重度烧伤休克期液体复苏方案

重度烧伤休克期液体复苏方案演讲人CONTENTS重度烧伤休克期液体复苏方案重度烧伤休克期的病理生理基础：液体复苏的理论依据液体复苏方案的具体实施：从“公式计算”到“临床决策”常见并发症的防治：从“被动处理”到“主动预防”特殊人群液体复苏的注意事项：从“标准化”到“个体化”总结与展望：液体复苏的“艺术”与“科学”目录01重度烧伤休克期液体复苏方案重度烧伤休克期液体复苏方案在临床一线工作的十余年间，我无数次面对重度烧伤患者被送入急救室的场景：皮肤焦黑、渗血不止、意识模糊，监护仪上心率飙升至150次/分以上，血压却低至60/30mmHg，尿量每小时不足10ml——这是烧伤休克期的典型表现，也是烧伤患者“死亡三联征”（休克、感染、多器官功能障碍）的首道关卡。烧伤休克本质上是“隐性失水”导致的绝对或相对血容量不足，其病理生理变化远超普通创伤休克，若液体复苏不及时或方案不当，患者可能在伤后48小时内死于循环衰竭或重要器官灌注不足。因此，制定科学、精准、个体化的液体复苏方案，是烧伤患者平稳度过休克期、为后续治疗赢得时间的关键。本文将结合病理生理基础、临床指南与实践经验，系统阐述重度烧伤休克期液体复苏的核心策略与实施细节。02重度烧伤休克期的病理生理基础：液体复苏的理论依据重度烧伤休克期的病理生理基础：液体复苏的理论依据重度烧伤休克期的病理生理改变是液体复苏方案设计的“底层逻辑”，理解这些变化才能精准把握复苏的“靶点”与“尺度”。烧伤面积（TotalBodySurfaceArea,TBSA）≥30%的患者即可发生休克，而TBSA≥50%的烧伤患者若未及时复苏，休克发生率接近100%。其核心机制可概括为“三重打击”：1毛细血管通透性急剧增加：“第三间隙”扩容的根源正常情况下，毛细血管内皮细胞间的紧密连接可阻止血浆蛋白外渗，维持血管内胶体渗透压（25-30mmHg）。但烧伤后（尤其是深Ⅱ度及以上烧伤），热力、化学物质或电流直接损伤皮肤与皮下组织，同时激活炎症级联反应：巨噬细胞、肥大细胞释放大量组胺、5-羟色胺、氧自由基（ROS）及炎症因子（TNF-α、IL-1β、IL-6），这些介质破坏毛细血管内皮细胞骨架，导致紧密连接解体、细胞间隙增宽。此时，血管内液体（含白蛋白、电解质等）快速外渗至组织间隙，形成“第三间隙水肿”——这是烧伤早期“隐性失水”的主要形式，其丢失量可达体重的10%-20%（例如一名70kg的50%TBSA烧伤患者，第三间隙丢失量可达35-70L）。2有效循环血容量锐减：休克发生的直接诱因第三间隙水肿导致“内失血”，同时皮肤屏障破坏后，部分血浆成分可通过创面直接丢失（尤其是大面积烧伤患者，创面渗液每小时可达数百毫升）。双重作用下，有效循环血容量（指单位时间内通过心血管系统参与循环的血量）在伤后2-3小时即显著下降，6-8小时达高峰。此时，机体启动代偿机制：交感神经兴奋（释放儿茶酚胺）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活——表现为心率增快、外周血管收缩（皮肤湿冷、发绀）、尿量减少（肾小球滤过率下降）。若代偿不足，血压即开始下降，进入失代偿期休克。3微循环障碍与器官灌注不足：休克的“恶性循环”持续的低灌注状态导致微循环障碍：一方面，血液黏滞度增加（红细胞聚集、血小板活化），微血管内形成微血栓；另一方面，酸性代谢产物（如乳酸）堆积，进一步损伤血管内皮细胞，加重通透性增加。此时，即使补充液体，部分毛细血管也可能因“无复流现象”（no-reflowphenomenon）无法恢复血流。重要器官（心、脑、肾、肝、胃肠道）灌注不足，进而引发功能障碍：心肌收缩力下降、脑细胞水肿、急性肾损伤（AKI）、肝功能衰竭及肠道细菌/内毒素移位——这是烧伤后期脓毒症与多器官功能障碍综合征（MODS）的重要诱因。4代谢紊乱与氧供需失衡：休克的“代谢代价”休克期机体处于高代谢状态（静息能量消耗较正常增加50%-100%），但组织灌注不足导致氧输送（DO₂）与氧消耗（VO₂）失衡：无氧酵解增强，乳酸生成量显著增加（正常值0.5-1.5mmol/L，烧伤休克期可＞5mmol/L）；同时，肝糖原耗竭、糖异生增强，出现高血糖（应激性高血糖）；蛋白质分解加速，负氮平衡明显。这些代谢紊乱不仅加重器官负担，也会影响血管对儿茶酚胺的反应性，形成“低灌注-高代谢-更严重低灌注”的恶性循环。综上，烧伤休克期的核心矛盾是“有效循环血容量不足”与“第三间隙扩容需求”之间的失衡，液体复苏的目标不仅是补充丢失的液体，更是通过改善灌注、阻断炎症级联反应，防止器官功能衰竭。二、液体复苏的核心理念与目标：从“经验性补液”到“精准化复苏”1复苏时机：“黄金2小时”与“白金10分钟”原则烧伤休克期的液体复苏强调“尽早启动”——理想情况下，应在患者入院后（或烧伤现场初步处理后）立即开始。研究表明，伤后2小时内启动复苏的患者，休克纠正时间显著缩短，28天死亡率降低30%以上。对于院前急救，若烧伤面积＞20%，应在建立静脉通路后即开始补液（如乳酸林格液500-1000ml静脉输注）；对于院内患者，一旦明确TBSA≥30%，且存在心率＞120次/分、血压＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h等休克早期表现，应立即启动复苏流程，避免等待“典型休克表现”出现后再干预——此时，器官损伤可能已不可逆。2复苏目标：从“血压达标”到“器官灌注优化”传统复苏目标以“血压（收缩压≥90mmHg）、尿量（成人≥0.5ml/kg/h）”为核心，但近年研究证实，这类“宏观目标”无法反映组织灌注的真实状态。例如，部分患者血压虽正常，但乳酸持续升高，提示仍存在“隐性休克”；而过度追求尿量达标（如＞1ml/kg/h）可能导致液体负荷过重，引发肺水肿。因此，现代复苏理念强调“多维度、个体化”目标，具体包括：-循环灌注指标：心率80-120次/分（成人）、血压≥基础血压的90%（或收缩压≥90mmHg）、中心静脉压（CVP）5-12cmH₂O（机械通气患者需调整至10-15cmH₂O）；-器官灌注指标：尿量0.5-1ml/kg/h（成人）、儿童1-1.5ml/kg/h；胃黏膜pH值（pHi）≥7.30（反映胃肠道灌注）；中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%（反映全身氧供需平衡）；2复苏目标：从“血压达标”到“器官灌注优化”-代谢指标：乳酸≤2mmol/L、血乳酸清除率≥10%/h（提示组织氧代谢改善）；-容量状态评估：避免“补液不足”或“补液过量”，需结合患者体重变化（伤后48小时内体重较伤前增加≤10%）、肺部听诊（无湿啰音）、中心静脉压动态变化等综合判断。3复苏原则：“早期、足量、个体化、动态调整”-早期：如前所述，休克纠正的“时间窗”是关键，延迟复苏每增加1小时，器官功能障碍风险增加15%-20%；01-足量：补液量需满足“丢失量+生理需要量+继续丢失量”，避免“保守补液”（如仅补计算量的70%），这可能加重组织灌注不足；02-个体化：不同年龄、基础疾病、烧伤类型（热力、化学、电击）、烧伤深度（Ⅲ度烧伤越多，第三间隙丢失量越大）的患者，补液需求差异显著，需摒弃“公式化补液”的机械思维；03-动态调整：休克期患者处于“高流量、高渗出”状态，补液方案需根据每小时尿量、生命体征、实验室指标实时调整，避免“一成不变”。0403液体复苏方案的具体实施：从“公式计算”到“临床决策”1烧伤面积与深度评估：补液量的“计算基础”液体复苏的第一步是准确评估烧伤面积与深度，这是补液量计算的“基石”。临床常用中国九分法（成人）或手掌法（小面积烧伤）：-烧伤面积评估：中国九分法将体表面积分为11个9%的区（头面颈部9%、双上肢各9%、躯干包括会阴部27%、双下肢各21%+1%），儿童头面颈部比例较大（12岁+9%/岁，12岁-9%+（12-年龄）%），双下肢比例较小（12岁-12%+（12-年龄）%）；手掌法（患者五指并拢，单手掌面积约体表面积的1%）适用于＜50%TBSA烧伤的快速估算。-烧伤深度评估：采用三度四分法（Ⅰ度：表皮浅层，红斑、疼痛无水疱；浅Ⅱ度：表皮生发层及真皮浅层，水疱大、皮薄、基底红润、剧痛；深Ⅱ度：真皮深层，水疱小、皮厚、基底红白相间、痛觉迟钝；Ⅲ度：全层皮肤甚至皮下、肌肉、骨骼，创面苍白、焦黄、炭化、痛觉消失）。需注意：深Ⅱ度及以上烧伤才需启动休克期液体复苏（Ⅰ度、浅Ⅱ度一般不会发生休克）。2液体量计算：公式的选择与改良目前国际公认的液体复苏公式主要包括Parkland公式、Brooke公式及国内改良公式，核心均为“烧伤面积×体重×系数”，但液体种类与系数存在差异。3.2.1Parkland公式（最常用，适用于成人）公式：伤后第一个24小时液体总量（ml）=4ml×TBSA（%）×体重（kg）-液体分配：第一个24小时总量的1/2在伤后8小时内输入，剩余1/2在后16小时内均匀输入；-液体种类：首选乳酸林格液（因含电解质成分与血浆接近，且代谢后产生碳酸氢根，可纠正轻度酸中毒）；2液体量计算：公式的选择与改良-基础水分：第一个24小时需额外补充基础水分（5%葡萄糖溶液2000-3000ml，成人），均匀输入于后16小时内；-举例：一名60kg成人，50%TBSA烧伤（深Ⅱ度30%，Ⅲ度20%），第一个24小时液体总量=4×50×60=12000ml，其中乳酸林格液12000ml（前8小时6000ml，后16小时6000ml），5%葡萄糖溶液2400ml（后16小时内输入）。2液体量计算：公式的选择与改良2.2Brooke公式（适用于严重烧伤，强调胶体补充）公式：伤后第一个24小时液体总量（ml）=2ml×TBSA（%）×体重（kg）-液体分配：第一个8小时输入总量的1/2，后16小时输入1/2；-液体种类：第一个24小时的前半量（即第一个8小时输入总量的1/4）为等渗盐水（生理盐水），后半量（后16小时输入总量的1/2）为等渗盐水+白蛋白（每1%TBSA输入白蛋白25g，例如50%TBSA烧伤输入25×50=1250g白蛋白，实际临床中按每100ml盐水加4-5g白蛋白配制）；-基础水分：同Parkland公式；-适用情况：适用于TBSA≥50%或合并吸入性损伤的患者（因Brooke公式胶体比例更高，可减少第三间隙水肿）。2液体量计算：公式的选择与改良2.3国内改良公式（结合中国患者特点）核心调整：在Parkland公式基础上，将第一个24小时液体总量系数从4ml调整为3-4ml（根据烧伤深度调整，深Ⅱ度3ml，Ⅲ度4ml），且强调胶体早期补充（伤后4小时内即输入白蛋白1g/kg），同时减少晶体液比例，以减轻心肺负担。2液体量计算：公式的选择与改良2.4公式计算的注意事项-体重选择：采用“理想体重”（IBW）或“实际体重”中的较低值（肥胖患者按理想体重计算，避免补液过量）；-烧伤面积修正：若合并吸入性损伤，TBSA需额外增加10%（因呼吸道黏膜水肿导致液体渗出增加）；-小儿公式调整：小儿体表面积比例大，代谢率高，第一个24小时液体总量=（2-3ml）×TBSA（%）×体重（kg），基础水分=（100-150ml）×体重（kg），且需用小儿专用液体（如葡萄糖酸钙、氯化钾等电解质需调整浓度）；-电击伤患者：因深部组织损伤（肌肉、血管）更严重，第三间隙丢失量增加，液体总量需增加30%-50%。3液体种类的选择：晶体、胶体与水分的“黄金配比”液体复苏的“质”与“量”同等重要，不同液体的作用机制与适用场景如下：3.3.1晶体液：复苏的“主力军”，但需警惕“容量负荷”-作用机制：晶体液（如乳酸林格液、生理盐水）可通过提高晶体渗透压，将组织间隙液体“拉回”血管内，快速恢复有效循环血容量；同时补充电解质（钠、钾、钙、氯等），纠正电解质紊乱。-优势：价格低廉、获取方便、无过敏风险、不影响凝血功能；-局限性：分子量小（约68Da），易从血管内渗出至组织间隙，维持时间短（仅30-60分钟），需大量输注才能达到复苏目标，可能导致肺水肿、组织水肿加重；-选择建议：3液体种类的选择：晶体、胶体与水分的“黄金配比”-乳酸林格液（首选）：含钠130mmol/L、钾4mmol/L、钙2mmol/L、氯109mmol/L、乳酸28mmol/L，代谢后产生碳酸氢根，适用于轻度酸中毒患者（血pH＞7.20）；-等渗盐水（0.9%氯化钠）：含钠154mmol/L、氯154mmol/L，不含乳酸，适用于乳酸代谢障碍（如肝功能衰竭）或高乳酸血症患者，但大量输注可能导致高氯性代谢性酸中毒（需监测血气分析）；-高渗盐水（7.2%氯化钠，HS）：渗透压约1200mOsm/L，可迅速扩容（4ml/kg输注后5分钟内血容量增加20%），同时通过降低颅内压、减轻内皮细胞水肿改善微循环，适用于院前急救或合并脑水肿的患者，但需严格控制剂量（成人不超过100ml/次），避免高钠血症（血钠＞160mmol/L）。3液体种类的选择：晶体、胶体与水分的“黄金配比”3.2胶体液：维持血管内“容量稳态”的关键-作用机制：胶体液分子量大（白蛋白：69000Da，羟乙基淀粉：130000-450000Da），不易从血管内渗出，可长时间维持血管内胶体渗透压（25-30mmHg），减少第三间隙液体丢失，降低晶体液输注量。-优势：扩容效率高（1ml白蛋白可扩容18ml）、维持时间长（4-6小时）、减轻组织水肿；-局限性：价格昂贵、可能过敏（如血浆、白蛋白）、影响凝血功能（如羟乙基淀粉可抑制血小板功能、降低Ⅷ因子活性）；-选择建议：3液体种类的选择：晶体、胶体与水分的“黄金配比”3.2胶体液：维持血管内“容量稳态”的关键-人血白蛋白：适用于严重烧伤（TBSA≥50%）、低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L）或晶体液复苏后仍存在灌注不足的患者，用法为第一个24小时每1%TBSA输入1-2g（例如50%TBSA烧伤输入50-100g），分次给予（伤后4小时内输入1/3，后16小时输入2/3）；-羟乙基淀粉（HES，130/0.4）：中分子量低取代级羟乙基淀粉，扩容效果与白蛋白相当，但对肾功能影响较小，适用于肾功能不全患者（需监测肌酐清除率），最大剂量为33ml/kg/d；-血浆：含白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白，适用于合并凝血功能障碍或严重感染的患者，但需注意输血相关急性肺损伤（TRALI）风险，需交叉配血并缓慢输注。3液体种类的选择：晶体、胶体与水分的“黄金配比”3.3水分补充：维持“内环境稳定”的基础-作用机制：补充基础不显性失水（成人约1000ml/d）、尿液中丢失的水分（成人约1000-1500ml/d）及创面蒸发水分（烧伤面积越大，蒸发量越多，每1%TBSA增加10-15ml/h）；-液体种类：5%葡萄糖溶液（无电解质，需额外补充电解质）；-时机：在休克基本纠正后（即晶体+胶体补液后，尿量达标、血压稳定）开始补充，避免过早输入葡萄糖导致“高渗状态”（加重细胞脱水）；-剂量：第一个24小时基础水分=2000ml+（50×TBSA%）ml（例如50%TBSA烧伤，基础水分=2000+2500=4500ml），第二个24小时根据尿量、电解质调整（若尿量＞1ml/kg/h，水分可增加至3000-4000ml）。4输液速度与分配：时间窗内的“精准滴定”液体复苏的“节奏”至关重要，过快可能导致肺水肿，过慢则无法纠正休克。以Parkland公式为例，第一个24小时液体总量分为“前8小时”与“后16小时”两个阶段，需均匀输注：4输液速度与分配：时间窗内的“精准滴定”4.1前8小时：“快速扩容期”-目标：快速恢复有效循环血容量，纠正休克代偿状态（心率下降至120次/分以下，血压回升至90/60mmHg以上）；-速度计算：第一个24小时总量的1/2÷8小时（例如12000ml÷8=1500ml/h）；-注意事项：-需建立“大孔径静脉通路”（如16G或18G留置针，必要时深静脉置管），避免输液速度受限；-对于老年患者（＞65岁）或合并心功能不全者，速度需减慢至1000ml/h以下，并监测CVP（避免＞12cmH₂O）；-若输注后1小时内尿量仍＜0.5ml/kg/h，可适当加快速度（增加20%-30%），但需警惕肺水肿风险。4输液速度与分配：时间窗内的“精准滴定”4.2后16小时：“维持稳定期”-目标：维持循环稳定，继续纠正第三间隙水肿，补充基础水分；-速度计算：第一个24小时总量的1/2÷16小时（例如6000ml÷16=375ml/h）+基础水分（如2400ml÷16=150ml/h），总计约525ml/h；-注意事项：-需根据每小时尿量、血压、心率动态调整：若尿量＞1.5ml/kg/h，可减慢10%-20%；若尿量＜0.5ml/kg/h，需加快速度（增加20%）并检查液体种类（是否需补充胶体）；-每4小时复查电解质（钠、钾、氯），避免低钠血症（血钠＜135mmol/L）或高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）；4输液速度与分配：时间窗内的“精准滴定”4.2后16小时：“维持稳定期”-对于Ⅲ度烧伤面积＞30%的患者，后16小时需增加胶体输入（如白蛋白10g/4h），以维持胶体渗透压。四、复苏效果的动态监测与方案调整：从“数据看板”到“临床决策”液体复苏不是“一锤子买卖”，而是“动态调整、持续优化”的过程。休克期患者病情变化快，需通过多维度指标实时评估复苏效果，及时调整方案。4.1基础监测：每30-60小时记录一次-生命体征：心率（理想80-120次/分）、血压（收缩压≥90mmHg或基础值90%）、呼吸频率（16-20次/分）、体温（肛温36-37℃，避免低体温导致氧耗增加）；4输液速度与分配：时间窗内的“精准滴定”4.2后16小时：“维持稳定期”-尿量：最直接、最敏感的器官灌注指标，成人需留置尿管，每小时记录尿量，目标0.5-1ml/kg/h（儿童1-1.5ml/kg/h）；若尿量突然减少（＜0.3ml/kg/h），需排除“补液不足”“肾前性因素”（如脱水、低血压）或“肾性因素”（如急性肾损伤）；-神志与皮肤：神志转清、烦躁不安缓解、口唇红润、皮肤温暖干燥、毛细血管充盈时间＜2秒（按压指甲床后颜色恢复时间），提示灌注改善；若仍昏迷、皮肤湿冷、发绀、毛细血管充盈时间＞3秒，提示灌注不足。4输液速度与分配：时间窗内的“精准滴定”4.2后16小时：“维持稳定期”4.2实验室监测：每4-6小时复查一次-血气分析：监测pH值（7.35-7.45）、乳酸（＜2mmol/L）、碱剩余（BE，-3~+3mmol/L）、动脉血氧分压（PaO₂，80-100mmHg）；若乳酸持续升高＞4mmol/L，提示组织缺氧，需加快补液速度或增加胶体输入；-血常规：监测血红蛋白（Hb，100-120g/L）、红细胞压积（HCT，30%-40%）；若Hb＜80g/L或HCT＜25%，需输注红细胞（悬液），以提高携氧能力；-电解质与肾功能：钠（135-145mmol/L）、钾（3.5-5.5mmol/L）、氯（98-106mmol/L）、肌酐（SCr，44-133μmol/L）、尿素氮（BUN，3.2-7.1mmol/L）；若SCr＞132μmol/L，提示急性肾损伤，需限制液体入量（出量+500ml/d），避免补液过量；4输液速度与分配：时间窗内的“精准滴定”4.2后16小时：“维持稳定期”-凝血功能：血小板（PLT，100-300×10⁹/L）、凝血酶原时间（PT，11-14秒）、活化部分凝血活酶时间（APTT，25-36秒）；若PLT＜50×10⁹/L，提示弥散性血管内凝血（DIC）风险，需输注血小板或血浆。3特殊监测：高危患者的“精准评估”-中心静脉压（CVP）：适用于心功能不全、老年患者或补液量＞10000ml/24h者，正常值5-12cmH₂O；若CVP＜5cmH₂O且血压低，提示“容量不足”，需加快补液速度；若CVP＞12cmH₂O且血压低，提示“心功能不全或容量负荷过重”，需减慢速度、利尿（呋塞米20-40mg静脉注射）；-中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）：通过上腔静脉置管监测，正常值≥70%；若ScvO₂＜70%，提示“氧输送不足”，需增加补液量或输注红细胞，提高心输出量；-胃黏膜pH值（pHi）：通过胃管插入张力计监测，正常值≥7.30；若pHi＜7.30，提示胃肠道灌注不足（休克期最易受损的器官），需加快补液速度，改善内脏血流；3特殊监测：高危患者的“精准评估”-床旁超声：评估下腔静脉直径（IVC，正常值1.5-2.5cm，随呼吸变化率＞50%）与左室射血分数（LVEF，正常值50%-70%）；若IVC直径＜1.0cm且变化率＜20%，提示“绝对血容量不足”；若LVEF＜40%，提示“心功能不全”，需使用血管活性药物（如多巴酚丁胺）。4方案调整策略：针对不同情况的“个体化干预”4.1补液不足的表现与处理-表现：心率＞120次/分、血压＜90/60mmHg、尿量＜0.3ml/kg/h、乳酸＞4mmol/L、CVP＜5cmH₂O；-处理：立即加快补液速度（增加30%-50%），若晶体液复苏效果不佳，补充胶体（白蛋白10g或羟乙基淀粉500ml），同时输注红细胞（Hb＜80g/L时）；-案例：一名50kg、40%TBSA烧伤患者，按Parkland公式第一个24小时需8000ml晶体液，前8小时输入4000ml（500ml/h），但心率仍130次/分，尿量20ml/h，CVP3cmH₂O——提示补液不足，需将速度提高至650ml/h（增加30%），并在2小时内输入白蛋白20g，1小时后尿量升至40ml/h，心率降至110次/分。4方案调整策略：针对不同情况的“个体化干预”4.2补液过量的表现与处理-表现：心率＜60次/分、血压升高（＞150/90mmHg）、呼吸急促（＞30次/分）、肺部湿啰音、颈静脉怒张、CVP＞15cmH₂O、尿量＞2ml/kg/h、体重较伤前增加＞10%；-处理：立即减慢补液速度（减少50%），给予利尿剂（呋塞米20-40mg静脉注射），监测中心静脉压与血氧饱和度，必要时给予机械通气（肺水肿时）；-案例：一名70kg、60%TBSA烧伤患者，第一个24小时输入晶体液14400ml（按4ml公式），后16小时输入7200ml（450ml/h）+葡萄糖3000ml（187ml/h），总速度637ml/h，6小时后出现呼吸困难（35次/分）、SpO₂降至85%、双肺湿啰音——提示肺水肿，立即减慢至300ml/h，静脉注射呋塞米40mg，给予面罩吸氧（10L/min），2小时后SpO₂升至95%，呼吸困难缓解。4方案调整策略：针对不同情况的“个体化干预”4.3难治性休克的处理-定义：补液量＞10000ml/24h、血管活性药物剂量达标（多巴胺＞20μg/kg/min）仍存在低血压、尿量＜0.3ml/kg/h；-病因：感染（隐匿性创面感染）、心功能衰竭（烧伤毒素抑制心肌）、肾上腺皮质功能不全（长期使用激素后）、严重酸中毒（pH＜7.20）；-处理：-感染：创面培养+药敏，使用广谱抗生素（如亚胺培南西司他丁钠）；-心功能衰竭：给予正性肌力药物（多巴酚丁胺5-20μg/kg/min）与血管扩张剂（硝普钠0.5-5μg/kg/min）；-肾上腺皮质功能不全：静脉注射氢化可的松100-200mg/d；-酸中毒：给予碳酸氢钠（根据BE计算，BE每增加1mmol/L，需补充5%碳酸氢钠0.5ml/kg）。04常见并发症的防治：从“被动处理”到“主动预防”常见并发症的防治：从“被动处理”到“主动预防”休克期液体复苏虽是核心，但并发症防治同样重要，部分并发症（如急性肾损伤、肺水肿）甚至可直接影响患者预后。1急性肾损伤（AKI）：休克的“沉默杀手”-发生率：重度烧伤患者AKI发生率约20%-40%，是休克期主要死亡原因之一；-病因：肾前性（低灌注）、肾性（肾小管坏死、炎症因子损伤）、肾后性（尿路梗阻）；-预防：-维持足够尿量（成人≥0.5ml/kg/h）；-避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药）；-监测SCr与尿素氮，早期发现异常（SCr＞132μmol/L）；-治疗：-肾前性：加快补液速度，补充胶体；-肾性：限制入量（出量+500ml/d），给予利尿剂（呋塞米），必要时肾脏替代治疗（CRRT，模式为连续性静脉-静脉血液滤过，CVVH）。2肺水肿：补液过量的“直接后果”-类型：心源性肺水肿（补液过量导致左心衰竭）、非心源性肺水肿（ARDS，炎症因子导致肺毛细血管通透性增加）；-表现：呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音、PaO₂＜60mmHg（吸氧状态下）；-预防：-控制补液速度（前8小时不宜过快）；-监测CVP（避免＞12cmH₂O）；-对于合并吸入性损伤患者，适当减少晶体液比例，增加胶体输入；-治疗：-体位：半卧位（减少回心血量）；2肺水肿：补液过量的“直接后果”STEP3STEP2STEP1-给氧：高流量吸氧（6-8L/min）或无创通气（CPAP）；-利尿：呋塞米20-40mg静脉注射；-机械通气：ARDS患者给予肺保护性通气（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH₂O）。3胃肠功能障碍：休克的“早期预警信号”-表现：腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐咖啡样液体、黑便、胃潴留（＞200ml/6h）；-病因：胃肠道是休克期最早缺血的器官，黏膜屏障破坏，导致细菌/内毒素移位，是脓毒症的重要来源；-预防：-早期肠内营养（伤后24-48小时，若胃肠功能允许，给予短肽型肠内营养液）；-维足胃黏膜灌注（pHi≥7.30）；-避免使用大剂量糖皮质激素（加重胃肠黏膜糜烂）；-治疗：-禁食、胃肠减压；3胃肠功能障碍：休克的“早期预警信号”-保护胃黏膜（硫糖铝混悬液）；01-改善微循环（前列腺素E₁）；02-抗感染（若存在细菌移位，给予靶向抗生素）。034凝血功能障碍：出血的“潜在风险”-表现：创面渗血不止、穿刺点瘀斑、消化道出血（呕血、黑便）、PLT＜50×10⁹/L、PT＞18秒、APTT＞50秒；-病因：烧伤毒素抑制骨髓巨核细胞、微血栓消耗血小板与凝血因子、大量输注库存血（含抗凝剂）；-预防：-监测凝血功能，定期复查PLT、PT、APTT；-避免大量输注库存血（＞2000ml/24h）；-补充凝血因子（新鲜冰冻血浆，FFP，10-15ml/kg）；-治疗：-输注血小板（PLT＜20×10⁹/L或有活动性出血时，输注1-2U/kg）；4凝血功能障碍：出血的“潜在风险”-输注冷沉淀（含纤维蛋白原、Ⅷ因子，每袋含纤维蛋白原150-300mg）；-抗凝治疗：若存在弥散性血管内凝血（DIC），给予低分子肝素（5000U皮下注射，每12小时一次）。05特殊人群液体复苏的注意事项：从“标准化”到“个体化”特殊人群液体复苏的注意事项：从“标准化”到“个体化”6.1老年患者（＞65岁）：心肾功能减退，补液需“谨慎”-特点：心输出量下降、肾功能储备降低、体液总量减少（脂肪含量高，含水量低）；-调整策略：-公式系数：减至3ml/kg/%TBSA（避免补液过量）；-输液速度：前8小时速度减慢20%（例如Parkland公式计算速度为1500ml/h，实际调整为1200ml/h）；-监测重点：CVP（维持8-10cmH₂O）、尿量（0.3-0.5ml/kg/h）、SCr（避免＞115μmol/L）；-药物调整：避免使用大剂量多巴胺（＞10μg/kg/min），可选用去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）维持血压。特殊人群液体复苏的注意事项：从“标准化”到“个体化”6.2小儿患者：体表面积比例大，代谢率高，补液需“精细”-特点：体表面积/体重比例高（小儿TBSA=5%×体重（kg）+15%），水分需求量大，肾功能发育不全，易发生低钠血症、低血糖；-调整策略：-公式：第一个24小时液体总量=（2-3ml）×TBSA（%）×体重（kg），基础水分=（100-150ml）×体重（kg）；-液体种类：用小儿复方电解质注射液（如葡萄糖酸钙、氯化钾浓度降低），避免高钠血症；-监测重点：每小时尿量（1-1.5ml/kg/h）、血钠（135-145mmol/L）、血糖（3.9-10.0mmol/L）；特殊人群液体复苏的注意事项：从“标准化”到“个体化”-补钾：见尿