急性ST段抬高心肌梗死临床路径

急性ST段抬高心肌梗死临床路径急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是心血管急危重症，其发病急骤、病情凶险、死亡率高。规范的临床路径是确保患者得到及时、高效、优质诊疗服务的关键，有助于最大限度缩短再灌注时间，保护心肌功能，改善患者远期预后。本文旨在阐述STEMI临床路径的核心要素与实施要点，为临床实践提供参考。一、临床路径目标STEMI临床路径的核心目标在于：快速识别、及时再灌注、规范药物治疗、防治并发症、促进早期康复，并持续改进医疗质量。通过标准化的诊疗流程，减少不必要的延误，优化资源配置，确保每一位STEMI患者都能获得基于最佳证据的治疗方案。二、适用对象符合以下标准的患者适用本路径：1.持续胸痛（典型缺血性胸痛，通常>20分钟，含服硝酸甘油不缓解）。2.心电图呈现至少两个相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）。3.心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）水平升高并符合急性心肌梗死的动态演变过程。三、诊断与评估（一）快速诊断与分诊患者抵达急诊科后，应立即启动STEMI救治绿色通道。首份心电图应在患者入院后10分钟内完成并由有经验的医师解读。对于高度怀疑STEMI的患者，即使初始心电图未显示典型ST段抬高，也应在15-30分钟内复查心电图，并结合临床症状和心肌标志物动态变化进行综合判断。（二）病史采集与体格检查在快速完成心电图和建立静脉通路的同时，简要采集病史，包括：胸痛发作时间、性质、部位、放射痛、诱因及缓解因素；既往高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病史、吸烟史、家族史等危险因素。体格检查重点关注生命体征、心肺体征（有无心力衰竭、心律失常、心脏杂音）及有无休克征象。（三）危险分层早期危险分层有助于识别高危患者，指导治疗策略选择。重点关注：年龄、Killip分级、心率、血压、心电图ST段抬高的范围和程度、心肌标志物升高水平、有无心源性休克或恶性心律失常等并发症。四、治疗策略与实施（一）再灌注治疗：核心中的核心再灌注治疗是STEMI治疗的基石，“时间就是心肌，时间就是生命”。目标是尽快、充分、持续地开通梗死相关动脉（IRA）。1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：*首选策略：对于有条件的医疗中心，直接PCI是STEMI患者的首选再灌注方式。Door-to-Balloon（D2B）时间应控制在90分钟内。若患者就诊于无PCI条件的医院，应评估转运至PCI中心的可行性，目标是首次医疗接触（FMC）至PCI完成时间≤120分钟。*操作要点：术前充分抗血小板（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂负荷剂量）、抗凝治疗。术中优先处理IRA，必要时行血栓抽吸。支架选择以药物洗脱支架（DES）为主，对于出血风险高或预计依从性差的患者可考虑裸金属支架（BMS）。术后需规范抗栓治疗及长期随访。2.溶栓治疗：*适应症：对于发病≤12小时，无法在FMC后90分钟内完成PCI的患者，应考虑溶栓治疗。发病时间≤3小时的患者，溶栓与PCI获益相近。*禁忌症：包括绝对禁忌症（如活动性内出血、近期颅内出血、可疑主动脉夹层等）和相对禁忌症（如近期大手术、未控制的严重高血压等）。*药物选择：常用特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶等），按说明书推荐剂量和方法给药。*溶栓后管理：溶栓后应密切观察胸痛缓解情况、ST段回落幅度、心率心律变化及出血并发症。无论溶栓成功与否，均应尽早（3-24小时内）转运行冠状动脉造影及必要的PCI治疗（易化PCI或补救PCI）。（二）抗栓治疗抗栓治疗贯穿STEMI治疗始终，是预防血栓再形成和栓塞并发症的关键。1.抗血小板治疗：*阿司匹林：所有患者一旦确诊STEMI，若无禁忌症，应立即嚼服阿司匹林负荷剂量，随后长期维持治疗。*P2Y12受体拮抗剂：包括替格瑞洛、普拉格雷、氯吡格雷等。除非有极高出血风险，否则应与阿司匹林联合应用。替格瑞洛或普拉格雷（符合适应症时）通常作为PCI患者的首选。*GPIIb/IIIa受体拮抗剂：一般用于PCI术中出现血栓并发症或血流不佳时，不推荐常规术前应用。2.抗凝治疗：*PCI术中：常用普通肝素（UFH），根据体重调整剂量。也可选用比伐芦定，尤其适用于出血风险较高的患者。*溶栓治疗患者：溶栓前应给予抗凝治疗，并持续至溶栓后48小时或转至PCI治疗。可选用UFH、低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠（需联合UFH用于PCI术中）。（三）其他药物治疗1.β受体阻滞剂：无禁忌症者应在发病后24小时内常规应用，有助于减少心肌耗氧，改善预后。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：对于左心室射血分数（LVEF）≤40%、有心力衰竭或高血压表现的STEMI患者，应在血流动力学稳定后尽早应用，并长期维持。3.他汀类药物：无论基线血脂水平如何，所有STEMI患者均应在入院后早期（24小时内）启动高强度他汀类药物治疗，以稳定斑块，改善预后。4.醛固酮受体拮抗剂：适用于LVEF≤35%、合并心力衰竭或糖尿病，且无严重肾功能损害和高钾血症的患者。（四）并发症的识别与处理STEMI患者可能出现心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常（如室速、室颤、高度房室传导阻滞）、机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂）等。临床路径中应包含对这些并发症的密切监测、早期识别和标准化处理流程，必要时多学科协作救治。五、住院期间监测与护理*心电监护：STEMI患者入院后应持续心电监护至少24-48小时，密切观察心率、心律变化，及时发现和处理心律失常。*生命体征监测：定期监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，评估血流动力学状态。*心肌标志物监测：动态监测cTnI/T、CK-MB等，评估心肌损伤程度及恢复情况。*心电图复查：关注ST段回落情况，判断再灌注疗效。*心功能评估：根据病情需要，可行超声心动图检查评估心功能及有无机械并发症。*基础护理与健康教育：包括饮食指导（低盐低脂）、活动指导（逐步增加活动量）、用药指导、戒烟限酒宣教、心理支持等，为早期康复和二级预防奠定基础。六、出院标准与随访（一）出院标准患者病情稳定，无明显不适症状，血流动力学稳定，心肌缺血症状得到控制，心电图无动态演变，各项实验室检查基本正常，已完成出院前健康教育和治疗方案制定。（二）出院计划与二级预防出院时应明确以下内容：1.药物治疗方案：详细告知患者各类药物的名称、剂量、用法、疗程及可能的不良反应，强调遵医嘱服药的重要性。2.生活方式干预：坚持低盐低脂饮食、规律运动、戒烟限酒、控制体重、保持良好心态。3.复诊计划：明确复诊时间、地点及复查项目（如心电图、心脏超声、血脂、肝肾功能等）。4.预警症状识别：教会患者识别再次心肌梗死或其他心脏事件的预警症状（如胸痛复发、呼吸困难加重等），并告知紧急求助方式。5.心脏康复：有条件者应推荐参与正规的心脏康复计划，逐步恢复心脏功能和社会活动能力。（三）长期随访建立完善的随访制度，通过门诊、电话或网络等多种方式进行长期随访，评估患者生活质量、药物依从性、危险因素控制情况及心脏功能状态，及时调整治疗方案，预防疾病复发。结语急性ST段抬高心肌梗死的临床路径是一个