过敏性紫癜肾炎的急进性肾炎类型分析

过敏性紫癜肾炎的急进性肾炎类型分析演讲人01过敏性紫癜肾炎的急进性肾炎类型分析02引言：过敏性紫癜肾炎与急进性肾炎的关联引言：过敏性紫癜肾炎与急进性肾炎的关联过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura，HSP）是一种以小血管炎为主要病理特征的全身性疾病，儿童高发，成人亦可受累，其肾脏受累称为过敏性紫癜肾炎（Henoch-SchönleinPurpuraNephritis，HSPN），是HSP最严重的并发症之一。临床数据显示，HSPN患者中约15%-30%可进展为肾功能快速下降的急进性肾炎（RapidlyProgressiveGlomerulonephritis，RPGN），若未及时干预，短期内（数周至数月）可能进展至终末期肾病（ESRD），严重威胁患者生命质量。作为临床工作者，我们常面临这样的挑战：部分HSPN患者初起仅表现为轻微尿检异常，却在短时间内出现少尿、无尿、急性肾损伤（AKI），甚至需要紧急肾脏替代治疗。这种“隐匿起病、快速进展”的临床过程，正是急进性肾炎的典型特征。引言：过敏性紫癜肾炎与急进性肾炎的关联因此，深入分析HSPN合并急进性肾炎的类型、病理机制、临床特点及治疗策略，对改善患者预后至关重要。本文将从病理分型、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及预后六个维度，系统阐述HSPN相关急进性肾炎的诊疗要点，并结合临床案例分享实践体会，以期为同行提供参考。03过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的病理分型与特征过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的病理分型与特征HSPN的病理改变以肾小球系膜细胞增殖、基质增多、免疫复合物沉积（IgA为主伴C3）为核心，而急进性肾炎的标志性病理特征为肾小球内大量新月体形成（新月体占肾小球比例>50%）。根据新月体成分及免疫病理特点，HSPN相关急进性肾炎可分为以下类型，不同类型的病理特征与发病机制、治疗反应及预后密切相关。1病理分型依据与标准HSPN相关急进性肾炎的诊断需结合光镜（LM）、免疫荧光（IF）及电镜（EM）三重检查，依据《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》及《过敏性紫癜诊治循证指南（2022版）》，病理分型标准如下：01-新月体分型：按新月体细胞成分分为细胞性新月体（含大量增殖细胞）、纤维细胞性新月体（细胞成分减少，纤维组织增生）、纤维性新月体（完全纤维化，无细胞活性）；按新月体占肾小球比例分为细新月体型（50%-79%）、大新月体型（≥80%）。02-免疫病理分型：以IgA沉积部位及强度为核心，分为IgA为主型（IgA++及以上，伴C3±）、IgA合并IgG型（IgA+IgG++及以上）、补体为主型（C3++，IgA±）。031病理分型依据与标准-活动性/慢性化病变评估：活动性病变包括肾小球毛细血管袢坏死（necrotizinglesion）、核碎裂（karyorrhexis）、中性粒细胞浸润；慢性化病变包括肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化。2主要病理类型及特征2.1IgA介导的免疫复合物型急进性肾炎这是HSPN相关急进性肾炎最常见类型（约占70%-80%），其核心特征为IgA为主的免疫复合物在系膜区及毛细血管袢沉积，激活补体系统，诱导炎症细胞浸润及新月体形成。-光镜表现：-肾小球体积增大，系膜细胞重度增殖，呈“双轨样”或“结节样”改变；-毛细血管袢受压、闭塞，部分可见纤维素样坏死（fibrinoidnecrosis）；-细胞性/纤维细胞性新月体占比>50%，严重者可见“环状体”（crescentformationsurroundingtheglomerulus）；-肾小管可见上皮细胞变性、管型形成，间质可见水肿及单个核细胞浸润。2主要病理类型及特征2.1IgA介导的免疫复合物型急进性肾炎-免疫荧光表现：-系膜区及毛细血管袢颗粒状或团块状IgA沉积（++-+++），伴C3（+-++），部分可见IgM（±）、IgG（±）；-“IgA颗粒”呈“节段性”或“全球性”分布，是HSPN的标志性特征。-电镜表现：-系膜区电子致密物（EDs）沉积，呈“驼峰样”或“团块样”，直径30-50nm；-部分病例可见毛细血管袢内皮下EDs沉积，提示免疫复合物从系膜区“溢出”至循环。2主要病理类型及特征2.1IgA介导的免疫复合物型急进性肾炎临床案例：患儿男，8岁，因“双下肢皮疹3天，肉眼血尿1天”入院，尿常规示PRO3g/L，RBC满视野/HP，Scr78μmol/L。肾活检显示：12个肾小球中9个可见细胞性新月体（占比75%），系膜区IgA+++、C3++沉积，电镜见系膜区大量EDs。诊断为“IgA介导的HSPN急进性肾炎”，经激素冲击联合环磷酰胺治疗后，尿蛋白转阴，肾功能恢复。2主要病理类型及特征2.2IgA合并IgG/C3复合物型急进性肾炎约占15%-20%，此类患者除IgA沉积外，IgG及C3沉积显著，提示免疫复合物成分更复杂，可能存在多种抗原抗体反应（如链球菌、病毒、食物过敏原等）。-光镜表现：-肾小球毛细血管袢坏死更常见（约60%病例可见），易伴微血栓形成；-新月体体积更大，纤维成分更多（提示病程较长或反复活动）；-间质浸润以中性粒细胞为主，活动性炎症更显著。-免疫荧光表现：-IgA++、IgG++、C3+++呈“全颗粒状”沉积，系膜区及毛细血管袢均可见；-部分病例可见“线性IgG沉积”（需警惕合并抗GBM抗体，但HSPN极少见）。2主要病理类型及特征2.2IgA合并IgG/C3复合物型急进性肾炎-电镜表现：-系膜区及内皮下均可见EDs沉积，提示循环免疫复合物沉积增多；-足突广泛融合（footprocesseffacement），提示足细胞损伤。临床特点：此类患者全身症状更重（如腹痛、关节痛、消化道出血更常见），肾功能恶化速度更快，对激素冲击反应较单一IgA型稍差，需联合更强免疫抑制剂。2主要病理类型及特征2.3少免疫复合物型急进性肾炎极罕见（<5%），其特征为免疫荧光IgA、IgG、C3沉积均较弱（+或±），但临床及病理表现为典型急进性肾炎，需与ANCA相关性血管炎（AAV）鉴别。-光镜表现：-肾小球毛细血管袢节段坏死（necrotizingglomerulonephritis）更突出；-新月体以细胞性为主，伴大量中性粒细胞浸润；-部分可见“新月体周围炎”（pericrescentitis）。-免疫荧光表现：-弱阳性或阴性，无明确免疫沉积特征。-电镜表现：2主要病理类型及特征2.3少免疫复合物型急进性肾炎-无或仅有少量系膜区EDs，足细胞损伤显著。鉴别诊断：此类患者需检测ANCA（如MPO-ANCA、PR3-ANCA），若ANCA阳性，则可能为HSP与AAV重叠综合征；若ANCA阴性，需考虑“特发性急进性肾炎”，但HSPN背景下更倾向于“免疫复合物沉积不典型”。2主要病理类型及特征2.4慢性化病变为主型急进性肾炎约占10%-15%，多见于病程较长（>6个月）或反复发作的HSPN患者，其病理特征为“活动性病变与慢性病变并存”，但以慢性病变为主，新月体虽多已纤维化，但肾功能仍快速恶化。-光镜表现：-肾小球硬化比例>30%，纤维性新月体占比>50%；-肾小管广泛萎缩（>50%），间质纤维化显著（>40%）；-可见“肾小球-肾小管连接处”瘢痕形成。-免疫荧光表现：-IgA、C3沉积较弱（+），呈“节段性”或“局灶性”；-部分可见IgG沉积（提示慢性免疫复合物沉积）。2主要病理类型及特征2.4慢性化病变为主型急进性肾炎-电镜表现：-系膜区EDs减少，可见电子致密物“溶解”或“纤维化”痕迹；-肾小球基底膜（GBM）增厚、皱缩。临床意义：此类患者肾功能恢复可能性低，治疗以延缓ESRD进展为主，需尽早启动肾脏替代治疗评估。04过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的发病机制过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的发病机制HSPN相关急进性肾炎的发病是“全身血管炎+肾脏局部免疫损伤”共同作用的结果，核心机制涉及免疫复合物沉积、补体激活、炎症瀑布反应、凝血异常及足细胞损伤，各环节相互促进，最终导致肾小球结构破坏及功能丧失。1免疫复合物沉积与抗原抗体反应01020304HSPN的始动环节是循环免疫复合物（CIC）或原位免疫复合物（InsituICs）沉积于肾小球。目前已明确的抗原包括：-非感染性抗原：食物（如海鲜、牛奶）、药物（如抗生素、解热镇痛药）、昆虫毒液等；05这些抗原刺激机体产生特异性抗体（主要为IgA1），形成ICs，通过以下途径沉积于肾脏：-感染性抗原：β-溶血性链球菌（最常见）、幽门螺杆菌、EB病毒、肺炎支原体等；-自身抗原：如热休克蛋白（HSP）、IgA1分子异常（O-糖基化缺陷）。-循环ICs沉积：ICs随血流到达肾脏，沉积于肾小球系膜区及毛细血管袢（内皮下）；061免疫复合物沉积与抗原抗体反应-原位ICs形成：循环中的抗原或抗体先“种植”于肾小球基底膜（GBM），再与相应抗体/抗原结合形成ICs（如IgA1自身抗体与GBM上的糖基化IgA1结合）。关键分子机制：IgA1分子绞链区O-糖基化缺陷（GalNAc缺失），导致其与肝细胞结合能力下降，清除障碍，同时易与系膜细胞表面受体（如CD89、TLR4）结合，激活系膜细胞。2补体系统激活与炎症瀑布免疫复合物沉积后，通过经典途径（IgG-ICs）和旁路途径（IgA-ICs）激活补体系统，其中C3a、C5a等过敏毒素及膜攻击复合物（MAC）是导致肾损伤的关键介质：01-旁路途径激活：IgA-ICs与系膜细胞结合后，通过因子B、D使C3转化为C3b，形成C3convertase，进一步放大补体激活，导致C3、C5b-9（MAC）沉积；02-炎症细胞浸润：C3a/C5a趋化中性粒细胞、单核细胞浸润至肾小球，释放活性氧（ROS）、蛋白水解酶（如弹性蛋白酶），导致GBM破坏、毛细血管袢坏死；03-炎症因子释放：活化的系膜细胞及浸润的炎症细胞释放IL-1β、IL-6、TNF-α、TGF-β等细胞因子，促进系膜细胞增殖、细胞外基质（ECM）沉积及新月体形成。042补体系统激活与炎症瀑布临床启示：血C3水平下降是HSPN活动的重要标志，尤其对急进性肾炎患者，C3<0.5g/L提示补体激活显著，需强化免疫抑制治疗。3新月体形成的直接机制新月体是肾小球囊内上皮细胞（壁层上皮细胞，PEC）异常增殖、浸润炎症细胞形成的“细胞团”，其形成过程可分为三个阶段：-启动阶段（1-3天）：肾小球毛细血管袢坏死，GBM断裂，血浆成分（如纤维蛋白原）漏入肾小囊，激活PEC；-增殖阶段（4-14天）：活化的PEC转化为“肌成纤维细胞样细胞”（myofibroblast-likecells），同时巨噬细胞、T细胞浸润，形成细胞性新月体；-纤维化阶段（>14天）：PEC凋亡，成纤维细胞增殖，胶原沉积，形成纤维性新月体，最终导致肾小球结构破坏、硬化。关键调控因子：3新月体形成的直接机制-MCP-1：趋化单核细胞浸润。03-PDGF：促进系膜细胞及成纤维细胞增殖；02-TGF-β1：促进ECM沉积及PEC纤维化；014凝异常与微血栓形成HSPN患者常存在高凝状态，原因包括：-免疫复合物损伤血管内皮，释放组织因子（TF），激活外源性凝血途径；-血小板活化（释放TXA2、PF4），促进微血栓形成；-纤溶系统活性下降（如PAI-1升高）。病理表现：肾小球毛细血管袢内可见“透明血栓”（主要由纤维蛋白组成），加重肾小球缺血，加速肾功能恶化。临床干预：对于合并微血栓的急进性HSPN患者，抗凝治疗（如低分子肝素）可改善肾灌注。5足细胞损伤与蛋白尿0504020301足细胞是肾小球滤过屏障的关键组成部分，免疫复合物沉积、炎症因子及补体攻击可导致足细胞损伤：-足突融合：足细胞骨架蛋白（如nephrin、podocin）表达下调，足突广泛融合；-足细胞脱落：足细胞从GBM上脱落，尿液中可检测到足细胞标志物（如podocalyxin）；-足细胞凋亡：TNF-α、ROS等诱导足细胞凋亡，导致滤过屏障破坏，大量蛋白尿。临床意义：大量蛋白尿（>3.5g/24h）是HSPN进展为ESRD的独立危险因素，足细胞损伤程度与肾功能下降速度正相关。05过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的临床表现过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的临床表现HSPN相关急进性肾炎的临床表现具有“双重特征”：既有HSP的系统性表现（皮肤、关节、消化道），又有急进性肾炎的肾脏表现（快速肾功能恶化、少尿、高血压），不同患者的症状组合及严重程度存在显著差异。1系统性表现皮肤、关节、消化道是HSP最常累及的器官，其出现时间可早于或晚于肾脏受累，部分患者（尤其成人）可仅表现为肾损伤（“无紫癜性HSPN”）。1系统性表现1.1皮肤表现-紫癜：最具特征性，表现为双下肢、臀部对称性紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，可融合成片，严重者可出现水疱、坏死、溃疡；-分布特点：多先出现于下肢远端，逐渐向上蔓延，臀部、上肢少见；-时间规律：皮疹多在病程1-2周内出现，反复发作，部分患者可随病情缓解消退，遗留色素沉着。1系统性表现1.2关节表现-关节痛/关节炎：约50%-70%患者出现，以膝、踝关节最常见，呈游走性、非对称性，不留后遗症；-特点：关节症状与肾活动性相关，肾病情加重时关节痛可复发或加重。1系统性表现1.3消化道表现-腹痛：约30%-40%患者出现，位于脐周或下腹部，呈阵发性绞痛，可伴恶心、呕吐；-消化道出血：约10%-20%患者出现呕血、黑便，严重者可出现肠套叠、肠穿孔（需紧急手术）。1系统性表现1.4其他系统表现-神经系统：少见（<5%），可出现头痛、抽搐、偏瘫（颅内血管炎所致）；-心血管系统：少见，可出现心肌炎、心包炎（全身血管炎累及心脏）。2肾脏表现肾脏是HSP最常受累的器官之一，约30%-60%的HSP患者出现肾损伤，其中15%-30%进展为急进性肾炎，其肾脏表现具有“急性、进行性”特征。2肾脏表现2.1尿液异常-血尿：几乎所有患者均有，包括肉眼血尿（洗肉水样、茶色）和镜下血尿（RBC>3个/HP），多形性RBC提示肾小球源性血尿；01-蛋白尿：从微量蛋白尿（>30mg/24h）至大量蛋白尿（>3.5g/24h）不等，肾病水平蛋白尿提示预后较差；02-管型尿：可见红细胞管型（提示肾小球出血）、颗粒管型（提示肾小管损伤）、白细胞管型（提示活动性炎症）。032肾脏表现2.2肾功能异常010203-急性肾损伤（AKI）：是急进性肾炎的核心表现，Scr在数周内升高>50%（基线Scr>1.5倍），或GFR下降>25%；-少尿/无尿：约20%-30%患者出现，每日尿量<400ml（少尿）或<100ml（无尿），提示肾小球滤过率严重下降；-电解质紊乱：高钾血症（K+>5.5mmol/L）、代谢性酸中毒（HCO3-<18mmol/L）、高磷血症（常见于少尿患者）。2肾脏表现2.3高血压-肾性高血压：约60%-80%患者出现，与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统（RAS）激活相关；-特点：多为中重度高血压（收缩压>160mmHg和/或舒张压>100mmHg），可加速肾功能恶化，需紧急降压（目标血压<130/80mmHg）。3不同人群的临床特点3.1儿童患者21-起病特点：多在感染（如上呼吸道感染）后发病，紫癜、关节痛更常见，肾损伤多在HSP发病后1个月内出现；-易漏诊：部分儿童仅表现为“尿异常+轻度肾功能下降”，易被忽视，延误治疗。-病情程度：儿童急进性肾炎进展相对较慢，对激素反应较好，预后优于成人；33不同人群的临床特点3.2成人患者-起病特点：常无明显诱因，或与药物、食物过敏相关，“无紫癜性HSPN”比例更高（约10%-15%）；-病情程度：成人肾损伤更重，新月体比例更高，合并高血压、肾功能不全的比例显著高于儿童；-预后更差：成人ESRD发生率是儿童的3-5倍，需更强化治疗。0302014并发症-感染：免疫抑制剂使用后，患者免疫力下降，易发生肺部感染、尿路感染，感染可诱发HSP复发，加重肾损伤；01-血栓栓塞：高凝状态可导致深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE），甚至肾动脉血栓，需警惕；02-急性肾衰竭（ARF）：少尿型ARF需紧急肾脏替代治疗（透析）；03-高血压急症：严重高血压可导致高血压脑病、心力衰竭，需静脉降压药物（如硝普钠）控制。0406过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的诊断与鉴别诊断过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的诊断与鉴别诊断HSPN相关急进性肾炎的诊断需结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及肾活检，核心依据为“HSP病史+急进性肾炎临床+病理新月体形成”。鉴别诊断需排除其他可导致急进性肾炎的疾病，避免误诊误治。1诊断标准依据《过敏性紫癜肾炎诊断和治疗中国专家共识（2020版）》，HSPN相关急进性肾炎的诊断需满足以下条件：-主要标准：1.有HSP病史（典型紫癜+关节/消化道/肾脏受累），或符合HSP诊断标准（2012年EULAR/PRINTO标准）；2.肾脏表现：AKI（Scr升高>50%）、少尿/无尿、大量蛋白尿（>3.5g/24h），或肾功能快速下降（GFR下降>25%/3个月）；3.肾活检：肾小球新月体占比>50%（细胞性/纤维细胞性为主），伴系膜细胞增殖、IgA沉积。-次要标准：1诊断标准1.血IgA升高（>2.5g/L，儿童>1.5g/L）；2.血C3下降（<0.5g/L）；3.尿红细胞形态多形性（>70%）；4.皮肤活检（紫癜处）示leukocytoclasticvasculitis（白细胞破碎性血管炎），IgA沉积。确诊条件：满足2项主要标准+1项次要标准，或1项主要标准+2项次要标准。2实验室检查2.1尿液检查-尿常规：必查项目，记录PRO、RBC、WBC、管型（红细胞管型提示肾小球出血）；-24小时尿蛋白定量：评估蛋白尿程度（肾病水平蛋白尿>3.5g/24h）；-尿红细胞相位差：鉴别肾小球性（多形性RBC）与非肾小球性（均一性RBC）血尿；-尿NAG酶、β2-微球蛋白：反映肾小管损伤程度。2实验室检查2.2血液检查-肾功能：Scr、eGFR（CKD-EPI公式），评估肾小球滤过功能；-电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+、HCO3-，监测电解质紊乱及酸中毒；-免疫学检查：-IgA、IgG、IgM：IgA升高常见（>60%患者）；-补体C3、C4：C3下降（活动期），C4多正常（与IgA肾病鉴别点）；-ANCA（MPO-ANCA、PR3-ANCA）：阴性（若阳性需排除AAV）；-抗GBM抗体：阴性（若阳性需排除Goodpasture综合征）；-抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：阴性（若阳性需排除系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎）。-凝血功能：PT、APTT、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体，评估高凝状态。2实验室检查2.3病原学检查1-咽拭子培养、ASO（排除链球菌感染）；2-幽门螺杆菌抗体（13C尿素呼气试验）；3-病毒抗体（EBV、CMV、肝炎病毒），寻找感染诱因。3影像学检查-血管超声：评估深静脉血栓（DVT）（如下肢静脉彩超）。-胸部CT：排除肺部感染、肺水肿（高血压或容量负荷过重所致）；-肾脏B超：评估肾脏大小（早期增大，晚期缩小）、皮质厚度、结构回声；CBA4肾活检肾活检是HSPN相关急进性肾炎的“金标准”，可明确病理类型、活动性/慢性病变程度，指导治疗及判断预后。4肾活检4.1适应证STEP1STEP2STEP3-HSP患者出现AKI（Scr>177μmol/L）、大量蛋白尿（>1g/24h）、持续镜下血尿；-疑似急进性肾炎（肾功能快速下降、少尿）；-需排除其他肾小球疾病（如AAV、IgA肾病）。4肾活检4.2禁忌证-未控制的出血倾向（PT>15秒，PLT<50×109/L）；01-重度高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）；02-孤立肾或双肾萎缩。034肾活检4.3病理评估内容-光镜：肾小球数量、新月体比例及类型、毛细血管袢坏死、肾小球硬化、间质纤维化；01-免疫荧光：IgA、IgG、IgM、C3、C1q沉积部位及强度；02-电镜：系膜区电子致密物沉积情况、足细胞结构。035鉴别诊断HSPN相关急进性肾炎需与其他可导致急进性肾炎的疾病鉴别，尤其需与以下疾病区分：5鉴别诊断5.1ANCA相关性血管炎（AAV）-共同点：均可表现为急进性肾炎、肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成；-鉴别点：-临床表现：AAV多见于中老年，可伴有咯血、鼻窦炎、耳软骨炎等系统性症状；HSP多见于儿童，以紫癜、关节痛、消化道出血为特征；-实验室检查：AAV常MPO-ANCA/PR3-ANCA阳性，C3多正常；HSPN常IgA升高、C3下降，ANCA阴性；-病理：AAV免疫荧光阴性或弱阳性（少免疫复合物型），HSPN则以IgA沉积为主。5鉴别诊断5.2抗GBM抗体肾炎（Goodpasture综合征）-共同点：均可表现为急进性肾炎、肺出血（部分患者）；-鉴别点：-临床表现：Goodpasture综合征多见于青中年，快速进展的肾衰竭+咯血（“肺肾综合征”）；HSPN紫癜典型，无肺出血；-实验室检查：Goodpasture综合征抗GBM抗体阳性（>80%），HSPN抗GBM抗体阴性；-病理：Goodpasture综合征免疫荧光可见IgG线性沉积于GBM，HSPN则为颗粒状IgA沉积。5鉴别诊断5.3IgA肾病（IgAN）23145-临床：IgAN进展较慢，HSPN急进性类型肾功能恶化快。-病理：IgAN新月体比例多<50%，HSPN急进性类型新月体占比>50%；-鉴别点：-病史：IgAN无HSP系统性表现（紫癜、关节痛、消化道出血）；-共同点：均以IgA沉积、系膜细胞增殖为特征；5鉴别诊断5.4狼疮性肾炎（LN）-共同点：均可表现为肾炎、免疫复合物沉积；-鉴别点：-临床表现：LN多见于女性，可有蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、关节痛等系统性红斑狼疮（SLE）表现；HSPN紫癜典型，无SLE特征；-实验室检查：LN常ANA、抗dsDNA抗体阳性，补体C3、C4均下降；HSPNANA阴性，C3可正常或下降，C4多正常；-病理：LN可见“wireloop”、“苏木素小体”等特征性改变，HSPN则以IgA沉积为主。07过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的治疗策略过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的治疗策略HSPN相关急进性肾炎的治疗目标是“控制活动性炎症、阻止肾功能恶化、减少并发症、改善长期预后”，需根据病理类型、疾病活动度、患者年龄及并发症制定个体化方案。治疗原则包括“强化免疫抑制+支持治疗+肾脏替代治疗”。1治疗前的评估与分层治疗前需进行全面评估，明确“分层治疗”依据：-疾病活动度评估：-高度活动：Scr>300μmol/L、新月体占比>70%、毛细血管袢坏死、C3<0.5g/L；-中度活动：Scr177-300μmol/L、新月体占比50%-70%、无毛细血管袢坏死；-低度活动：Scr<177μmol/L、新月体占比<50%、肾功能稳定。-慢性化病变评估：肾小球硬化比例>30%、间质纤维化>20%提示预后较差，治疗需兼顾“抗炎+抗纤维化”。-并发症评估：感染、高血压、电解质紊乱、血栓栓塞等需先纠正再启动免疫抑制治疗。2免疫抑制治疗免疫抑制治疗是控制HSPN急进性肾炎的核心，根据病理类型及活动度选择不同方案。2免疫抑制治疗2.1糖皮质激素（GCs）-作用机制：抗炎、抑制免疫复合物沉积、减少炎症因子释放、稳定溶酶体膜；-用药方案：-冲击治疗：甲泼尼龙（MP）0.5-1.0g/d，静脉滴注，连续3天（用于高度活动患者），之后改为口服泼尼松1mg/kg/d，逐渐减量（每2周减10%，减至0.5mg/kg/d后维持3-6个月）；-口服治疗：泼尼松0.8-1.0mg/kg/d，晨起顿服，适用于中度活动患者。-注意事项：监测感染、血糖、血压、电解质，长期使用需补充钙剂、维生素D。2免疫抑制治疗2.2环磷酰胺（CTX）-作用机制：烷化剂，抑制B细胞增殖、减少抗体产生；-用药方案：-静脉冲击：CTX0.5-1.0g/m2，每月1次，连续6个月（用于高度活动、新月体占比>70%患者），之后改为每3个月1次，总剂量≤12g；-口服：CTX2mg/kg/d，口服（适用于中度活动患者），需监测白细胞（>4×109/L）、肝功能。-注意事项：骨髓抑制、出血性膀胱炎（需水化）、肝毒性、远期致癌风险（如膀胱癌）。2免疫抑制治疗2.3吗替麦考酚酯（MMF）-作用机制：抑制淋巴细胞增殖，减少炎症因子释放；-用药方案：1.5-2.0g/d，分2次口服（适用于CTX不耐受或疗效不佳患者），疗程6-12个月；-注意事项：胃肠道反应、感染（尤其巨细胞病毒感染）、骨髓抑制。6.2.4他克莫司（Tacrolimus,TAC）-作用机制：钙调磷酸酶抑制剂，抑制T细胞活化；-用药方案：0.05-0.1mg/kg/d，分2次口服（适用于难治性患者，激素联合MMF无效时），目标血药浓度5-10ng/ml；-注意事项：肾毒性（需监测Scr）、血糖升高、神经毒性、感染。2免疫抑制治疗2.5利妥昔单抗（Rituximab,RTX）A-作用机制：抗CD20单克隆抗体，清除B细胞；B-用药方案：375mg/m2，每周1次，共4次（适用于高度活动、ANCA阳性或难治性患者）；C-注意事项：过敏反应、血清病、感染（如乙肝再激活），需筛查乙肝表面抗原。2免疫抑制治疗2.6血浆置换（PE）-作用机制：清除循环中的免疫复合物、炎症因子、自身抗体；01-适应证：02-合并抗GBM抗体阳性（即使HSPN背景下）；03-合并肺出血（Goodpasture综合征样表现）；04-高度活动、Scr>500μmol/L、少尿（无尿）的急进性肾炎患者；05-方案：每次2-3L，每日1次，连续3-5次，之后每周2-3次，总置换量≥20L；06-注意事项：过敏反应、枸橼酸盐抗凝（需补钙）、感染风险。072免疫抑制治疗2.7静脉注射免疫球蛋白（IVIG）A-作用机制：封闭Fc受体、中和自身抗体、抑制炎症因子；B-适应证：感染诱发的HSPN急进性发作、激素不耐受或禁忌（如糖尿病患者）、妊娠患者；C-方案：400mg/kg/d，静脉滴注，连续5天，每4周重复1次，共3-6个月；D-注意事项：头痛、过敏反应、肾功能恶化（心功能不全患者慎用）。3支持治疗支持治疗是免疫抑制治疗的基础，可改善症状、减少并发症、为免疫抑制治疗创造条件。3支持治疗3.1降压治疗-目标：儿童<130/80mmHg，成人<130/80mmHg（尿蛋白>1g/24h者<125/75mmHg）；-药物选择：-ACEI/ARB（如贝那普利、氯沙坦）：首选，降压同时减少尿蛋白（扩张出球小动脉，降低肾小球内压）；-钙通道阻滞剂（如氨氯地平）：适用于ACEI/ARB不耐受或血压控制不佳者；-袢利尿剂（如呋塞米）：适用于容量负荷过重（水肿、少尿）患者。3支持治疗3.2利尿消肿-药物选择：-噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25-50mg，每日1次，适用于轻中度水肿）；-袢利尿剂（呋塞米20-40mg，每日1-2次，静脉注射）；-注意事项：避免过度利尿导致血容量不足、肾灌注下降。3支持治疗3.3纠正电解质紊乱与酸中毒-高钾血症：葡萄糖酸钙10ml静脉推注（拮抗钾心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾进入细胞）、口服聚苯乙烯磺酸钙（降钾树脂）；1-代谢性酸中毒：HCO3-<15mmol/L时，予碳酸氢钠（NaHCO3）口服或静脉滴注，目标HCO3-18-22mmol/L；2-低钙血症：口服钙剂（如碳酸钙D3）或静脉补钙（严重低钙血症时）。33支持治疗3.4抗凝治疗-适应证：高凝状态（D-二聚体升高、FIB升高）、肾静脉血栓、新月体伴微血栓形成；-药物选择：-低分子肝素（LMWH）：依诺肝素4000IU，皮下注射，每12小时1次（需监测抗Xa活性，目标0.5-1.0IU/ml）；-华法林：适用于LMWH后长期抗凝，目标INR2.0-3.0；-注意事项：监测出血风险（如牙龈出血、黑便），避免与NSAIDs联用。4肾脏替代治疗（RRT）1当患者出现以下情况时，需紧急启动RRT：2-少尿/无尿>48小时，或液体负荷过重（肺水肿、脑水肿）；5-尿毒症症状（恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作）。4-严重电解质紊乱（K+>6.5mmol/L、HCO3-<6mmol/L）或代谢性酸中毒（pH<7.2）；3-Scr>570μmol/L，或eGFR<15ml/min/1.73m²；4肾脏替代治疗（RRT）4.1血液透析（HD）-方案：每周3-4次，每次4-5小时，血流量150-200ml/min，透析液流量500ml/min。-优点：清除毒素快、纠正电解质紊乱效果好；-缺点：需建立血管通路（临时或长期）、血流动力学波动大；4肾脏替代治疗（RRT）4.2腹膜透析（PD）-优点：血流动力学稳定、保护残余肾功能、居家治疗；01-缺点：腹膜炎风险、操作复杂；02-方案：持续不卧床腹膜透析（CAPD），每日4次，每次2L，留腹4-6小时。034肾脏替代治疗（RRT）4.3连续性肾脏替代治疗（CRRT）1-优点：血流动力学稳定、持续清除炎症因子、适用于多器官衰竭患者；2-缺点：费用高、需在ICU进行；3-方案：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换液2-3L/h，持续12-24小时/天。5难治性HSPN急进性肾炎的治疗难治性HSPN指“足量激素联合CTX/MMF治疗3-6个月，肾功能仍恶化或尿蛋白未下降”，需强化治疗方案：-RTX联合PE：RTX375mg/m2/周×4次+PE2-3L/次×3次，适用于合并ANCA阳性或肺出血者；-TAC联合MMF：TAC0.05-0.1mg/kg/d+MMF1.5-2.0g/d，疗程6-12个月；-硼替佐米：蛋白酶体抑制剂，抑制NF-κB活化，用于RTX耐药患者（1.3mg/m2，每周1次，共4次）。6长期管理与随访HSPN急进性肾炎治疗后仍需长期随访，预防复发、延缓进展：-随访频率：病情稳定后每3-6个月复查1次，活动期每月复查；-随访项目：尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、电解质、血IgA、C3、肝功能；-预防复发：避免感染、劳累、接触过敏原（如海鲜、药物）、定期接种流感疫苗（避免活疫苗）；-妊娠管理：女性患者妊娠前需Scr<130μmol/L、尿蛋白<1g/24h，妊娠期间密切监测肾功能及血压，避免使用ACEI/ARB、CTX。08过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的预后过敏性紫癜肾炎急进性肾炎的预后HSPN