重叠综合征患者多学科会诊病例分享

重叠综合征患者多学科会诊病例分享演讲人目录01.重叠综合征患者多学科会诊病例分享07.结论03.诊断与鉴别诊断05.治疗过程与病情转归02.病例资料04.多学科会诊讨论与决策06.讨论与经验总结01重叠综合征患者多学科会诊病例分享重叠综合征患者多学科会诊病例分享引言重叠综合征（OverlapSyndrome）是指患者同时或先后患有两种或两种以上明确诊断的自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮[SLE]、类风湿关节炎[RA]、系统性硬化症[SSc]、干燥综合征[SS]等），或一种自身免疫性疾病合并具有重叠特征的另一疾病状态。其临床表现复杂多样，多系统受累，诊断和治疗极具挑战性。传统单学科诊疗模式往往难以全面覆盖患者的病理生理机制和临床需求，而多学科会诊（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式通过整合风湿免疫科、肾脏科、呼吸科、神经内科、皮肤科、眼科、检验科、影像科等多学科专家智慧，可实现个体化精准诊疗，改善患者预后。本文将以一例典型的重叠综合征患者为切入点，详细分享其MDT诊疗全过程，旨在探讨复杂自身免疫性疾病的协作管理策略，为临床实践提供参考。02病例资料1一般资料患者女性，35岁，汉族，已婚，职员。因“多关节肿痛伴皮疹3年，加重伴发热、胸闷1个月”于2023-03-15入院。患者3年前无明显诱因出现双手近端指间关节、腕关节、膝关节对称性肿痛，晨僵时间约2小时，伴双前伸侧红斑、光过敏，当地医院查类风湿因子（RF）56IU/mL（正常＜0-20IU/mL）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）18.7RU/mL（正常＜5RU/mL），诊断为“类风湿关节炎”，予甲氨蝶呤（MTX）15mg/周、叶酸5mg/周口服，关节症状部分缓解。1个月前患者受凉后出现发热（最高体温39.2℃）、关节肿痛加重，伴活动后胸闷、干咳，无明显痰中带血，无口腔溃疡、脱发、口眼干燥。既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病史，无烟酒嗜好，家族中无类似疾病患者。2体格检查T38.5℃，P102次/分，R22次/分，BP125/75mmHg。神志清楚，精神差。面部蝶形红斑，双前伸散在暗红色斑丘疹，部分覆鳞屑。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊：双肺底可闻及Vel啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双手近端指间关节、腕关节、膝关节肿胀，压痛（++），活动受限。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统查体无异常。3实验室及辅助检查3.1实验室检查（1）血常规：白细胞（WBC）3.2×10⁹/L（正常4.0-10.0×10⁹/L），血红蛋白（Hb）89g/L（正常115-150g/L），血小板（PLT）78×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；（2）炎症指标：C反应蛋白（CRP）68mg/L（正常＜8mg/L），红细胞沉降率（ESR）86mm/h（正常＜20mm/h）；（3）生化：白蛋白（ALB）28g/L（正常35-55g/L），肌酐（Scr）98μmol/L（正常53-97μmol/L），尿素氮（BUN）6.8mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）52U/L（正常7-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）58U/L（正常13-35U/L）；（4）免疫学指标：抗核抗体（ANA）1:3200（+），3实验室及辅助检查3.1实验室检查抗ds-DNA抗体152IU/mL（正常＜100IU/mL），抗Sm抗体（+），抗核糖核蛋白抗体（RNP）（+），抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），RF120IU/mL，抗CCP抗体25.3RU/mL，补体C30.45g/L（正常0.88-2.01g/L），补体C40.08g/L（正常0.16-0.47g/L）；（5）尿常规：尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量2.8g/24h（正常＜0.15g/24h），尿红细胞（镜下）5-8/HP。3实验室及辅助检查3.2影像学检查（1）胸部CT：双肺网格状、磨玻璃样影，以双下肺为著，提示间质性肺病变；少量心包积液。（2）心脏超声：左室射血分数（LVEF）58%（正常≥50%），二尖瓣轻度反流，少量心包积液。（3）关节超声：双手近端指间关节、腕关节滑膜增厚，血流信号丰富，符合滑膜炎表现。（4）腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，双肾皮质回声增强。3实验室及辅助检查3.3病理检查（1）肾穿刺活检：光镜下可见9个肾小球，其中3个球性硬化，余肾小球系膜细胞和基质中度增生，毛细血管内可见透明血栓形成，伴少量中性粒细胞浸润；免疫荧光：IgG（++）、IgM（+）、C3（++）沿毛细血管壁和系膜区呈颗粒状沉积，符合狼疮性肾炎（Ⅳ型+Ⅴ型）。（2）皮肤活检（前伸红斑）：表皮角化过度，基底细胞液化变性，真皮血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，直接免疫荧光：IgG、C3沿表皮真皮交界线沉积。03诊断与鉴别诊断1初步诊断及依据患者青年女性，病程中多关节肿痛、皮疹、发热、多系统受累（血液系统、肾脏、肺部、心脏），结合实验室检查（ANA高滴度阳性、抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体阳性、低补体）及病理结果（狼疮性肾炎、皮肤狼疮样改变），符合1997年ACRSLE分类标准（评分≥10分）；同时存在对称性关节肿痛、RF及抗CCP抗体阳性，符合2010年ACR/EULARRA分类标准。结合影像学和病理学检查，初步诊断为：①系统性红斑狼疮（狼疮性肾炎Ⅳ型+Ⅴ型，间质性肺病变，血液系统受累）；②类风湿关节炎（中度活动）；③继发性干燥综合征（抗SSA/SSB抗体阳性，尚无口眼干燥症状待排）。2鉴别诊断（1）混合性结缔组织病（MCTD）：患者存在高滴度抗RNP抗体，伴关节痛、雷诺现象（未提及，需排查）、肌炎（无肌酶升高及肌无力），但抗ds-DNA抗体和抗Sm抗体阳性，肾活检明确狼疮性肾炎，不符合MCTD的诊断标准（Sharp标准需抗U1-RNP抗体≥1:1000且无其他抗体特异性更高）。（2）系统性硬化症重叠：患者无皮肤硬化、雷诺现象、食管蠕动异常等SSc特征性表现，抗Scl-70抗体、抗着丝粒抗体阴性，可排除。（3）感染性疾病：患者发热、肺部病变需排除结核、真菌感染，但T-SPOT阴性、G/GM试验阴性，抗感染治疗无效，结合免疫学异常及病理结果，不支持感染。3多学科会诊的启动与学科构成鉴于患者存在SLE与RA重叠，且合并肾脏、肺部、心脏等多器官严重受累，病情复杂，治疗存在矛盾（如SLE需激素联合免疫抑制剂控制活动，RA需关注关节功能保护，但免疫抑制剂可能增加感染风险），遂于入院后第3天启动MDT会诊。参与学科及专家：风湿免疫科（主任医师）、肾脏科（主任医师）、呼吸科（副主任医师）、神经内科（主治医师）、皮肤科（副主任医师）、眼科（主治医师）、检验科（主管技师）、影像科（副主任医师）。04多学科会诊讨论与决策1各学科专科评估与意见1.1风湿免疫科评估：患者SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分16分（发热2分、蝶形红斑2分、浆膜炎（心包）3分、肾炎4分、血液系统受累3分、抗ds-DNA抗体阳性2分），提示重度活动；DAS28-CRP评分5.6分，提示RA中度活动。两者重叠导致疾病进展迅速，多系统受累。意见：需快速控制SLE和RA双重活动。建议：①糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉冲击治疗3天，后改为泼尼松1mg/kg/d口服（60mg/d）；②免疫抑制剂：考虑到狼疮性肾炎（Ⅳ型+Ⅴ型）及RA活动，首选环磷酰胺（CTX）联合吗替麦考酚酯（MMF），方案为CTX0.6g静脉滴注，每2周1次×3次，后改为MMF1.5g/d口服；③生物制剂：若激素联合传统免疫抑制剂控制不佳，可考虑加用贝利尤单抗（抗BLyS抗体）或托珠单抗（IL-6受体拮抗剂，兼顾RA治疗）。1各学科专科评估与意见1.2肾脏科评估：患者24小时尿蛋白定量2.8g/24h，Scr轻度升高，肾活检示狼疮性肾炎Ⅳ型+Ⅴ型，活动性病变（毛细血管内血栓、细胞新月体形成）伴慢性化改变（肾小球硬化）。根据国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）分型，属于高危型LN，需积极诱导缓解治疗。意见：支持风湿免疫科激素冲击方案，免疫抑制剂选择上，建议CTX静脉冲击（0.6g/2周×3次）联合MMF（1.5g/d），同时予以利尿剂（呋塞米20mgbid）减轻水肿，降压药物（硝苯地平控释片30mgbid）控制血压（目标＜130/80mmHg），并监测肾功能、尿蛋白定量及血常规。若3个月后尿蛋白未下降≥50%，可调整为利妥昔单抗（RTX，375mg/m²qw×4周）。1各学科专科评估与意见1.3呼吸科评估：患者活动后胸闷、干咳，双肺底Vel啰音，胸部CT示间质性肺病变（ILD），伴少量心包积液。肺功能提示限制性通气功能障碍（FVC占预计值75%，DLCO占预计值68%），需排除感染性ILD及药物性肺损伤。意见：①完善支气管肺泡灌洗液（BALF）检查（细胞分类、病原学检测、GM试验）及肺功能+弥散功能；②目前ILD考虑SLE相关，无需立即加用免疫抑制剂（激素冲击及CTX/MMF可覆盖）；③密切观察呼吸症状，若出现低氧血症（SpO₂＜93%）或BALF提示感染，需调整抗感染方案；④避免使用可能诱发ILD的药物（如MTX、柳氮磺吡啶）。1各学科专科评估与意见1.4神经内科评估：患者无头痛、癫痫、精神异常、肢体麻木无力等神经精神症状，神经系统查体阴性，暂无狼疮性脑病或周围神经病变证据。意见：目前无需特殊神经科治疗，但需监测SLE相关神经精神症状（如认知功能、情绪变化），定期行简易精神状态检查量表（MMSE）评估。1各学科专科评估与意见1.5皮肤科评估：患者面部蝶形红斑、双前伸红斑，皮肤活检符合狼疮皮疹，光敏试验阳性。意见：①严格防晒（物理防晒+SPF≥30防晒霜）；②外用糖皮质激素乳膏（糠酸莫米松）联合钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏）皮损处；③避免可能诱发皮疹的药物（如磺胺类）；④若皮疹控制不佳，可加用羟氯喹（200mgbid，需定期眼科随访）。1各学科专科评估与意见1.6眼科评估：患者无眼干、眼痛、畏光、视物模糊等症状，Schirmer试验（+）（5mm/5min，正常＞5mm/5min），角膜荧光染色（-），暂无干燥性角结膜炎或视网膜病变证据。意见：①若使用羟氯喹，需行基线眼底检查（眼底照相+OCT），之后每半年随访1次；②监测抗SSA抗体相关眼部并发症（如视网膜血管炎），若出现视力下降需及时就诊。1各学科专科评估与意见1.7检验科评估：患者血常规三系减少，与SLE血液系统受累相关；低补体（C3、C4）、高抗ds-DNA抗体提示疾病活动；RF及抗CCP抗体阳性支持RA诊断。需动态监测上述指标及肝肾功能、电解质。意见：①每周复查血常规、肝肾功能；②每月复查补体、抗ds-DNA抗体、24小时尿蛋白；③RF及抗CCP抗体每3个月复查1次，评估RA活动度。1各学科专科评估与意见1.8影像科评估：胸部CT示双肺ILD（网格状、磨玻璃影），心包积液少量；心脏超声提示心包积液及二尖瓣反流，考虑SLE浆膜炎所致。意见：①每3个月复查胸部CT，评估ILD进展；②每6个月复查心脏超声，监测心包积液及心功能；③若ILD进展，可行高分辨率CT（HRCT）进一步分型。2MDT综合诊断与治疗方案的制定经过多学科讨论，最终明确诊断：①系统性红斑狼疮（重度活动，狼疮性肾炎Ⅳ型+Ⅴ型，间质性肺病变，血液系统受累，浆膜炎）；②类风湿关节炎（中度活动）；③继发性干燥综合征（抗SSA/SSB抗体阳性，临床无口眼干燥症状）。治疗目标：①快速控制SLE和RA疾病活动；②保护肾脏、肺部等重要器官功能；③减少药物不良反应，提高患者生活质量。个体化治疗方案：（1）糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注qd×3天，后改为泼尼松60mg/d口服，每2周减5mg，减至15mg/d后维持至少6个月。2MDT综合诊断与治疗方案的制定（2）免疫抑制剂：①CTX0.6g静脉滴注每2周1次×3次（诱导缓解）；②序贯MMF1.5g/d口服（维持缓解）；③监测尿蛋白、血常规及肝肾功能，若3个月后24小时尿蛋白定量＜0.5g/24h，MMF减量至1.0g/d；若控制不佳，可考虑RTX375mg/m²qw×4周。（3）对症支持治疗：①呋塞米20mgbid、螺内酯20mgqd（利尿，减轻水肿）；②硝苯地平控释片30mgbid（降压，保护肾脏）；③碳酸钙D₃600mgqd、阿仑膦酸钠70mgqw（预防骨质疏松）；④叶酸10mgqd（MTX/CTX辅助治疗，未用MTX，预防CTX骨髓抑制）。（4）监测与随访：①每周血常规、肝肾功能；②每月补体、抗ds-DNA抗体、24小时尿蛋白；③每3个月风湿免疫科、肾脏科、呼吸科、眼科、皮肤科联合随访；④每6个月复查胸部CT、心脏超声、肾活检（必要时）。05治疗过程与病情转归1治疗初期反应（入院后1-4周）患者经甲泼尼龙冲击治疗3天后，体温降至正常，关节肿痛明显减轻，晨僵缩短至30分钟。1周后泼尼松减至50mg/d，联合CTX首次静脉滴注后，患者出现轻度恶心、呕吐，予昂丹司琼止吐后缓解。2周后复查血常规：WBC4.2×10⁹/L，Hb95g/L，PLT102×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量1.8g/24h；补体C30.62g/L，C40.12g/L；抗ds-DNA抗体98IU/mL。胸部CT提示双肺磨玻璃影较前吸收，心包积液消失。患者胸闷、干咳症状较前缓解，可下床活动。2治疗过程中的挑战与应对2.1药物不良反应的识别与管理治疗第3周，患者出现白细胞降至3.0×10⁹/L，中性粒细胞绝对值（NEU）1.2×10⁹/L，考虑CTX相关骨髓抑制。予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）150μ�皮下注射qd×3天后，白细胞回升至4.5×10⁹/L，NEU2.1×10⁹/L。同时，患者诉食欲减退、乏力，ALT78U/L，AST85U/L，予还原型谷胱甘肽1.5g静脉滴注qd保肝治疗，1周后肝功能恢复正常。2治疗过程中的挑战与应对2.2疾病活动度波动的原因分析与方案调整治疗第8周，患者出现右膝关节肿痛加重，晨僵1小时，复查RF150IU/mL，抗CCP抗体30.1RU/mL，DAS28-CRP评分6.0分（RA高度活动），SLEDAI评分12分（SLE中度活动）。分析原因：①CTX诱导缓解疗程不足（仅3次）；②激素减量过快（从60mg/d减至30mg/d）。MDT讨论后决定：①泼尼松暂维持30mg/d，不再减量；②CTX增加至0.6g静脉滴注每月1次×3次；③加用托珠单抗（IL-6受体拮抗剂，既可治疗SLE浆膜炎，又可改善RA关节症状）162mg皮下注射qw。2治疗过程中的挑战与应对2.3患者依从性教育与心理支持患者因疾病反复及药物不良反应出现焦虑情绪，担心预后。MDT团队联合心理科行心理疏导，向患者及家属解释重叠综合征的病程特点、治疗目标及长期管理的重要性，强调规律用药、定期随访的必要性。同时，鼓励患者加入SLE/RA患者互助群，与病友交流经验，增强治疗信心。3长期随访与预后评估（出院后6个月）患者出院后规律随访，泼尼松逐渐减至15mg/d，CTX已完成6次静脉滴注，托珠单抗使用12周。复查：血常规WBC5.2×10⁹/L，Hb110g/L，PLT156×10⁹/L；尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量0.3g/24h；补体C30.85g/L，C40.25g/L；抗ds-DNA抗体56IU/mL；RF45IU/mL，抗CCP抗体12.3RU/mL。SLEDAI评分4分（稳定期），DAS28-CRP评分3.2分（RA低度活动）。胸部CT示双肺ILD稳定，肺功能FVC占预计值82%，DLCO占预计值75%。患者关节症状基本缓解，无发热、皮疹，可从事轻体力工作，生活质量评分（SF-36）较入院前提高40分。06讨论与经验总结1重叠综合征的临床特点与诊断难点重叠综合征的临床表现具有“异质性强、多系统受累、诊断标准重叠”的特点。本例同时符合SLE和RA诊断标准，且合并肾脏、肺部等多器官损害，早期易因某一突出症状（如关节肿痛）被误诊为单一疾病，导致治疗延误。诊断难点在于：①不同自身免疫性疾病的临床表现相互掩盖（如SLE的血液系统受累可能被关节炎症状掩盖）；②自身抗体谱复杂（如抗RNP抗体阳性可见于MCTD、SLE、RA等），需结合临床及病理综合判断；③缺乏统一的诊断标准，主要依赖分类标准的整合及多学科协作。2MDT模式在重叠综合征管理中的优势本例诊疗过程充分体现了