医院内部控制管理操作手册

医院内部控制管理操作手册前言本手册旨在为医院各级管理人员及全体员工提供一套系统、规范的内部控制管理指引。内部控制是医院治理的基石，是保障医院合规运营、提升管理效能、防范经营风险、保护资产安全、促进医院健康可持续发展的核心手段。本手册依据国家相关法律法规、行业规范及本院实际情况编制，适用于医院各项经济活动和业务流程。全院上下须高度重视，认真学习，严格执行，确保内部控制体系有效运行。第一章总则1.1定义与目标内部控制是指医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。其核心目标包括：*保证医院经济活动合法合规；*确保资产安全和使用有效；*保证财务信息真实完整；*提高医疗服务质量和效率，促进医院发展战略的实现。1.2基本原则*全面性原则：内部控制应覆盖医院所有业务活动、部门、岗位及全体员工，并贯穿决策、执行、监督全过程。*重要性原则：在全面控制基础上，重点关注高风险领域和关键业务环节。*制衡性原则：涉及经济活动的决策、执行、监督等岗位应相互分离、相互制约、相互监督。*适应性原则：内部控制应与医院规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，并随外部环境变化和内部管理需求适时调整。*成本效益原则：内部控制建设应权衡实施成本与预期效益，以适当的成本实现有效控制。1.3适用范围本手册适用于医院及所属各科室、部门（含下属独立核算单位）的所有经济活动和管理行为。全体员工在履行岗位职责时均须遵守本手册规定。第二章组织架构与职责分工2.1内部控制领导小组医院成立内部控制领导小组，由院长担任组长，分管财务、审计工作的院领导任副组长，成员包括财务、审计、医务、护理、药剂、设备、信息、人事等关键部门负责人。领导小组职责：*审定医院内部控制体系建设规划和相关制度；*协调解决内部控制建设中的重大问题；*监督检查内部控制的执行情况。2.2内部控制日常管理部门财务部门（或指定专门的内控管理部门）作为内部控制日常管理部门，负责：*组织拟订内部控制制度和操作流程；*推动内部控制体系的日常运行与维护；*组织开展内部控制培训和宣传；*定期汇总分析内部控制缺陷及整改情况。2.3各业务部门职责各业务部门是本部门内部控制的直接责任主体，部门负责人为本部门内控第一责任人，负责：*执行医院统一的内部控制制度，并结合本部门业务特点细化落实；*识别本部门业务环节的风险点，采取控制措施；*组织本部门员工进行内控培训，提高内控意识；*配合内控检查与审计，对发现的问题及时整改。2.4内部审计部门职责内部审计部门（或纪检监察部门）负责对医院内部控制的有效性进行独立监督和评价，包括：*定期或不定期开展内部控制专项审计；*检查内部控制制度的执行情况，识别控制缺陷；*提出改进建议，并跟踪整改落实情况；*向内部控制领导小组和院领导报告审计结果。第三章主要控制领域与关键控制点3.1预算管理控制*控制目标：确保预算编制科学合理、执行严格规范、调整合规有序、分析考核到位。*关键控制点：*预算编制：建立“自上而下、自下而上、上下结合”的预算编制流程，确保预算与医院战略目标一致，各项收入、支出预算全面、真实。*预算审批：预算方案须经医院管理层集体审议通过，并按规定程序报批。*预算执行：严格按照批准的预算执行，严禁无预算、超预算支出。建立预算执行动态监控机制。*预算调整：确需调整预算的，应履行严格的审批程序。*预算分析与考核：定期分析预算执行差异，将预算执行情况纳入部门绩效考核。3.2收入管理控制*控制目标：确保各项收入及时、足额、合规入账，防止跑冒滴漏。*关键控制点：*价格管理：严格执行国家规定的医疗服务价格和药品、耗材价格，公示收费项目及标准。*收费环节：规范收费流程，加强对门诊、住院收费人员的管理，使用符合规定的收费系统，防止人为操作失误或舞弊。*票据管理：加强收费票据的申领、使用、核销全流程管理，确保票据安全完整。*收入核对：每日进行收费日报表与银行进账单的核对，确保账实相符；定期与医保经办机构进行医保结算款的核对。*退费管理：严格执行退费审批程序，核对原始凭证，确保退费真实、合规。3.3支出管理控制*控制目标：确保各项支出符合规定用途，审批手续齐全，支付合规高效。*关键控制点：*支出审批：建立分级授权审批制度，明确不同金额、不同类型支出的审批权限和审批流程。大额支出须集体决策。*采购控制：物资（药品、耗材、设备等）采购应符合政府采购及医院内部采购管理规定，做到公开、公平、公正。*合同管理：对外经济合同须进行法律审核和会签，明确双方权利义务，重大合同须经集体审议。*付款审核：财务部门对报销凭证的真实性、合法性、合规性及审批手续的完整性进行严格审核，无误后方可付款。*费用标准：制定并严格执行各项费用（如差旅费、招待费等）报销标准。3.4货币资金控制*控制目标：确保货币资金安全，收付合规，记录准确。*关键控制点：*岗位分离：出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作。严禁一人办理货币资金业务的全过程。*授权审批：货币资金支付须经适当授权审批。*银行账户管理：严格按照规定开立、使用和撤销银行账户，定期进行对账，每月至少一次。*现金管理：严格执行现金库存限额管理，严禁白条抵库、挪用现金，定期进行现金盘点。*票据与印章管理：银行票据（支票、汇票等）和财务印章应分开保管，专人负责，建立领用登记制度。3.5药品与耗材管理控制*控制目标：规范药品、耗材的采购、验收、存储、发放、使用等环节，降低成本，保障临床供应，防止积压和浪费。*关键控制点：*采购计划：根据临床需求、库存水平和预算编制采购计划，按规定审批。*验收管理：严格执行入库验收制度，核对品名、规格、数量、批号、有效期、生产厂家等，不合格品不得入库。*库存管理：实行“先进先出”原则，定期进行盘点，确保账实相符。对近效期、滞销药品耗材及时预警和处理。*出库管理：凭处方或领用单出库，严格审核，防止错发、漏发。*临床使用管理：遵循合理用药、合理使用耗材原则，加强处方点评和使用监管，防止过度使用。3.6固定资产管理控制*控制目标：确保固定资产安全完整，配置合理，有效利用，核算准确。*关键控制点：*购置与验收：固定资产购置应履行审批程序，大型设备需进行可行性论证。到货后组织专业人员验收，建立固定资产卡片。*使用与维护：明确使用部门和责任人，建立维护保养制度，确保设备完好。*转移与处置：固定资产的调拨、出租、出借、报废、处置等须经审批，规范评估和处置流程，防止国有资产流失。*定期盘点：每年至少进行一次全面的固定资产盘点，对盘盈、盘亏及时处理。3.7医疗服务流程控制*控制目标：规范医疗服务行为，保障医疗质量和患者安全，提高服务效率。*关键控制点：*患者接诊与诊疗：严格执行首诊负责制，按照诊疗规范开展诊疗活动。*医疗文书管理：病历、处方等医疗文书的书写、审核、保管应符合规定，确保真实、完整、规范。*医疗质量与安全：落实核心制度，加强医疗质量监控，及时上报和处理医疗安全（不良）事件。*信息系统安全：保障HIS、LIS、PACS等信息系统数据安全、完整、保密，防止信息泄露和非法篡改。*患者隐私保护：严格遵守患者隐私保护相关法律法规，妥善保管患者信息。3.8人力资源管理控制*控制目标：规范人员招聘、录用、培训、薪酬、考核、离职等管理，保障医院人力资源合理配置。*关键控制点：*岗位设置与人员招聘：根据医院发展需要设置岗位，招聘过程公开透明，符合规定程序。*薪酬福利管理：薪酬方案应科学合理，计算准确，发放及时，符合国家及地方规定。*绩效考核：建立健全绩效考核体系，考核结果客观公正，并与薪酬、晋升等挂钩。*人员离职：规范离职程序，办理工作交接，清退相关物品和信息系统权限。3.9内部监督与审计控制*控制目标：确保内部控制持续有效运行，及时发现并纠正偏差。*关键控制点：*日常监督：各部门定期开展自查自纠，内控管理部门进行日常巡查。*专项审计：内部审计部门定期或不定期对重点领域、关键环节开展专项审计。*缺陷整改：对监督检查和审计中发现的内部控制缺陷，明确整改责任部门和时限，跟踪整改落实情况，并对整改效果进行评估。*考核评价：将内部控制执行情况纳入各部门和员工的绩效考核体系。第四章控制活动与方法4.1不相容岗位分离控制对涉及经济活动的决策、执行、监督等环节，明确不相容岗位，实施分离控制，形成相互制约机制。例如：*采购申请与审批岗位分离；*询价与确定供应商岗位分离；*财产保管与会计记录岗位分离。4.2授权审批控制建立健全授权审批体系，明确各部门、各岗位办理业务和事项的权限范围、审批程序和相应责任。*授权分为常规授权和特别授权。常规授权适用于日常重复发生的业务，特别授权适用于特殊的、非常规的业务。*各级管理人员应在授权范围内行使职权和承担责任，严禁越权审批。4.3会计系统控制依据《会计法》、《医院会计制度》等规定，建立健全会计核算体系，规范会计凭证、会计账簿和财务会计报告的处理程序，保证会计信息真实、准确、完整。*加强原始凭证审核，确保其真实合法；*严格按照会计制度进行会计核算，及时记账、结账、对账；*定期编制财务报告，并进行分析。4.4预算控制以预算为标准，对医院各项经济活动的收入、支出进行控制，确保预算目标的实现。*将预算指标分解到各部门、各环节；*对预算执行情况进行动态监控和分析；*预算执行结果作为绩效考核的重要依据。4.5财产保护控制建立财产日常管理制度和定期清查制度，采取财产记录、实物保管、定期盘点、账实核对等措施，确保财产安全完整。*对重要财产（如现金、贵重药品、精密仪器）应采取额外的安保措施。4.6运营分析控制建立运营情况分析制度，管理层应定期（如每月、每季度）召开运营分析会议，综合运用生产、购销、投资、筹资、财务等方面的信息，通过因素分析、对比分析、趋势分析等方法，发现存在的问题，及时查明原因并加以改进。4.7绩效考评控制建立和实施绩效考评制度，科学设置考核指标体系，对医院内部各部门和全体员工的业绩进行定期考核和客观评价，将考评结果作为确定员工薪酬、奖惩、晋升、降级等的重要依据，以引导员工行为，实现医院目标。4.8信息系统控制利用信息化手段加强内部控制，将内部控制流程和关键控制点嵌入信息系统，减少或消除人为操纵因素，提高内部控制效率和效果。*加强信息系统开发与维护、访问与变更、数据输入与输出、文件储存与保管、网络安全等方面的控制，确保信息系统安全稳定运行。*建立数据备份和恢复机制，防止数据丢失和损坏。第五章内部控制的实施与保障5.1宣传与培训医院定期组织内部控制相关知识的宣传和培训，提高全体员工的内控意识和执行能力。培训对象应包括各级管理人员和一线员工。5.2制度建设与完善根据国家法律法规、政策变化及医院自身发展情况，定期对内部控制制度进行梳理、评估和修订，确保制度的适用性和有效性。5.3信息与沟通建立畅通的信息沟通渠道，确保医院内部各类信息能够及时、准确地传递和反馈。鼓励员工对发现的内控缺陷或风险隐患进行报告。5.4监督检查与考核*各部门定期开展自查，及时发现和纠正问题。*内控管理部门和内部审计部门定期或不定期进行检查和审计。*将内部控制执行情况与绩效考核挂钩，对严格执行内控规定、成效显著的部门和个人给予表彰奖励；对违反内控规定、造成损失或不良影响的，追究相关责任人责任。第六章内部控制缺陷的认定、报告与整改6.1缺陷的认定标准根据内部控制缺陷影响程度的不同，分为重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷。具体认定标准由医院内部控制领导小组制定。6.2缺陷的报告程序*员工在工作中发现内部控制缺陷，应立即向本部门负责人报告；部门负责人核实后，重大缺陷应立即向医院内部控制领导小组和院领导报告。*内控管理部门和内部审计部门在检查中发现的缺陷，应形成书面报告，报