脑梗死急救护理流程标准

脑梗死急救护理流程标准脑梗死，作为一种起病急骤、病情凶险的脑血管急症，其救治效果与时间密切相关。“时间就是大脑”，这一理念在脑梗死急救中体现得淋漓尽致。建立并严格执行科学、规范的急救护理流程，是提高救治成功率、改善患者预后的关键环节。本文旨在梳理脑梗死急救护理的标准流程，为临床实践提供专业且实用的指导。一、快速识别与评估：黄金时间的起点脑梗死急救的第一步，也是最关键的一步，在于快速识别。护理人员应具备敏锐的观察力和判断力，对于突然出现神经功能缺损症状的患者，立即启动评估。1.病史采集与症状识别：迅速向患者或其陪同者了解发病时间（精确到分钟，如“患者于XX时XX分被发现异常”）、主要症状（如突发的一侧肢体无力或麻木、言语不清或理解困难、视物模糊或复视、眩晕伴恶心呕吐、剧烈头痛等）、既往病史（高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等）及近期用药情况。重点关注有无“FAST”征象：*F（Face面部下垂）：观察患者是否出现一侧面部麻木或口角歪斜。可请患者微笑，观察两侧面部表情是否对称。*A（Arm肢体无力）：检查患者是否出现一侧肢体（上肢或下肢）无力或无法抬起。可请患者双侧上肢平举，观察是否有一侧下落。*S（Speech言语障碍）：注意患者是否说话含糊不清、用词错误或无法理解他人言语。可请患者重复一句简单的话，观察其表达是否流畅准确。*T（Time及时就医）：一旦发现上述任何一种征象，立即拨打急救电话或启动院内急救响应系统，记录发病时间，并尽快将患者转运至有条件进行溶栓和取栓治疗的医院。2.生命体征初步评估：立即测量并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。重点关注呼吸频率、节律及血氧饱和度，评估气道是否通畅。对于有意识障碍或呕吐的患者，需警惕误吸风险。二、立即启动急救系统与转运协调在完成初步识别和评估后，时间就是大脑，每一分钟的延误都可能意味着更多神经细胞的不可逆死亡。1.快速呼救与信息传递：立即通知医生，并根据医疗机构的预案启动卒中急救团队（如有的话）。清晰、准确地报告患者的主要症状、发病时间、生命体征及初步判断，以便相关科室（急诊、神经内/外科、影像科、检验科等）提前做好准备。2.优先转运决策：对于疑似脑梗死患者，应遵循“就近、就急、就能力”的原则。若本院具备卒中绿色通道及血管再通治疗能力，则迅速启动院内流程；若不具备，则应立即联系并优先转运至最近的具备资质的高级卒中中心，在转运前与接收医院充分沟通，告知病情及预计到达时间，确保接收医院做好接诊准备。三、现场初步处理与生命支持（院内/院前）在等待专业医疗团队到达或转运过程中，护理人员应在确保安全的前提下，进行必要的初步处理。1.环境与体位：将患者置于安静、通风的环境中。对于无明显意识障碍、无呕吐、呼吸平稳的患者，可协助其取平卧位，头偏向一侧（尤其对于有呕吐倾向或已发生呕吐者），以防止呕吐物误吸。避免不必要的搬动，特别是避免用力摇晃患者头部。2.保持呼吸道通畅：这是首要任务。对于意识清醒者，鼓励其自主咳嗽排痰；对于意识不清或咳痰无力者，应及时清除口腔、鼻腔分泌物及呕吐物。若患者出现舌后坠，可放置口咽通气道（需由经过培训的人员操作）。密切监测血氧饱和度，若SpO2<94%，或存在缺氧表现（如呼吸急促、发绀），应给予吸氧，维持SpO2在94%-98%之间。必要时准备气管插管物品。3.监测与记录：持续观察患者的意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、生命体征变化，并做好详细记录。若患者出现意识障碍加深、呼吸不规则、血压骤升或骤降等情况，立即报告医生并配合处理。4.建立静脉通路：选择较粗、直的外周静脉（如前臂或肘前静脉），使用留置针建立一条或两条静脉通路。通常选用生理盐水或林格液维持，避免使用含糖溶液（除非明确低血糖），输液速度不宜过快，以免加重脑水肿（心功能不全者尤需注意）。5.避免不当操作：*禁止进食进水：以免因吞咽功能障碍导致误吸，或为后续可能的麻醉和手术做准备。*避免盲目用药：在明确诊断前，不随意给予降压药、降糖药、止血药或其他未经医嘱的药物。若患者有高血压病史，除非血压极高（如收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，且有靶器官损害证据），否则在溶栓/取栓治疗前一般不急于降压。*避免过度降颅压：对于无明显颅内高压征象（如剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、意识障碍进行性加重等）的患者，不常规使用甘露醇等脱水剂，以免干扰血流动力学或掩盖病情。6.心理安抚：对于意识清醒的患者，其可能因突发疾病而产生恐惧、焦虑情绪。护理人员应保持冷静、沉稳，用温和、易懂的语言向患者解释正在进行的操作和检查，给予心理支持和安慰，减轻其紧张情绪，争取患者配合。四、转运途中的护理与监护（针对院前转运或院内转运至影像科等）转运过程中的安全与持续监护至关重要，应尽量缩短转运时间，并确保患者生命体征平稳。1.持续生命体征监测：转运途中需持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，密切观察患者意识状态、面色、口唇颜色等。若配备心电监护仪，应全程监护心电图变化，警惕心律失常的发生。2.保持呼吸道通畅与吸氧：确保氧疗装置连接稳固，氧气流量适宜。对于呕吐患者，及时清理呕吐物，保持头偏向一侧，防止误吸。3.静脉通路维护：确保静脉通路通畅，固定稳妥，防止脱出或药液外渗。转运过程中避免不必要的输液速度调整。4.安全防护：使用约束带（若有必要且患者情况允许）妥善固定患者，防止转运途中因颠簸导致坠床或意外伤害。保护患者头部，避免剧烈晃动。5.病情交接与记录：转运前、中、后均需与相关人员进行清晰的病情交接，包括患者基本信息、诊断、已执行的治疗与护理措施、生命体征变化、目前存在的风险及注意事项等。转运结束后，完善护理记录。五、院内急诊进一步评估与干预配合患者到达急诊或卒中单元后，护理工作需与医疗紧密配合，确保卒中绿色通道高效运转。1.协助快速影像学检查：在医生指导下，尽快将患者送往CT室进行头颅CT平扫，这是排除脑出血、初步判断脑梗死病灶的关键检查。护理人员应提前与影像科沟通，确保CT设备就绪。转运途中携带必要的急救物品和药品。检查过程中密切观察患者情况。2.实验室检查配合：遵医嘱迅速采集血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、电解质、肾功能等血液标本，尽快送检，确保结果快速回报，为溶栓或取栓决策提供依据。对于疑似心源性栓塞的患者，可能还需要急查心肌酶谱、BNP等。3.神经功能评分：协助医生进行神经功能缺损评分（如NIHSS评分），并记录结果，作为评估病情严重程度和治疗效果的基线。4.血管再通治疗的准备与配合：*静脉溶栓治疗：对于符合静脉溶栓指征（如发病时间在时间窗内、无明显禁忌证等）的患者，医生决定进行溶栓治疗后，护理人员应：*再次核对患者信息、发病时间、溶栓药物剂量及用法。*确保静脉通路通畅（通常建议留置较粗的静脉套管针）。*严格按照医嘱及药品说明书配制和输注溶栓药物（如rt-PA或尿激酶），注意输注速度和时间。*溶栓过程中及溶栓后24小时内，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，尤其警惕出血倾向（如头痛加重、血压升高、意识障碍加深、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、呕血、黑便、血尿等），每15-30分钟监测血压一次，并详细记录。*告知患者及家属溶栓治疗的必要性、可能的获益及潜在风险，并签署知情同意书（若条件允许且患者/家属能够理解）。*机械取栓治疗：对于符合机械取栓指征的大血管闭塞性脑梗死患者，护理人员需配合医生做好术前准备，如剃头（根据取栓入路）、留置导尿管（根据手术时间和患者状态）、备皮、建立静脉通路等，并协助将患者安全转运至介入手术室。术后护理重点包括穿刺部位的观察（有无出血、血肿、足背动脉搏动情况）、神经功能恢复情况、生命体征监测及并发症预防（如高灌注综合征、出血、感染等）。六、急性期监护与基础护理无论患者接受何种治疗，急性期的细致监护和基础护理对于预防并发症、促进康复至关重要。1.严密病情观察：持续监测意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征（血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度）。重点关注血压的管理，根据患者具体情况（如是否溶栓、有无高血压病史、基础血压水平等）遵医嘱控制血压在适当范围，避免血压过高导致出血或过低影响脑灌注。2.呼吸道管理：鼓励并协助意识清醒的患者有效咳嗽排痰；对于卧床、意识障碍或咳痰无力的患者，定时翻身、拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。对于严重意识障碍、舌后坠导致气道梗阻或痰液较多难以咳出者，应及时报告医生，必要时协助进行气管插管或气管切开，并做好相应护理。3.体位与活动：早期（在病情允许的情况下，如生命体征平稳、无进行性神经功能恶化等）鼓励患者适当抬高床头15°-30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，并可预防误吸。病情稳定后，在康复师指导下尽早开始肢体被动活动和早期活动，预防深静脉血栓形成、压疮、关节挛缩等并发症。4.饮食与营养支持：评估患者吞咽功能（可采用简单的床旁评估方法，如观察饮水有无呛咳）。对于吞咽功能正常者，给予清淡、易消化、富含营养的饮食；对于吞咽困难或昏迷患者，应遵医嘱尽早给予鼻饲饮食或肠外营养支持，保证营养供给，维持水、电解质平衡。鼻饲护理需注意鼻饲管在位确认、鼻饲液温度与速度、口腔护理等，预防误吸和腹泻。5.皮肤护理与压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整。对于长期卧床或活动受限的患者，定时协助翻身（每2小时一次或根据病情调整），按摩受压部位，使用防压疮床垫，保持皮肤清洁，预防压疮发生。6.泌尿系统护理：对于尿潴留或尿失禁患者，遵医嘱留置导尿管，并做好导尿管护理，保持尿管通畅，预防泌尿系统感染。病情允许时尽早拔除导尿管，进行膀胱功能训练。7.发热管理：密切监测体温变化，对于发热患者，分析原因（如感染、吸收热、中枢性高热等），遵医嘱采取物理降温（如温水擦浴、冰袋降温，避免酒精擦浴）或药物降温措施，并观察降温效果。8.心理护理与健康教育：脑梗死患者常伴有焦虑、抑郁、恐惧等心理问题，护理人员应加强与患者及家属的沟通，了解其心理状态，给予针对性的心理疏导。同时，开始进行初步的健康教育，如疾病的基本知识、康复锻炼的重要性、用药指导、危险因素控制（戒烟限酒、控制血压血糖血脂等）等，为患者及家属后续的康复和二级预防奠定基础。七、总结与展望脑梗死急救护理是一项系统性、时效性极强的工作，需要护理人员具备扎实的专业知识、快速的反应能力、娴熟的操作技能和高度的责任心。从最初的快速识别与评估，到启动急救系统、现场处理、安全转运，再到院内的协同救治与急性期护理，每一个环节都环环相扣，缺一不可。标准流程的建立和严格执行，是确保急救质量、提高救治成功率、改