上消化道出血中医诊疗技术操作手册

上消化道出血中医诊疗技术操作手册前言上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠上段出血。其临床表现以呕血和（或）黑便为特征，常伴有急性周围循环衰竭，是临床常见的急症之一。中医在治疗上消化道出血方面，积累了丰富的经验，具有独特的理论体系和诊疗方法。本手册旨在规范上消化道出血的中医诊疗技术操作，为临床医师提供实用的指导，以期提高疗效，减少并发症。本手册适用于各级医疗机构的中医临床医师，尤其是急诊科、消化科医师参考使用。一、病名概述根据上消化道出血的临床表现，本病属于中医学“呕血”、“黑便”、“便血”、“吐血”等范畴。若出血量大，迅猛，出现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等，则属“厥脱”、“血脱”危候。二、病因病机上消化道出血的病因多端，但其基本病机总属血不循经，溢于脉外。1.病因：*饮食不节：过食辛辣炙煿、醇酒厚味，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热伤胃络，或脾胃虚弱，统摄无权。*情志失调：忧思恼怒，肝气郁结，久郁化火，肝火犯胃，损伤胃络；或忧思伤脾，脾不统血。*劳倦过度：久病体虚，或劳倦内伤，导致脾气虚弱，或气阴两虚，血失统摄。*胃中积热：外邪入里化热，或饮食积滞化热，热灼胃络，迫血妄行。*瘀血阻络：久病入络，或离经之血未净，瘀血阻滞，血行不畅，血不循经而外溢。2.病机：*主要病机：火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外；瘀血阻络，血不循经。*病位：主要在胃，与肝、脾关系密切。*病性：有虚实之分，实证多为火热、瘀血；虚证多为气虚、阴虚，亦有虚实夹杂者。急性出血期多以标实为主，或虚实并见；出血缓解期多以本虚为主。三、诊断要点1.临床表现：*呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血多为棕褐色或咖啡渣样，如出血量大、速度快，可呈鲜红色或伴有血块。黑便多为柏油样，粘稠而发亮，若出血量大，在肠道停留时间短，可呈暗红色甚至鲜红色血便。*周围循环衰竭表现：如头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、晕厥等，严重者可出现休克，表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等。*伴随症状：可伴有上腹痛、反酸、烧心、纳差、消瘦等原发病表现。2.病史：可有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜病变、胃癌、服用非甾体抗炎药等病史。3.体格检查：*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。*神志、面色、皮肤黏膜色泽及弹性、有无黄疸、蜘蛛痣、肝掌。*腹部体征：有无腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾大小、质地、有无腹水征。4.辅助检查：*大便潜血试验：阳性是消化道出血的重要佐证。*血常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积下降，白细胞计数可暂时升高。*胃镜检查：是诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法，宜在出血后24-48小时内进行。*其他：如X线钡餐造影（一般在出血停止后进行）、腹部B超、CT等，可协助诊断病因。5.中医四诊：*望诊：望神色、面色、形态、呕吐物、大便颜色性状。*闻诊：闻呕吐物气味、呼吸气味。*问诊：详细询问出血的诱因、时间、量、颜色、性状，伴随症状，既往病史，饮食、情志、劳倦情况。*切诊：脉诊（如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等），腹诊（有无压痛、包块等）。四、鉴别诊断1.咯血与呕血鉴别：咯血多来自呼吸道，血色鲜红，常混有泡沫痰，咯血前常有咳嗽、喉痒等症状，血呈碱性，大便多无改变（除非咽下血液）。呕血来自上消化道，血色多暗红或咖啡渣样，常混有食物残渣，呕血前常有上腹部不适、恶心、呕吐等症状，血呈酸性，常伴有黑便。2.下消化道出血鉴别：下消化道出血多表现为鲜血便或暗红色血便，不伴呕血（高位下消化道出血量大时可伴有呕血）。通过胃镜、结肠镜、小肠镜等检查可明确出血部位。3.其他原因引起的黑便：如服用铁剂、铋剂、活性炭或某些中药，也可出现黑便，但大便潜血试验阴性（除铁剂外），且无周围循环衰竭表现。五、治疗原则1.急则治标，缓则治本：出血期以止血为首要任务，同时积极防治厥脱；出血停止后，调理脾胃，针对病因进行治疗，预防复发。2.辨证论治，审因施治：根据出血的病因病机、临床表现，辨别寒热虚实，采取相应的治疗方法，如清热泻火、凉血止血、泻肝清胃、益气摄血、健脾养血、活血化瘀等。3.整体观念，综合治疗：重视机体的整体状况，结合西医诊断和治疗手段，特别是对于大出血、休克患者，应及时采取中西医结合抢救措施。六、辨证论治（一）胃热炽盛证1.症状：呕血鲜红或紫暗，常夹有食物残渣，脘腹胀闷灼痛，口臭，便秘或大便色黑，舌红苔黄腻，脉滑数。2.治法：清胃泻火，化瘀止血。3.方药：泻心汤合十灰散加减。*常用药：大黄、黄连、黄芩、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、丹皮、栀子。*加减：若恶心呕吐者，加竹茹、代赭石和胃降逆；脘腹胀满甚者，加枳实、厚朴行气导滞；热伤胃阴，口干咽燥者，加麦冬、石斛、玉竹滋养胃阴。4.用法：水煎服，每日1剂，分2-3次服，或鼻饲。（二）肝火犯胃证1.症状：呕血鲜红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，苔黄，脉弦数。2.治法：泻肝清胃，凉血止血。3.方药：龙胆泻肝汤加减。*常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、白茅根、藕节、旱莲草。*加减：若呕血量多，加三七粉、云南白药化瘀止血；胁痛甚者，加郁金、川楝子疏肝理气止痛；头晕目眩，烦躁易怒者，加石决明、钩藤平肝潜阳。4.用法：水煎服，每日1剂，分2-3次服。（三）气虚血溢证1.症状：呕血暗淡，甚则色黑，大便漆黑稀溏，面色苍白，头晕心悸，神疲乏力，纳少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。2.治法：健脾益气，摄血止血。3.方药：归脾汤加减。*常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、艾叶。*加减：若出血过多，气随血脱，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝者，急用独参汤或参附汤益气固脱；若脾胃虚寒，畏寒肢冷，脘腹冷痛者，加附子、肉桂温中散寒；若血虚明显，头晕心悸者，加熟地、白芍、枸杞子养血补血。4.用法：水煎服，每日1剂，分2-3次服。（四）瘀血阻络证1.症状：呕血紫暗或夹有血块，胃脘疼痛如刺，固定不移，拒按，或胁下有痞块，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。2.治法：活血化瘀，止血通络。3.方药：失笑散合丹参饮加减。*常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、三七粉、花蕊石、茜草根、当归、赤芍、川芎。*加减：若出血不止者，加云南白药、血余炭收敛止血；疼痛剧烈者，加延胡索、郁金行气止痛；兼气虚者，加黄芪、党参益气行血。4.用法：水煎服，每日1剂，分2-3次服。七、其他疗法（一）中成药1.云南白药：具有化瘀止血，活血止痛，解毒消肿之功效。用于各种出血证，尤其是瘀血所致者。口服，每次1-2克，每日3-4次。亦可鼻饲。2.三七粉：具有散瘀止血，消肿定痛之功效。用于咯血，吐血，衄血，便血，崩漏，外伤出血等。口服，每次1-3克，每日2-3次，温水或米汤送服。3.白及粉：具有收敛止血，消肿生肌之功效。用于咯血，吐血，外伤出血，疮疡肿毒，皮肤皲裂。口服，每次3-6克，每日3次，温水调服或鼻饲。可与三七粉同用，增强止血效果。4.紫地宁血散：具有清热凉血，收敛止血之功效。用于胃中积热所致的吐血、便血，呕血呈咖啡色或鲜红色，便血呈紫黑色、柏油样，舌红苔黄，脉数等。口服，每次8克，每日3-4次。5.生脉注射液/参麦注射液：具有益气养阴，复脉固脱之功效。用于气阴两虚所致的厥脱、心悸、气短等。适用于上消化道出血伴气阴两虚或气随血脱之证。静脉滴注，每次20-60ml，加入5%或10%葡萄糖注射液中滴注。6.参附注射液：具有回阳救逆，益气固脱之功效。用于阳气暴脱的厥脱证（感染性、失血性、失液性休克等）。适用于上消化道出血伴阳气虚脱之证。静脉滴注，每次____ml，加入5%或10%葡萄糖注射液中滴注。（二）针灸疗法1.体针：*主穴：足三里、中脘、内关、血海、梁门。*配穴：胃热炽盛加内庭、曲池；肝火犯胃加太冲、期门；气虚血溢加气海、关元、脾俞、胃俞；瘀血阻络加膈俞、三阴交。*操作：根据病情虚实采用补泻手法。实证用泻法，虚证用补法，可加灸。每日1-2次，每次留针20-30分钟。*注意：对于大出血、休克患者，应先抢救，待病情稳定后再配合针灸治疗。2.耳针：*取穴：胃、肝、脾、肾上腺、皮质下、神门。*操作：毫针刺，中等刺激，每日1次，每次留针30分钟；或用王不留行籽贴压。（三）穴位贴敷1.大蒜泥敷足心（涌泉穴）：取大蒜适量，捣烂如泥，敷于双足心涌泉穴，以布包扎，对虚火上炎之呕血有辅助治疗作用。注意皮肤过敏者慎用。八、疗效评定标准1.痊愈：出血停止，临床症状消失，大便潜血试验连续3次阴性，相关检查（如胃镜）提示原发病变稳定或愈合。2.显效：出血停止，临床症状明显改善，大便潜血试验转为阴性或弱阳性。3.有效：出血减少，临床症状有所改善，大便潜血试验由强阳性转为弱阳性。4.无效：出血未止或加重，临床症状无改善或恶化，甚至出现休克等并发症。九、注意事项与护理调摄1.病情观察：*严密监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、神志变化。*观察呕血、黑便的颜色、性质、量，准确记录出入量。*观察皮肤黏膜色泽、弹性，有无头晕、心悸、口渴、尿少等休克前期表现。*定期复查血常规、红细胞压积、大便潜血等。2.卧床休息：出血期间应绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，防止呕血时血液吸入气管引起窒息。3.饮食护理：*大量呕血伴恶心呕吐者应暂禁食。*少量出血、无呕吐者，可给予温凉、清淡、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等。*出血停止后，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免辛辣、油腻、生冷、粗糙、坚硬及刺激性食物，忌烟酒。*饮食宜少量多餐，细嚼慢咽。4.情志调摄：保持病室安静，避免不良刺激，关心体贴患者，消除其紧张、恐惧情绪，使其保持心情舒畅，配合治疗。5.口腔护理：呕血后及时清除口腔内血迹，用淡盐水或漱口液漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。6.用药护理：*中药汤剂宜温凉服用，避免过烫。*服用止血中药时，应少量多次频服，以利于药物吸收和发挥作用。*观察药物疗效及不良反应。7.并发症防治：密切观察有无再次出血、窒息、休克、肝性脑病等并发症的发生，一旦出现，及时报告医师并配合抢救。8.健康宣教：*向患者及家属讲解本病的病因、诱因、临床表现及预防措施。*指导患者合理饮食，规律作息，保持心情舒畅，避免劳累和精神紧张。*嘱咐患者遵医嘱用药，定期复查，如有不适及时就诊。十、结语