医护人员护理文书写作规范指南

医护人员护理文书写作规范指南护理文书是医护工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者病情变化、诊疗护理过程的客观记录，更是医疗质量、医疗安全的直接体现，同时也具有重要的法律意义。一份规范、优质的护理文书，能够为医疗决策提供可靠依据，促进医护协作，保障患者权益。本指南旨在为广大医护人员提供护理文书写作的基本原则、核心要素与实用规范，以期共同提升护理文书质量。一、护理文书写作的基本原则护理文书的撰写，应始终遵循以下基本原则，这些原则是确保文书质量的基石：（一）及时性与时效性患者的病情瞬息万变，护理记录必须做到及时。各项护理措施实施后、病情发生变化时，应立即记录，避免拖延或遗漏。对于急危重症患者，更应随时记录，确保记录的时效性，为后续诊疗提供最新依据。切不可事后追忆补记，以免因记忆偏差导致信息失真。（二）真实性与客观性真实性是护理文书的生命线。记录内容必须完全基于患者的实际情况，客观反映观察到的体征、症状、治疗措施及患者的反应。应避免主观臆断、猜测或夸大其词，更不允许虚构或篡改记录。如患者主诉疼痛，应记录其具体部位、性质、程度（可采用疼痛评分法，但需注明方法）、持续时间及缓解情况，而非简单描述“患者诉不适”。（三）准确性与规范性记录的数据、时间、剂量、药物名称等必须准确无误，一字之差可能谬以千里。医学术语的使用应规范、标准，避免使用口语化、模糊不清或易引起歧义的词汇。例如，描述血压应写明具体测量值及测量部位、体位，而非“血压正常”。（四）完整性与连续性护理文书应全面反映患者从入院到出院（或转归）的整个诊疗护理过程，包括病情观察、护理评估、护理措施、效果评价、健康教育、沟通记录等。记录应保持连续性，体现病情的动态变化和护理工作的连贯性，避免出现记录断层或重要信息缺失。（五）专业性与相关性记录内容应紧扣患者的病情和护理需求，具有医学专业性和临床相关性。避免记录与患者诊疗护理无关的内容。同时，应体现护理专业特色，突出护理评估和护理措施的针对性。（六）法律意识与审慎态度护理文书是具有法律效力的医疗文件，是医疗纠纷处理中的重要证据。因此，医护人员在撰写时必须具备强烈的法律意识，审慎对待每一个字、每一句话。记录应清晰、可辨认，修改应符合规范，签名应完整。二、护理文书写作的核心要素与规范（一）基本要求1.书写规范：字迹清晰、工整，不得潦草涂改。如确需修改，应在错字或错句上划双线，保留原记录清晰可辨，然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.内容详实：记录应具体，避免笼统。例如，记录“协助患者翻身”，不如记录“协助患者轴线翻身至左侧卧位，皮肤受压处无发红，骨隆突处已垫软枕”。3.条理清晰：按时间顺序或逻辑顺序组织内容，使读者能够快速、准确地理解记录的核心信息。4.重点突出：对于关键的病情变化、重要的治疗措施、特殊的护理干预及患者的异常反应，应重点记录，详细描述。（二）常见护理文书的写作要点1.体温单：严格按照规定时间和项目测量并准确记录。体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等数据务必准确。楣栏项目填写完整无缺。特殊符号使用规范。3.护理计划单：根据患者入院评估结果制定，内容应包括护理诊断/问题、护理目标、护理措施、效果评价。护理计划应具有个体化、动态性，根据患者病情变化及时调整。4.医嘱执行单：严格执行医嘱核对制度，准确记录医嘱执行的时间、执行者。对于临时医嘱，执行后应立即签名并注明时间。5.手术护理记录单/麻醉护理记录单：应详细记录术前准备情况、术中护理配合、患者生命体征变化、出入量、所用器械敷料清点核对情况等，确保手术安全。6.出院（转院、死亡）护理记录：出院记录应包括患者出院时的一般情况、主要治疗效果、出院医嘱（用药、饮食、活动、复诊等）、健康教育内容及注意事项。转院记录应注明转院原因、目的及途中注意事项。死亡记录应准确记录抢救过程、死亡时间、死亡诊断及家属告知情况等。（三）特殊情况的记录1.急危重症患者：记录频次应增加，根据病情变化随时记录。详细记录抢救时间、抢救措施、用药情况、患者生命体征变化及抢救结果。2.特殊检查/治疗前后：记录检查/治疗前的准备、患者的知情同意情况、检查/治疗过程中的观察、术后（或检查后）的护理及有无不良反应。3.患者及家属的知情同意：对于重要的诊疗操作、特殊检查、特殊治疗、输血、手术等，必须记录患者或其授权家属的知情同意过程，包括告知的内容、患者（或家属）的理解程度及签字确认情况。4.病情告知与沟通：对于患者病情变化、预后、可能出现的风险等重要信息与患者或家属的沟通，应记录沟通的时间、对象、内容、患者（或家属）的反应及达成的共识。必要时，应有第三方在场或进行录音录像（需符合相关规定）。5.拒绝治疗或护理：患者或家属拒绝某项治疗、检查或护理措施时，应详细记录拒绝的具体内容、医护人员的告知（包括可能的后果）、患者（或家属）的理由，并由患者（或家属）签字确认，同时报告医师，并记录报告情况。三、护理文书写作中常见问题与对策（一）常见问题1.记录不及时、不连贯：事后补记现象时有发生，导致记录与实际情况可能存在偏差，或重要时间段无记录。2.内容不真实、不准确：存在主观臆断、描述模糊、数据错误等问题。3.重点不突出、详略不当：流水账式记录，对关键信息描述不清或遗漏。4.医学术语使用不规范：口语化表达，或术语使用错误。5.法律意识淡薄：对一些重要沟通、知情同意、特殊情况的记录不规范或缺失。6.字迹潦草、涂改不规范：影响阅读，甚至导致信息误读。（二）应对策略1.加强培训与学习：定期组织护理文书写作规范的培训和学习，结合案例进行分析，提高医护人员的理论水平和实践能力。2.强化责任意识与法律意识：使医护人员充分认识到护理文书的重要性，从思想上重视文书写作。3.建立健全质控体系：加强对护理文书的三级质控（个人自查、科室互查、院级抽查），及时发现问题，督促整改。4.提倡书写后自查：完成记录后，作者应仔细阅读，检查有无错漏、表述不清等问题。5.鼓励经验交流：分享优秀的护理文书范例，推广好的写作经验和方法。四、总结与展望护理文书写作是一项实践性极强的专业技能，它不仅反映了医护人员的专业素养和工作态度，更直接关系到医疗质量和患者安全。每一位医护人员都应将规范书写护理文书内化为自觉行动，不断学习，持续改进，努力提升文书质量。随着医疗信息化的发展，电子护理文书已