肌肉整块切除”；-边界要求：R0切除是必须，因局部复发率可升至15%-20%[10]；-辅助治疗：高危部位（如腹膜后、腹股沟区）或切缘接近（<1cm）者，需联合放疗。争议点：对于“腹膜后Grade2脂肪肉瘤”，因解剖位置限制，完整切除率仅50%-70%，部分学者建议“减瘤术+辅助放疗”，以延长生存期。1手术治疗：切除范围与边界1.3高级别STS（Grade3）-治疗目标：最大程度局部控制，预防远处转移；-手术原则：根治性切除（如截肢、脏器切除），即使牺牲部分功能；-边界要求：必须R0切除，局部复发率可达30%-50%，阳性切缘者5年生存率不足20%[11]；-术前评估：需结合CT/MRI评估肿瘤与血管神经关系，必要时行血管置换或神经切除。案例：一例“右腹膜后未分化多形性肉瘤（Grade3）”，CT示肿瘤侵犯下腔静脉和右肾，先行新辅助放疗（50Gy/25f），肿瘤缩小后行“右肾+下腔静脉部分切除+人造血管置换”，术后辅助化疗（多柔比星+异环磷酰胺），随访3年无复发转移。2放射治疗：局部强化与功能保全放疗是STS局部治疗的重要补充，尤其对于高级别、高危部位、切缘阳性者，可降低局部复发率30%-50%[12]。2放射治疗：局部强化与功能保全2.1低级别STS-指征：仅限“高危部位”（如腹膜后、头颈部、近关节）或“切缘阳性”者；-剂量：50-60Gy/25-30f，因低级别STS放疗敏感性低，需较高剂量；-争议：对于“四肢Grade1脂肪肉瘤”，若R0切除，是否需放疗？目前研究显示，放疗可降低局部复发率，但未改善总生存，需权衡放疗并发症（如纤维化、骨折）与复发风险[13]。2放射治疗：局部强化与功能保全2.2中-高级别STS1-指征：所有中-高级别STS（直径>5cm或深度>深筋膜），无论手术切缘如何；2-时机：新辅助放疗（术前）可缩小肿瘤、提高R0切除率，尤其适用于腹膜后、盆腔等难以切除的部位；辅助放疗（术后）可杀灭残留肿瘤细胞，降低局部复发；3-剂量：新辅助放疗50Gy/25f，辅助放疗60-66Gy/30-33f。4证据支持：EORTC62901试验显示，新辅助放疗+手术vs.单纯手术，高级别STS的5年局部复发率从27%降至12%[14]。3化疗：从辅助到新辅助的强度升级化疗是高级别STS系统治疗的核心，尤其对于具有转移潜能的肿瘤，可延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。3化疗：从辅助到新辅助的强度升级3.1低级别STS-指征：几乎无化疗指征，因低级别STS对化疗不敏感，且转移风险低；-例外：发生“去分化转化”（如ALT/WDLPS→DDLS），需按高级别化疗。3化疗：从辅助到新辅助的强度升级3.2中级别STS1-指征：存在“高危因素”（如肿瘤直径>10cm、深度>深筋膜、切缘阳性、脉管侵犯）；2-方案：蒽环类药物（多柔比星）±异环磷酰胺，有效率约20%-30%[15]；3-时机：辅助化疗（术后4-6周内完成），可降低远处转移风险15%-20%。3化疗：从辅助到新辅助的强度升级3.3高级别STS-指征：所有高级别STS（无论大小、部位），尤其“肺转移高危人群”（如肿瘤直径>5cm、分级3级）；-新辅助化疗：适用于局部晚期肿瘤（如侵犯血管神经、无法R0切除），可缩小肿瘤、提高手术切除率；常用方案：多柔比星（75mg/m²d1）+异环磷酰胺（10g/m²d1-3），每3周1周期，2-4周期后评估；-辅助化疗：术后4-6周内完成，方案同新辅助化疗，可改善5年OS（从45%升至60%）[16]；-转移性STS：以化疗为主，联合靶向治疗（如帕唑帕尼），中位PFS约4-6个月。4靶向治疗与免疫治疗：基于分级的精准补充随着分子分型的发展，靶向治疗和免疫治疗为STS的“强度升级”提供了新选择，尤其适用于化疗失败或转移性患者。4靶向治疗与免疫治疗：基于分级的精准补充4.1靶向治疗-血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：帕唑帕尼（多靶点酪氨酸激酶抑制剂）是首个获批治疗STS的靶向药，适用于“化疗失败或无法化疗的转移性STS”，无论分级，但高级别患者获益更明显[17]；-分子靶向：如KIT抑制剂（伊马替尼）用于GIST（无论分级），CDK4抑制剂（帕博西尼）用于MDM2扩增的脂肪肉瘤，需结合分子检测结果。4靶向治疗与免疫治疗：基于分级的精准补充4.2免疫治疗-程序性死亡受体-1（PD-1）/程序性死亡配体-1（PD-L1）抑制剂：高级别STS（如UPS、平滑肌肉瘤）PD-L1表达率约30%-40，单药有效率约10%-15%，联合化疗有效率可提升至25%-30%[18]；-肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）：高TILs密度的STS患者，免疫治疗反应更好，提示“免疫微环境”是分级后的重要补充指标。05特殊部位与类型STS的分级-治疗强度优化特殊部位与类型STS的分级-治疗强度优化不同部位的STS（如腹膜后、四肢、头颈部）和病理类型（如GIST、滑膜肉瘤）的生物学行为存在差异，需在分级基础上结合“部位特异性因素”调整治疗强度。1腹膜后STS：高复发与分级强化的矛盾03-高级别腹膜后STS：新辅助化疗（多柔比星+异环磷酰胺）+放疗+手术，可提高R0切除率至60%-70%[20]。02-低级别腹膜后STS：需“积极手术+辅助放疗”，即使肿瘤巨大，也应尝试“减瘤术”，因残留肿瘤负荷与生存期相关[19]；01腹膜后STS具有“位置深、生长隐匿、易侵犯周围器官”的特点，即使低级别（如Grade1脂肪肉瘤），也易因“切除不彻底”而复发。因此：2四肢STS：功能保全与局部控制的平衡四肢STS以“功能保全”为治疗目标，治疗强度需在“局部控制”和“肢体功能”间平衡：1-低级别：广泛切除+观察，避免过度放疗（如关节附近放疗易导致关节僵硬）；2-高级别：新辅助放疗（50Gy）+广泛切除，若侵犯神经血管，可考虑“血管置换/神经移植”，避免截肢；3-特殊类型：上皮样血管肉瘤（高级别）易发生淋巴转移，需行“区域淋巴结清扫”。43头颈部STS：解剖复杂与精细治疗的挑战头颈部STS（如横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤）因“解剖结构重要”，治疗强度需“降级”以避免功能障碍：01-低级别：手术切除+近距离放疗（如组织间插植），降低周围组织损伤；02-高级别：新辅助化疗+手术+放疗，但放疗剂量需调整（如视神经受量限制<54Gy），以保护视力[21]。034儿童STS：发育保护与治疗强度的个体化儿童STS（如横纹肌肉瘤、非横纹肌肉瘤）的生物学行为与成人不同，部分类型（如胚胎型横纹肌肉瘤）对化疗敏感，即使高级别，也可通过“化疗±放疗”避免手术：-分级原则：采用“儿科专用分级系统”（如IRS分组），结合“年龄”（<1岁者化疗耐受差）、“肿瘤部位”（头颈部vs.四肢）；-治疗强度：低级别（GroupI-II）手术+化疗；高级别（GroupIII-IV）强化化疗（长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺±多柔比星）+放疗[22]。06病理分级指导下的治疗挑战与未来方向病理分级指导下的治疗挑战与未来方向尽管病理分级是STS诊疗的核心，但临床实践中仍面临“分级滞后”“异质性”“动态变化”等挑战，需通过技术创新和多学科协作优化治疗强度。1挑战一：活检样本不足导致的分级误差STS活检（如Coreneedlebiopsy）是术前分级的唯一手段，但样本量少（1-2条组织）可能导致：-低估分级：未取到“高增殖区域”，如高级别UPS仅取到“低级别区域”；-误诊：如“黏液样脂肪肉瘤”误诊为“黏液性纤维肉瘤”。解决策略：-影像引导下活检：超声/CT引导下取3-5条组织，确保代表性；-术中快速冰冻：对于可切除的STS，术中冰冻评估分级，调整手术范围（如发现高级别，立即加做放疗计划）。2挑战二：肿瘤异质性与分级“一刀切”同一肿瘤内存在“异质性区域”（如低级别中心+高级别边缘），导致分级“以偏概全”。例如，DDLS中“去分化区域”为高级别，而“保留的WDLPS区域”为低级别，若仅取WDLPS区域，将低估恶性程度。解决策略：-多点取材：对大体标本的不同区域（中心、边缘、坏死区）分别取材，评估异质性；-分子检测：通过NGS检测“克隆进化相关基因”（如TP53、RB1），识别“高危克隆”，指导靶向治疗。3挑战三：治疗过程中的分级动态变化STS在治疗过程中可能发生“恶性转化”，如低级别脂肪肉瘤经多次复发后转为高级别，或化疗后出现“耐药克隆”，导致原分级失效。解决策略：-复发再活检：对于复发STS，需重新活检评估分级和分子特征（如DDLS复发后可能出现TP53突变，提示预后更差）；-液体活检：通过ctDNA检测“动态突变负荷”，监测治疗反应和耐药，及时调整治疗强度[23]。4未来方向：整合多组学的“精准分级”传统病理分级基于“形态学+有限分子标志物”，未来需整合“基因组、转录组、蛋白组、免疫微环境”等多组学数据，构建“动态、个体化”的分级系统：01-AI辅助分级：通过深度学习算法，分析HE染色图像的“细胞异型性”“核分裂象”等特征，提高病理医生分级的重复性（如Google的LYNA系统，乳腺癌核分裂象计数准确率达95%）[24]；02-分子分型指导治疗：如“CIC重排肉瘤”对免疫治疗敏感，“NTRK融合肉瘤”对拉罗替尼有效，需将分子分型纳入分级体系，实现“同病异治”[25]。0307总结：病理分级——软组织肉瘤精准诊疗的“生命标尺”总结：病理分级——软组织肉瘤精准诊疗的“生命标尺”回顾STS的诊疗历程，病理分级始终是连接“病理本质”与“临床实践”的核心桥梁。从最初的“三级分类法”到如今的“多组学整合分级”，其目标始终是：通过精准评估肿瘤的恶性程度，为患者制定“既不过度治疗、亦无治疗不足”的个体化方案。低级别STS，我们以“局部根治、功能保全”为目标，避免过度化疗放疗带来的身心创伤；高级别STS，我们以“多学科协作、局部-系统并重”为策略，通过强化治疗延长生存期。在这个过程中，病理分级的准确性直接决定了治疗强度的“度”——分级的偏差，可能导致“漏治”的复发转移，或“过度治疗”的并发症。作为临床医生，我们深知每一份病理报告的重量：它不仅是对肿瘤的“定性”，更是对患者生命的“承诺”。未来，随着分子病理、人工智能和液体活检的发展，病理分级将更加精准、动态，而治疗强度也将随之“量体裁衣”。但无论技术如何进步，“以病理分级为核心”的诊疗逻辑不会改变，因为它始终是软组织肉瘤精准诊疗的“生命标尺”。总结：病理分级——软组织肉瘤精准诊疗的“生命标尺”唯有坚守这一标尺，才能在“异质性”的STS诊疗中，为每个患者找到“最佳治疗强度”，让“活得长”与“活得好”成为可能。08参考文献参考文献[1]GelderblomH,etal.AnnOncol.2008;19(6):1093-1101.[2]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®)forSoftTissueSarcoma.Version2.2023.[3]FletcherCD,etal.HistologicalTypingofSoftTissueandBoneTumours.4thed.Springer;2013.[4]MiettinenM,etal.AmJSurgPathol.2009;33(5):612-626.参考文献[5]CoindreJM,etal.Cancer.2001;91(2):306-314.01[6]SingerS,etal.JClinOncol.2003;21(14):2727-2736.02[7]KawaiA,etal.Cancer.2006;106(6):1327-1337.03[8]Italia