中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南2024

中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南2024中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2024版在继承既往版本循证医学证据的基础上，结合国内外最新临床研究进展及中国人群特征，对结直肠癌的筛查、诊断、治疗及全程管理进行了系统性更新。本指南强调多学科协作（MDT）贯穿诊疗全程，注重分子分型指导下的精准治疗，同时优化了不同分期患者的个体化策略，旨在提高早诊率、改善生存质量并延长患者生存期。一、流行病学特征与筛查策略结直肠癌是中国常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计数据，其发病率与死亡率均居恶性肿瘤前列，且呈现年轻化趋势。流行病学研究显示，年龄（≥50岁风险显著升高）、不良生活方式（高脂低纤维饮食、久坐、吸烟饮酒）、肠道慢性炎症（如溃疡性结肠炎）及遗传因素（家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征等）是主要高危因素。早期筛查是降低结直肠癌死亡率的关键。2024版指南进一步强化了“高危人群早筛”理念，将筛查目标人群明确为：年龄≥40岁且符合以下任一条件者——粪便隐血试验阳性、一级亲属有结直肠癌病史、本人有肠道腺瘤或癌症病史、有慢性腹泻/便秘/黏液血便等症状持续2周以上。筛查手段推荐分层实施：-初筛首选非侵入性方法，包括粪便免疫化学试验（FIT）和多靶点粪便DNA检测（如SEPT9甲基化检测）。FIT敏感性与特异性较高（敏感性约70%-80%，特异性＞90%），建议每年检测；多靶点粪便DNA检测可同时检测基因突变与甲基化标志物，对进展期腺瘤和早期癌的检出率更优，推荐每3年检测1次。-初筛阳性或高危人群需进行全结肠镜检查，作为确诊的“金标准”。对于无法耐受或拒绝肠镜者，可选择CT结肠成像（CTC），但需注意其对小息肉的漏诊风险。-针对遗传性结直肠癌高危人群（如林奇综合征家系成员），推荐从20-25岁开始每1-2年进行肠镜筛查，同时结合基因检测（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等胚系突变检测）明确诊断。二、规范化诊断体系结直肠癌的诊断需结合临床评估、影像学检查、内镜及病理学分析，强调“精准分期+分子分型”的双维度评估。1.临床与影像学评估-症状与体征：早期患者多无特异性表现，中晚期可出现腹痛、排便习惯改变（腹泻/便秘交替）、便血、贫血、腹部包块及肠梗阻等症状。-影像学检查：-全腹增强CT是评估原发灶侵犯范围、区域淋巴结及远处转移（肝、肺等）的首选方法，推荐用于治疗前分期（cTNM）和疗效评价。-盆腔MRI对直肠癌的T分期（肿瘤浸润深度）及系膜筋膜（MRF）受累判断更具优势，推荐用于直肠癌的局部评估。-PET-CT在检测远处转移（如腹膜、骨转移）及评估肿瘤代谢活性方面有补充价值，主要用于常规检查阴性但临床高度怀疑转移的患者。2.内镜与病理学诊断-内镜检查需完成全结肠观察，记录肿瘤位置（如右半结肠、左半结肠、直肠）、大小、形态（隆起型、溃疡型）及与肛门的距离（直肠癌需测量距肛缘长度）。对于可疑病变，应在肿瘤边缘与正常组织交界处取4-6块活检，避免因坏死组织影响病理结果。-病理学诊断包括：-组织学类型：以腺癌为主（占90%以上），需区分普通型腺癌与特殊类型（如黏液腺癌、印戒细胞癌，后者预后较差）。-分子检测：所有结直肠癌患者均应进行RAS（KRAS/NRAS）、BRAFV600E突变检测，MSI（微卫星不稳定）/MMR（错配修复蛋白）状态检测，以及HER2扩增、NTRK融合等新兴生物标志物检测（推荐在转移灶或原发灶标本中进行）。其中，MSI-H/dMMR（高度微卫星不稳定/错配修复缺陷）提示对免疫治疗敏感，RAS/BRAF野生型患者可从抗EGFR治疗中获益，HER2扩增患者可考虑抗HER2靶向治疗。3.MDT多学科诊断初诊患者需经MDT讨论确定诊断及治疗方案，成员包括外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科及营养科等。MDT重点关注：肿瘤可切除性评估（尤其肝/肺转移灶）、分子分型对治疗选择的指导、合并症（如心脑血管疾病、糖尿病）对治疗耐受性的影响等。三、分期系统与治疗策略优化2024版指南采用AJCC第9版TNM分期标准，并结合中国人群数据调整部分预后因素权重。分期核心要素包括：-T分期：强调肿瘤浸润深度（T1-T4）及浆膜外侵犯（CRM阳性）对局部复发风险的影响；-N分期：以转移淋巴结数目（N0：0枚；N1：1-3枚；N2：≥4枚）细化预后分层；-M分期：M1a（单个器官≤3个转移灶）、M1b（单个器官＞3个或多个器官转移）、M1c（腹膜转移或多器官广泛转移），不同M亚组的生存差异显著。（一）可切除结直肠癌的治疗1.Ⅰ-Ⅲ期结肠癌-手术治疗：以R0切除为目标，根据肿瘤位置选择术式（右半结肠切除、左半结肠切除、横结肠切除等），强调完整切除肿瘤及区域淋巴结（至少清扫12枚淋巴结）。腹腔镜手术已被证实与开腹手术疗效相当（5年生存率无差异），且具有创伤小、恢复快的优势，推荐用于符合条件的患者（肿瘤直径≤8cm、无严重腹腔粘连）。-辅助治疗：-Ⅰ期（T1-2N0）：术后无需辅助化疗，定期随访即可；-Ⅱ期（T3-4N0）：需评估高危因素（T4、肿瘤分化差/未分化、脉管侵犯、神经侵犯、肠梗阻/穿孔、切缘阳性或不确定、淋巴结检出＜12枚）。存在≥1项高危因素者，推荐CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU/LV）方案化疗3-6个月；无高危因素者，可考虑观察或单药卡培他滨（需结合患者意愿）；-Ⅲ期（任何TN+）：无论是否存在高危因素，均推荐辅助化疗，方案首选CAPOX（3个月）或FOLFOX（6个月），老年或耐受性差者可选择卡培他滨单药。-分子分型指导：MSI-H/dMMR型Ⅱ/Ⅲ期患者对传统化疗敏感性较低，且辅助化疗获益有限，2024版指南新增推荐对此类患者进行免疫治疗探索（如PD-1抑制剂单药辅助治疗），但需结合临床研究数据谨慎选择。2.Ⅰ-Ⅲ期直肠癌-局部治疗：直肠癌位置（距肛缘≤10cm）影响术式选择。低位直肠癌（距肛缘≤5cm）需行腹会阴联合切除术（APR）或保肛手术（如超低位吻合、经括约肌间切除术ISR），保肛需满足“肿瘤远端切缘≥1cm”及“肛门功能保留”双重标准。中高位直肠癌（距肛缘＞5cm）推荐经腹前切除术（Dixon术），强调全直肠系膜切除（TME）以降低局部复发率。-新辅助治疗：-Ⅱ-Ⅲ期直肠癌（cT3-4或cN+）推荐新辅助放化疗（长程：50.4Gy/28f放疗+同步卡培他滨/5-FU化疗；短程：25Gy/5f放疗+立即手术）。长程放化疗可提高肿瘤退缩率（病理完全缓解率pCR约15%-30%），为部分患者创造“等待观察”机会（临床完全缓解cCR者可暂不手术，密切随访）；-新辅助化疗（无放疗）适用于转移风险高但局部分期较早（cT1-2N+）的患者，或无法耐受放疗的老年患者，方案可选FOLFOX/CAPOX。-辅助治疗：术后根据病理分期调整方案。ypT3-4或ypN+患者需补充辅助化疗（CAPOX/FOLFOX）；ypN0患者若术前未行化疗，可考虑观察或单药卡培他滨。（二）转移性结直肠癌（mCRC）的全程管理mCRC治疗目标为延长生存期、提高生活质量，根据转移灶可切除性分为初始可切除、潜在可切除及不可切除三类。1.初始可切除mCRC转移灶（肝/肺为主）数目≤5个、无大血管侵犯或肝外广泛转移者，推荐直接手术切除原发灶及转移灶。术后辅助化疗方案同Ⅲ期结肠癌（CAPOX/FOLFOX，6个月），若为R1/R2切除，需强化化疗（如联合靶向药物）。2.潜在可切除mCRC转移灶不可直接切除但有转化可能者，需通过转化治疗缩小肿瘤。转化方案选择需结合分子分型：-RAS/BRAF野生型：推荐FOLFOX/FOLFIRI（伊立替康+5-FU/LV）联合西妥昔单抗（抗EGFR），客观缓解率（ORR）可达60%-70%；-RAS突变型：推荐FOLFOX/FOLFIRI联合贝伐珠单抗（抗VEGF），ORR约50%-60%；-BRAFV600E突变型（约占mCRC的8%-10%）：采用“双靶+化疗”方案（如西妥昔单抗+维莫非尼+伊立替康），最新研究显示ORR可提升至40%以上；-MSI-H/dMMR型：一线推荐PD-1抑制剂单药（如帕博利珠单抗），ORR可达40%-50%，显著优于传统化疗。转化治疗后每2-3个周期评估疗效（依据RECIST1.1标准），达到手术条件（转移灶数目减少、边界清晰、无新发病灶）者及时手术。转化失败（肿瘤进展）需调整方案（如换用另一种靶向药物或免疫治疗）。3.不可切除mCRC以全身治疗为主，兼顾症状控制。一线方案选择同转化治疗，治疗4-6个月后若疾病稳定，可转为维持治疗（单药化疗+靶向或双药化疗减量化），以降低毒性并维持疗效。二线治疗根据一线方案调整：-一线用贝伐珠单抗者，二线可选西妥昔单抗（仅RAS野生型）或瑞戈非尼（多靶点TKI）；-一线用西妥昔单抗者，二线可选贝伐珠单抗或呋喹替尼（中国原研TKI）；-三线及后线治疗推荐瑞戈非尼、呋喹替尼或TAS-102（曲氟尿苷替匹嘧啶），MSI-H/dMMR型患者可再次尝试免疫治疗。四、支持治疗与全程管理支持治疗是改善患者生活质量、保障抗肿瘤治疗顺利进行的关键环节，需贯穿诊疗全程。1.症状管理-疼痛：遵循WHO三阶梯止痛原则，轻度疼痛用非甾体类抗炎药（如布洛芬），中度用弱阿片类（如曲马多），重度用强阿片类（如吗啡、羟考酮），同时关注神经病理性疼痛（加用加巴喷丁/普瑞巴林）。-腹泻：化疗（如伊立替康）或靶向治疗（如西妥昔单抗）相关腹泻需早期干预，轻度（＜4次/日）予洛哌丁胺，重度（≥4次/日或伴发热、脱水）需静脉补液并暂停治疗。-贫血：化疗相关贫血（Hb＜100g/L）可予促红细胞生成素（EPO）或输血，肿瘤相关性贫血需纠正铁缺乏（口服或静脉补铁）。2.营养支持结直肠癌患者营养不良发生率高达40%-60%，推荐采用PG-SGA（患者主观整体评估）进行营养风险筛查。轻中度营养不良者优先肠内营养（口服营养补充剂），重度营养不良（体重下降＞10%或BMI＜18.5）需肠外营养支持。围手术期患者建议术前5-7天启动营养干预，术后早期（24-48小时）恢复肠内营养。3.心理与社会支持癌症相关心理问题（焦虑、抑郁）发生率约30%-50%，需通过PHQ-9（患者健康问卷）和GAD-7（广泛性焦虑量表）进行筛查。轻度心理问题可通过认知行为治疗（CBT）干预，中重度需联合抗抑郁药物（如舍曲林、帕罗西汀）。同时，鼓励患者加入病友团体，获取社会支持。五、随访与复发监测结直肠癌根治术后5年内复发转移风险最高（约30%-40%），规范随访可早期发现复发灶（约80%为可切除的局部复发或肝/肺转移）。1.随访频率-术后2年内：每3-6个月随访1次；-术后3-5年：每6个月随访1次；-术后5年以上：每年随访1次（终身随访）。2.随访内容-肿瘤标志物：CEA（每3-6个月）、CA19-9（可选），持续升高提示复发可能；-影像学检查：每6-12个月全腹增强CT（前2年），之后每年1次；胸部CT（每年1次）；-肠镜检查：术后1年内完成首次全结肠镜（排除异时性腺瘤或癌），之后每3-5年复查；-症状评估：关注腹痛、便