上消化道出血患者护理记录范本

上消化道出血患者护理记录范本一、入院评估与护理患者基本信息：*姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[岁]*入院日期：[年-月-日时:分]入院科室：消化内科/急诊科*主要诊断：上消化道出血(具体病因如：胃溃疡、食管静脉曲张破裂等，根据初步判断或后续确诊填写)*主诉：[例如：呕血X次，量约XX，伴黑便X次/头晕、乏力X小时/天]1.病史采集与简要病情：*患者因[主诉]于[时间]入院。入院前[时间]出现[具体描述呕血/黑便情况，如：呕鲜红色血液/咖啡渣样物，量约XX，伴/不伴头晕、心慌、出冷汗、晕厥等]。既往有[高血压/糖尿病/肝硬化/胃溃疡/胃炎等]病史X年，平素口服[药物名称]治疗（如有）。有无饮酒史、特殊药物服用史（如非甾体抗炎药、抗凝药）。2.身体评估（Triage/入院时）：*生命体征：T:[体温]℃,P:[脉搏]次/分,R:[呼吸]次/分,BP:[血压]mmHg,SpO2:[血氧饱和度]%（[吸氧方式及流量]下）。*一般状况：[神志清楚/嗜睡/模糊]，精神[萎靡/尚可]，急性[病容/贫血貌]，[合作/不合作]。*皮肤黏膜：[温暖/湿冷]，[无黄染/轻度黄染]，[无出血点、瘀斑/有出血点、瘀斑]，弹性[可/差]，巩膜[无黄染/黄染]，睑结膜、口唇[红润/苍白]。*腹部体征：腹[平软/膨隆]，[无压痛/上腹部轻压痛]，[无反跳痛及肌紧张]，肝脾[未触及/肋下X指]，移动性浊音[阴性/阳性]，肠鸣音[正常/活跃/减弱/消失][X次/分]。*其他：有无呕血、黑便及其性质、量。3.辅助检查（入院时已获得）：*血常规：Hb[血红蛋白值]g/L,RBC[红细胞计数],HCT[红细胞压积],PLT[血小板计数]。*凝血功能：PT[凝血酶原时间],APTT[活化部分凝血活酶时间]。*生化检查：BUN[尿素氮],Cr[肌酐],K+[钾],Na+[钠]等。*（如有）胃镜检查结果：[简述]。4.护理评估单：*已完成入院护理评估单，包括ADL、压疮风险、跌倒/坠床风险、疼痛评估（如NRS评分：[分值]分）、营养风险筛查等。5.护理诊断（初步）：*体液不足的风险：与上消化道大量出血有关。*活动无耐力：与失血导致的贫血有关。*焦虑：与疾病突发、担心预后有关。*潜在并发症：失血性休克、窒息、电解质紊乱、肝性脑病（如肝硬化患者）。*知识缺乏：与对疾病认识不足、治疗及护理配合知识缺乏有关。6.护理目标：*患者生命体征维持稳定，未发生失血性休克。*患者体液不足得到纠正，电解质维持平衡。*患者焦虑程度减轻，能配合治疗与护理。*患者及家属了解疾病相关知识及自我护理要点。7.护理措施（入院初期重点）：*病情监测：立即予心电监护，严密监测生命体征（q15-30min或遵医嘱），观察神志、面色、皮肤温度湿度、尿量（留置尿管，准确记录出入量）。观察呕吐物、大便的颜色、性质、量，判断出血是否停止或继续。*液体复苏与止血：迅速建立两条以上静脉通路（遵医嘱，通常为大口径），遵医嘱快速补液、输血（如浓缩红细胞、血浆），纠正休克。遵医嘱应用止血药物、抑酸药物（如PPI类）、生长抑素类药物等，观察疗效及不良反应。*体位与安全：取平卧位，头偏向一侧，防止呕血时误吸引起窒息。床档拉起，必要时使用约束带保护，防止坠床。*饮食护理：活动性出血期间（呕血、黑便频繁、肠鸣音活跃）应禁食水。出血停止后，遵医嘱逐步过渡饮食（温凉流质→半流质→软食→普食，避免辛辣、刺激性、坚硬食物）。*口腔与皮肤护理：呕血后及时清理口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮。*心理护理：关心安慰患者，解释病情及治疗措施，减轻其紧张焦虑情绪。*术前准备（如拟行急诊内镜检查或手术）：遵医嘱完善术前各项检查，备血，禁食禁水，胃肠减压（必要时），药物过敏试验等。*健康教育：简要告知患者绝对卧床休息的重要性，配合治疗的必要性。二、住院期间病情观察与护理记录（范例）[日期][时间]患者神志清楚，精神略显疲惫。主诉：[例如：今晨未再呕血，昨晚至今解黑便X次，量约XXml，成形/稀糊状，伴轻微头晕、乏力]。T:[体温]℃,P:[脉搏]次/分,R:[呼吸]次/分,BP:[血压]mmHg,SpO2:[血氧饱和度]%（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min）。皮肤黏膜[较前红润/仍苍白]，弹性[尚可/欠佳]。肠鸣音[X次/分]，[活跃/正常/减弱]。遵医嘱[例如：继续禁食水，予XX液体静脉滴注，XX药物泵入]。已建立静脉通路X条，在位通畅，无红肿渗液。今日血常规回报：Hb[数值]g/L，较前[上升/下降/稳定]。向患者解释目前治疗方案，患者表示理解，情绪[尚稳定/略焦虑]，嘱其安心休息，有不适及时告知。护理签名：XXX[日期][时间]患者[例如：10:00主诉心慌、出冷汗，测BP[较前下降数值]mmHg，P[较前上升数值]次/分。立即报告医生XXX。遵医嘱加快补液速度，急查血常规、电解质。10:30患者解暗红色稀便一次，量约XXml。11:00医生查看患者后，考虑出血未止，拟急诊行胃镜检查。已向患者及家属解释检查目的、过程及配合要点，签署知情同意书。已完善胃镜术前准备：禁食水，建立静脉通路，备好抢救药品及物品。12:00由医护陪同前往内镜中心。护理签名：XXX(后续根据患者实际病情变化、检查结果、治疗措施调整、健康教育内容等进行动态记录)三、健康教育与出院指导1.疾病知识宣教：*向患者及家属解释上消化道出血的常见病因、诱发因素（如饮食不当、劳累、情绪激动、服用某些药物等）。*告知本病可能出现的症状及紧急情况（如呕血、大量黑便、头晕、心慌、出冷汗、晕厥等），强调及时就医的重要性。2.饮食指导：*出血停止后，严格遵医嘱逐步恢复饮食。初期以温凉、清淡、易消化的流质或半流质饮食为主（如米汤、藕粉、面汤等），避免过热、过冷、过硬、辛辣刺激、油炸、粗纤维食物。*戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡。*规律进食，少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。*如为消化性溃疡，需了解相关饮食禁忌及促进溃疡愈合的饮食原则。3.用药指导：*强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行增减剂量或停药，尤其是PPI类药物、胃黏膜保护剂等。*告知药物的常见不良反应及注意事项。*避免自行服用可能损伤胃黏膜的药物，如阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药，如需服用，应咨询医生并同时服用胃黏膜保护剂。4.活动与休息：*出院后初期应注意休息，避免过度劳累和剧烈运动，逐渐增加活动量。*保证充足睡眠，避免熬夜。5.自我监测与识别再出血征象：*指导患者观察大便颜色、性状，如出现黑便、柏油样便、暗红色血便或呕血，提示可能再出血。*注意有无头晕、心慌、乏力、出冷汗、面色苍白等贫血或休克前期表现。*如出现上述情况，立即卧床休息，保持镇静，拨打急救电话或及时送往医院。6.心理调适：*告知患者保持心情舒畅，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪，必要时寻求心理支持。7.复诊指导：*告知患者出院后[具体时间，如1周后]复诊，复查血常规、肝肾功能等。*如为溃疡病或肝硬化等基础疾病，应定期专科门诊随访，必要时复查胃镜。*指导患者及家属牢记复诊时间及联系方式。8.生活方式指导：*养成良好的生活习惯，规律作息，劳逸结合。*注意饮食卫生，避免食用不洁食物。*戒烟限酒。四、护理记录书写注意事项*及时性与准确性：护理记录应在护理活动完成后立即书写，内容真实、准确，不虚构、不涂改。*客观性与真实性：记录患者的客观表现、主诉，以及护士执行的医嘱、采取的护理措施和观察到的效果。避免主观臆断。*完整性与连续性：记录应全面反映患者的病情变化、治疗护理过程及健康教育情况，保持记录的连续性，体现动态观察。*规范性与专业性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关规范。*重点突出：对于病情变化、重要治疗、关键护理措施及患