过敏性鼻炎诊疗流程中免疫治疗嵌入方案

过敏性鼻炎诊疗流程中免疫治疗嵌入方案演讲人01过敏性鼻炎诊疗流程中免疫治疗嵌入方案02引言：过敏性鼻炎诊疗的现状与免疫治疗的核心价值03诊断阶段：免疫治疗嵌入的前提——精准识别过敏原与疾病分型04评估阶段：免疫治疗嵌入的关键——适宜人群筛选与风险预测05结论：免疫治疗在过敏性鼻炎诊疗流程中的“系统性嵌入”价值目录01过敏性鼻炎诊疗流程中免疫治疗嵌入方案02引言：过敏性鼻炎诊疗的现状与免疫治疗的核心价值引言：过敏性鼻炎诊疗的现状与免疫治疗的核心价值过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）是全球最常见的慢性呼吸道疾病之一，流行病学数据显示，全球AR患病率约为10-40%，且呈逐年上升趋势。我国中心城市AR患病率已达17.6%，其中儿童及青少年人群尤为突出。作为IgE介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病，AR不仅导致鼻塞、喷嚏、流涕、鼻痒等典型症状，严重影响患者生活质量、睡眠及工作效率，更与支气管哮喘、鼻窦炎、中耳炎等疾病密切相关，构成了“同一气道，同一疾病”的病理链条。当前，AR的诊疗主要遵循“环境控制、药物治疗、免疫治疗”三位一体的原则。然而，在临床实践中，药物治疗（如鼻用糖皮质激素、抗组胺药）虽能快速缓解症状，但停药后易复发，且长期使用可能存在局部不良反应；环境控制（如避免过敏原）虽是基础，但对尘螨、花粉等吸入性过敏原的完全规避往往难以实现。引言：过敏性鼻炎诊疗的现状与免疫治疗的核心价值在此背景下，变应原特异性免疫治疗（allergen-specificimmunotherapy，AIT）作为唯一可能影响AR自然病程、阻断疾病进展的对因治疗手段，其在诊疗流程中的精准嵌入，成为提升AR整体疗效的关键。作为一名从事过敏性疾病诊疗十余年的临床医生，我深刻体会到：免疫治疗的嵌入绝非简单的“治疗选项叠加”，而是基于患者个体特征的系统性设计——从诊断阶段的过敏原精准识别，到评估阶段的适宜人群筛选，再到治疗方案制定中的个体化选择，最后到治疗过程中的动态监测与长期管理，每一个环节均需以循证医学为依据，结合患者需求进行动态调整。本文将以AR标准化诊疗流程为框架，系统阐述免疫治疗在各阶段的嵌入策略、实施要点及临床价值，为临床工作者提供一套兼具科学性与实用性的参考方案。03诊断阶段：免疫治疗嵌入的前提——精准识别过敏原与疾病分型病史采集：挖掘过敏性鼻炎的核心线索病史是AR诊断的基石，也是判断是否启动免疫治疗的第一步。在临床问诊中，需重点关注以下维度：病史采集：挖掘过敏性鼻炎的核心线索症状特征与发作规律典型AR症状具有“四字特征”：鼻痒（多为鼻内、眼周、上腚发痒）、喷嚏（清晨或清晨发作，连续数个）、清涕（大量水样涕）、鼻塞（交替或持续性）。需详细询问症状发作时间（如季节性AR多在花粉季发作，常年性AR则与尘螨、动物皮屑等常年过敏原相关）、诱发因素（如接触花粉、尘螨、冷空气、烟雾后加重）及缓解因素（如脱离环境、使用药物后缓解）。值得注意的是，部分患者（尤其是儿童）可能因表达能力有限，仅表现为“揉鼻子”“揉眼睛”或“鼻音重”，需医生通过细致观察捕捉线索。病史采集：挖掘过敏性鼻炎的核心线索既往诊疗史与药物反应需了解患者既往是否被诊断为AR，使用过何种药物（如口服/鼻用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素等），疗效如何（如用药后症状缓解程度、持续时间），是否存在“药物依赖”（如停药后症状快速反弹）。若患者曾接受过脱敏治疗（如传统皮下免疫治疗），需记录治疗周期、过敏原种类、疗效及不良反应史，为后续治疗方案调整提供依据。病史采集：挖掘过敏性鼻炎的核心线索个人与家族过敏史AR具有明显的遗传倾向，若父母一方或双方患有过敏性疾病（如AR、哮喘、特应性皮炎），子女患病风险显著升高。同时，需询问患者是否存在其他过敏性疾病（如过敏性结膜炎、特应性皮炎、食物过敏等），多种过敏性疾病共存提示患者处于“特应性进程”中，可能更受益于免疫治疗。过敏原检测：明确免疫治疗的靶点免疫治疗的核心是针对特异性过敏原诱导免疫耐受，因此，精准的过敏原识别是治疗的前提。目前临床常用的过敏原检测方法包括体内试验（皮肤点刺试验、皮内试验）和体外试验（血清特异性IgE检测），二者需结合使用以提高准确性。过敏原检测：明确免疫治疗的靶点皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）SPT是诊断AR的首选方法，其原理是通过将微量过敏原提取物刺入皮肤，观察风团和红斑反应，判断是否存在IgE介导的过敏反应。操作时需注意：1-标准化过敏原提取液：选用国际标准化或国家批准的过敏原试剂，确保检测结果可比性；2-阳性与阴性对照：以组胺（阳性对照）和生理盐水（阴性对照）同步试验，排除假阳性和假阴性；3-结果判读：以风团直径≥阴性对照+3mm，且与阳性对照存在可比性判为阳性，根据风团大小分级（+~++++），反映过敏原的致敏强度。4过敏原检测：明确免疫治疗的靶点血清特异性IgE检测（sIgE）对于SPT禁忌（如皮肤划痕症、严重皮肤病变）、正在服用抗组胺药（需停药3-7天）或无法配合SPT的患者，可采用血清sIgE检测。常用方法有免疫印迹法、酶联免疫吸附试验（ELISA）等，可定量检测特异性IgE抗体水平。需注意，sIgE水平与临床症状严重程度不完全平行，需结合临床表现综合判断。3.过敏原组分诊断（component-resolveddiagnostics，CRD）对于单一过敏原致敏但临床症状严重，或多种过敏原交叉致敏的患者，CRD技术（如ImmunoCAPISAC）可检测过敏原组分分子（如Derp1、Derp2、Phlp1等），区分“致敏组分”与“交叉反应组分”，为免疫治疗选择提供更精准的靶点。例如，尘螨过敏中，Derp2和Derp23为“主要组分”，其致敏性与疾病严重程度显著相关，是免疫治疗的优先靶点。疾病分型分期：奠定免疫治疗的个体化基础根据“ARIA（AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma）指南”，AR需结合症状持续时间（间歇性/持续性）和严重程度（轻度/中-重度）进行分型分期，这对免疫治疗的启动时机和方案选择至关重要。疾病分型分期：奠定免疫治疗的个体化基础按症状持续时间分型-间歇性AR：症状发作<4天/周，或连续<4周，多由季节性过敏原（如花粉）诱发；-持续性AR：症状发作≥4天/周，或连续≥4周，多由常年性过敏原（如尘螨、动物皮屑）诱发。疾病分型分期：奠定免疫治疗的个体化基础按严重程度分型-轻度AR：症状轻微，对生活质量、睡眠、工作/学习无明显影响；-中-重度AR：症状显著，对生活质量、睡眠、工作/学习造成严重影响，或伴有哮喘发作。疾病分型分期：奠定免疫治疗的个体化基础合并哮喘的评估AR常与支气管哮喘共存，约40%的AR患者合并哮喘，而70%~80%的哮喘患者合并AR。因此，对所有AR患者均需进行哮喘筛查（如询问喘息、咳嗽、胸闷症状，行肺功能检查+支气管舒张试验），若确诊哮喘，需评估哮喘控制水平（采用哮喘控制测试，ACT问卷），并根据“同一气道，同一疾病”原则，优先启动免疫治疗以阻断疾病进展。04评估阶段：免疫治疗嵌入的关键——适宜人群筛选与风险预测评估阶段：免疫治疗嵌入的关键——适宜人群筛选与风险预测诊断明确后，并非所有AR患者均需启动免疫治疗。需通过多维度评估筛选“适宜人群”，同时预测治疗风险，确保免疫治疗的安全性与有效性。免疫治疗的适应证与禁忌证适应证根据《中国过敏性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》，免疫治疗的适应证包括：-过敏原明确：通过SPT或sIgE检测确认对单一或少数几种过敏原过敏（尘螨、花粉、动物皮屑等）；-中-重度AR：虽经规范药物治疗（鼻用糖皮质激素联合抗组胺药）和/或环境控制，症状仍反复发作，生活质量受显著影响；-期望改变自然病程：尤其是儿童及青少年患者，希望通过免疫治疗降低哮喘发生风险、阻止特应性进程；-不愿长期用药：对药物不良反应存在顾虑，或无法坚持长期药物治疗者。免疫治疗的适应证与禁忌证禁忌证-绝对禁忌证：免疫缺陷病（如X-连锁无丙种球蛋白血症）、严重自身免疫性疾病、活动性肺结核、恶性肿瘤、妊娠（妊娠期不建议启动免疫治疗，若已治疗且病情稳定，可继续）、严重心血管疾病（如未控制的高血压、心力衰竭）；-相对禁忌证：β受体阻滞剂使用者（增加严重过敏反应风险，且可能影响抢救效果）、5岁以下儿童（依从性较差，舌下免疫治疗SLIT需谨慎）、未控制的哮喘（FEV1<预计值的70%或频繁急性发作）。疾病严重程度与生活质量评估症状评分与药物评分采用AR症状评分量表（如总鼻症状评分TNSS，包括鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕4项，每项0~3分，总分0~12分）评估当前症状严重程度；采用药物评分量表（如鼻用糖皮质激素按等效剂量换算，抗组胺药按使用频率计分）评估药物使用强度。若患者TNSS≥6分（中重度）且药物评分≥4分（需中高剂量药物控制），提示免疫治疗可能带来更大获益。疾病严重程度与生活质量评估生活质量评估AR对患者生活质量的影响不仅限于生理层面，还包括心理、社交等多个维度。可采用特异性生活质量量表（如RQLQ，鼻结膜炎生活质量问卷）进行评估，该量表包含7个领域（鼻部症状、眼部症状、行为问题、实际问题、鼻部症状以外的身体问题、情感功能、总体状况），共28个条目，每项1~7分，总分越高表示生活质量越差。若RQLQ评分≥2.0分，提示生活质量已受显著影响，适合启动免疫治疗。患者意愿与依从性评估免疫治疗周期长（皮下免疫治疗SCIT一般需3~5年，舌下免疫治疗SLIT需2~3年），且需定期复诊，患者的依从性直接影响疗效。因此，在治疗前需充分沟通以下内容：-治疗原理与预期疗效：解释免疫治疗是通过逐渐增加过敏原剂量，诱导免疫耐受，而非“快速缓解症状”，需数月甚至数年才能显现显著效果；-治疗流程与时间成本：SCIT初始阶段需每周注射1次，维持期每2~4周1次；SLIT需每日用药，舌下含服1~3分钟后吞咽；-不良反应与应对措施：告知患者可能出现局部反应（如注射部位红肿、舌下瘙痒）和全身反应（如皮疹、喘息、过敏性休克），强调严重反应需立即就医；-经济成本：免疫治疗费用较高，需评估患者经济承受能力，避免因费用问题中断治疗。通过充分沟通，筛选出“理解治疗意义、愿意长期坚持、具备应对不良反应能力”的患者，可显著提高治疗依从性和疗效。患者意愿与依从性评估四、治疗方案制定阶段：免疫治疗嵌入的核心——个体化方案设计与综合策略（一）免疫治疗方式的选择：皮下免疫治疗（SCIT）与舌下免疫治疗（SLIT）目前临床常用的免疫治疗方式包括SCIT和SLIT，二者均通过递增和维持剂量阶段的过敏原暴露诱导免疫耐受，但在给药途径、适应证、安全性等方面存在差异（表1）。|项目|皮下免疫治疗（SCIT）|舌下免疫治疗（SLIT）||------------------|--------------------------------------------------|--------------------------------------------------||给药途径|皮下注射|舌下含服|患者意愿与依从性评估|起效时间|较快（一般3~6个月）|较慢（一般6~12个月）||维持周期|3~5年|2~3年||适应证|尘螨、花粉、动物皮屑等多种过敏原|尘螨、花粉（尤其适合儿童及青少年）||安全性|全身反应风险较高（约0.1%~0.3%发生严重过敏反应）|全身反应风险低（严重反应发生率<0.01%）||依从性|需定期医院注射，依从性受时间成本影响|可居家使用，依从性较高||医保覆盖|部分地区纳入医保|部分地区纳入医保|患者意愿与依从性评估SCIT的选择策略SCIT适用于：-多种过敏原致敏且需同时脱敏的患者（可制备混合过敏原疫苗）；-年龄较大（≥12岁）且能配合注射治疗的患者；-SLIT疗效不佳或无法耐受舌下给药的患者。SCIT需在医院进行，初始剂量递增期一般持续3~6个月，每周注射1次；维持期每2~4周注射1次，剂量根据患者反应调整。患者意愿与依从性评估SLIT的选择策略SLIT适用于：-儿童及青少年患者（≥5岁）；-尘螨、单一花粉（如蒿花粉、豚草花粉）致敏的患者；-无法定期到医院注射或担心注射风险的患者。SLIT分为滴剂和片剂两种剂型，滴剂需每日舌下含服1~3分钟后吞咽，片剂需每日舌下含服1分钟后吞咽，均需连续用药2~3年。过敏原疫苗的选择：标准化疫苗与个性化疫苗标准化过敏原疫苗由国际认证的生产商制备，过敏原浓度、效价统一，具有批次稳定性好、质量控制严格的优势，是目前临床主流选择。例如，尘螨标准化疫苗（如“阿罗格”“ALK-Abelló”）、蒿花粉标准化疫苗等。过敏原疫苗的选择：标准化疫苗与个性化疫苗个性化过敏原疫苗对于特殊过敏原（如霉菌、动物皮屑）或多种过敏原致敏且无法使用标准化混合疫苗的患者，可由药剂科根据患者检测结果，提取过敏原原液，进行浓度调配，制备个性化疫苗。但需注意，个性化疫苗的质量控制难度较大，需严格检测效价和纯度。联合治疗策略：免疫治疗与药物、环境控制的协同免疫治疗并非孤立存在，需与药物治疗、环境控制形成“组合拳”，以实现“症状控制+免疫耐受+疾病修饰”的综合目标。联合治疗策略：免疫治疗与药物、环境控制的协同免疫治疗与药物治疗的协同010203-初始阶段：在免疫治疗起效前（前3~6个月），需继续使用鼻用糖皮质激素联合抗组胺药控制症状，避免因症状波动影响患者信心；-维持阶段：随着免疫治疗疗效显现，可逐渐减少药物剂量（如鼻用糖皮质激素从每日2次减为每日1次，或停用抗组胺药），但需密切监测症状变化，避免复发；-急性发作期：若遇过敏原暴露高峰（如花粉季）或感染诱发症状加重，可按需使用短效抗组胺药或鼻用糖皮质激素，无需中断免疫治疗。联合治疗策略：免疫治疗与药物、环境控制的协同免疫治疗与环境控制的协同03-动物皮屑过敏：避免饲养宠物，若已有宠物，需将其移出卧室，定期给宠物洗澡（每周1~2次），使用HEPA空气净化器。02-花粉过敏：在花粉季减少户外活动（尤其是上午10点至下午4点），关闭门窗，外出佩戴口罩和护目镜，回家后清洗鼻腔、面部及衣物；01-尘螨过敏：采用“防螨六件套”（防螨床罩、枕套、被套等），每周用热水（≥55℃）清洗床单被罩，保持室内湿度<50%，避免使用地毯、布艺沙发；特殊人群的免疫治疗策略儿童AR患者儿童处于免疫系统和呼吸道发育的关键时期，免疫治疗不仅能有效控制症状，更能阻断“特应性进程”（即从AR发展为哮喘、特应性皮炎等）。对于5岁以上儿童，SLIT因安全性高、依从性好，是首选方案。治疗过程中需密切监测生长发育情况，并根据体重调整剂量。特殊人群的免疫治疗策略合并哮喘的AR患者AR合并哮喘的患者，免疫治疗需在哮喘控制稳定（FEV1≥预计值的70%，无急性发作）的前提下启动。SCIT和SLIT均能改善哮喘症状，减少哮喘急性发作，但需注意：哮喘控制不佳时，应先优化哮喘治疗（如吸入性糖皮质激素），待病情稳定后再启动免疫治疗；治疗期间需定期监测肺功能，警惕哮喘发作。特殊人群的免疫治疗策略老年AR患者老年AR患者常合并心血管疾病、糖尿病等基础疾病，免疫治疗需谨慎评估。对于无明显禁忌证、预期寿命较长、依从性好的患者，可选择SLIT（避免注射风险）；若选择SCIT，需更严格监测全身反应，并做好抢救准备。五、治疗执行与监测阶段：免疫治疗嵌入的保障——规范管理与动态调整免疫治疗的疗效与安全性不仅取决于方案制定，更依赖于治疗过程中的规范执行与密切监测。剂量递增期管理：建立安全起效的“耐受窗口”SCIT的剂量递增期SCIT初始剂量递增期一般分为3~7个阶段（具体根据疫苗说明书调整），每个阶段注射间隔1周，剂量逐步增加。注射前需询问患者24小时内有无发热、哮喘发作等不适，测量血压、心率，备好肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药等抢救药品；注射后需留观30分钟，无不良反应方可离开。剂量递增期管理：建立安全起效的“耐受窗口”SLIT的剂量递增期SLIT滴剂一般采用“常规递增方案”（第1周每日1滴，第2周每日2滴，第3周每日3滴，第4周起每日4滴）或“快速递增方案”（根据说明书调整，如第1周每日1滴，第2周每日2滴，第3周每日3滴，第4周每日4滴，第5周每日10滴），片剂多为直接进入维持剂量。递增期间需观察患者有无舌下瘙痒、肿胀、腹痛等局部反应，严重者需减量或暂停治疗。维持期管理：确保免疫耐受的“持续稳定”剂量与频率-SCIT维持期剂量一般为递增期最高剂量的3~5倍，注射间隔2~4周（一般首次维持期注射间隔2周，之后逐渐延长至4周）；-SLIT维持期剂量：滴剂一般为每日4滴（0.2ml），片剂根据过敏原种类不同（如尘螨片剂为300IR/500IR/1000IR），每日1片（300IR片适用于儿童，500IR/1000IR适用于成人）。维持期管理：确保免疫耐受的“持续稳定”随访与评估-定期随访：SCIT每2~4周复诊1次，SLIT每3~6个月复诊1次，评估症状改善情况、药物使用剂量、不良反应发生情况；-疗效评估指标：-症状评分（TNSS）较治疗前下降≥30%；-药物评分较治疗前下降≥50%；-生活质量评分（RQLQ）较治疗前下降≥0.5分；-特异性IgG4抗体水平升高（提示免疫耐受诱导），sIgE抗体水平下降。维持期管理：确保免疫耐受的“持续稳定”不良反应处理-局部反应：SCIT注射部位红肿、硬结，可局部冷敷，严重者可口服抗组胺药；SLIT舌下瘙痒、肿胀，可含服冰水缓解，必要时减量；-全身反应：轻度（如皮疹、荨麻疹）可口服抗组胺药，中度（如喘息、腹痛）需肌注肾上腺素、静脉补液，重度（如过敏性休克）立即启动抢救流程（肾上腺素、糖皮质激素、吸氧等），并暂停免疫治疗。动态调整策略：基于疗效与安全性的个体化优化疗效不佳时的调整-排除依从性问题：询问患者是否按时用药、有无自行减量或中断；-调整过敏原种类或剂量：若患者对单一过敏原疗效不佳，可考虑增加相关过敏原（如尘螨合并霉菌）；若剂量不足，可在医生指导下适当增加维持剂量；-联合治疗：对于中重度AR患者，可在免疫治疗基础上联合抗IgE单克隆抗体（如奥马珠单抗）或白三烯受体拮抗剂，增强疗效。动态调整策略：基于疗效与安全性的个体化优化不良反应频发时的调整01在右侧编辑区输入内容-轻度反应：若局部反应持续存在，可减量10%~20%并观察；若全身反应轻微，可暂停治疗1~2周后，从更低剂量重新开始递增；02在右侧编辑区输入内容-严重反应：发生严重过敏反应后，需永久停止免疫治疗，并告知患者避免再次接触该过敏原。03免疫治疗虽能诱导长期免疫耐受，但部分患者停药后仍可能出现症状复发，因此需进行长期管理与复发预防。六、长期管理与复发预防阶段：免疫治疗嵌入的延伸——巩固疗效与改善预后疗效巩固期：延长免疫治疗的“获益周期”延长维持期治疗对于疗效显著（症状完全控制、药物停用、生活质量正常）但未达到标准疗程（SCIT3年、SLIT2年）的患者，可考虑延长维持期治疗至5年，以巩固免疫耐受，降低复发风险。疗效巩固期：延长免疫治疗的“获益周期”定期随访与评估停药后前2年，每3~6个月复诊1次；第3年起，每年复诊1次，评估症状复发情况、过敏原暴露程度及免疫功能状态。复发预防：降低停药后症状再发风险持续环境控制即使停药后，仍需坚持避免接触过敏原，尤其是尘螨、花粉等主要过敏原，以降低免疫耐受“打破”的风险。复发