类风湿关节炎患者护理记录模板

引言类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其病程长，易反复发作，不仅严重影响患者的关节功能和生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担。科学、系统、规范的护理记录是RA患者全程管理中不可或缺的重要组成部分，它不仅能客观反映患者病情变化、治疗效果及护理措施的落实情况，为医疗决策提供依据，也有助于医护患之间的有效沟通，保障护理工作的连续性和安全性。本指南旨在提供一个实用、专业的类风湿关节炎患者护理记录模板，以期为临床护理工作者提供参考，提升RA患者的护理质量。一、患者基本信息与病史摘要患者基本信息*姓名：*性别：*年龄：*民族：*婚姻状况：*文化程度：*职业（退休前）：*联系方式：*家庭住址：*主要照顾者：*与患者关系：*照顾者联系方式：病史摘要*确诊日期：*主要诊断：类风湿关节炎（累及关节：）*次要诊断/合并症：（如：高血压、糖尿病、骨质疏松症等）*目前主要治疗方案：（包括DMARDs、NSAIDs、糖皮质激素、生物制剂等具体药物名称、剂量、用法）*既往重要病史：*药物过敏史：*家族史：（尤其自身免疫性疾病史）二、护理评估基线记录首次评估日期：1.关节功能与疼痛评估*疼痛部位：（可图示）*疼痛性质：（如：钝痛、刺痛、胀痛、酸痛）*疼痛程度：（静息痛/活动痛，采用VAS评分0-10分：静息分，活动分）*晨僵持续时间：小时分钟，缓解方式：*关节肿胀情况：（部位、程度）*关节活动受限：（具体关节，如：握力、指关节屈伸、腕关节旋转、膝关节屈伸角度等）*日常活动能力（ADL）评估：（如：穿衣、进食、洗漱、如厕、行走、上下楼梯等，可采用Barthel指数或HAQ评分）2.全身状况评估*一般状况：（精神状态、营养状况、睡眠情况）*生命体征：T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:/mmHg，SpO2:%（未吸氧状态下）*皮肤黏膜：（有无皮疹、红斑、溃疡、皮下结节，甲床情况）*眼部：（有无巩膜炎、葡萄膜炎等表现）*肺部：（呼吸音，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难）*心血管：（有无胸闷、心悸，心率心律）*其他系统：（如消化系统、神经系统等有无异常主诉）3.实验室及辅助检查结果摘要*炎症指标：ESR:mm/h，CRP:mg/L*类风湿因子（RF）：IU/ml*抗CCP抗体：U/ml*血常规：WBC:×10^9/L，Hb:g/L，PLT:×10^9/L*肝肾功能：（ALT,AST,BUN,Cr等）*影像学检查：（如X线、超声、MRI等关键发现）4.心理社会评估*情绪状态：（有无焦虑、抑郁、恐惧等，可采用相应量表评估）*应对方式：*家庭支持系统：（良好/一般/差）*经济状况与医疗保障：*对疾病的认知程度：（了解/部分了解/不了解）*工作与社会角色影响：5.治疗依从性与自我管理能力评估*对当前治疗方案的了解程度：*既往用药依从性：（好/一般/差，原因）*自我护理能力：（如：自我注射、关节保护、症状监测）三、每日/定期护理记录模板记录日期：时间：护理者：1.今日主诉与病情观察*患者主诉：（如：关节疼痛加重/减轻，新发不适等）*关节症状：*疼痛：部位，程度（VAS分），与昨日比较（加重/减轻/无变化）*晨僵：持续时间小时分钟，与昨日比较*肿胀/活动度：较前（加重/减轻/无变化）*皮肤黏膜：（有无新发皮疹、出血点、口腔溃疡，注射部位情况等）*精神状态与食欲：*有无特殊不适主诉：（如恶心、呕吐、头痛、胸闷、呼吸困难等）*生命体征：T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:/mmHg2.治疗与护理措施执行情况*药物治疗：*药物名称1：剂量用法时间（如：甲氨蝶呤X片口服上午X时）患者反应：*药物名称2：剂量用法时间患者反应：*（依次记录当日所有药物，包括口服、注射、外用等）*有无药物不良反应：（如有，详细描述并记录处理措施及转归）*物理治疗/康复锻炼：*项目：（如：热疗、冷疗、关节活动度训练、肌力训练）*时间/频次：*患者耐受情况/效果：*关节护理与保护：（如：体位摆放、辅助器具使用指导）*生活护理：（如：协助进食、洗漱、翻身等，根据患者自理能力记录）*饮食指导与落实：（如：低盐低脂、高钙高蛋白、避免刺激性食物等）*心理支持与健康教育：（今日宣教内容：患者理解程度：）3.病情变化与评估*疼痛控制效果：（满意/一般/不满意）*晨僵改善情况：*关节功能状态：（较前改善/无变化/恶化）*有无新出现的关节外症状或并发症迹象：*对治疗的依从性：（完全依从/部分依从/不依从，原因）4.健康教育与心理支持*今日教育重点：（如：药物作用与副作用观察、关节保护技巧、情绪调节方法、复诊提醒等）*患者/家属反馈与理解程度：*心理状态评估与干预：5.明日护理计划与重点*（如：继续观察XX关节症状、协助完成XX检查、加强XX方面健康宣教等）记录者签名：复核者签名（如需）：四、阶段性总结与评估记录（每1-4周，或病情变化时）总结周期：自年月日至年月日1.病情总体评估*关节症状变化趋势：（疼痛、肿胀、晨僵、活动度改善/稳定/加重）*炎症指标变化：（ESR,CRP等，与基线或上次比较）*ADL/HAQ评分变化：*药物疗效与耐受性评价：*有无新发生的不良事件或并发症：2.治疗方案调整记录（如有）*调整原因：*调整内容：（药物增减、剂量调整、新增/停用药物）*调整日期：3.护理目标达成情况*（针对入院或上次总结设定的护理目标进行评价）4.下一阶段护理计划与目标*主要护理问题：*护理目标：*计划护理措施：（包括治疗配合、症状管理、功能锻炼、健康教育、心理支持等方面）记录者签名：主管护师/医师审阅签名：五、出院/转归护理记录（如适用）出院/转归日期：1.出院时情况*关节功能状态：*疼痛控制情况：*主要治疗方案：（带药名称、剂量、用法、疗程）*自理能力评估：2.出院指导*用药指导：（强调遵医嘱服药的重要性、药物副作用观察与处理、漏服处理等）*康复锻炼计划：（具体方法、频次、注意事项）*生活起居与关节保护：*饮食与营养建议：*复诊安排：（时间、地点、科室，如有不适及时就诊的指征）*自我监测与记录要点：（如关节症状、体温、药物反应等）*联系方式：（科室电话、主管医师联系方式）3.患者/家属健康宣教掌握程度评估*（通过提问或演示方式评估患者/家属对出院指导内容的掌握情况）4.出院小结与转归*（简要总结住院期间主要诊疗经过、疗效及出院时状态）记录者签名：主管护师/医师签名：六、使用说明与注意事项1.及时性与准确性：护理记录应在护理活动完成后及时、准确、完整地记录，避免遗漏和主观臆断。2.客观性与真实性：如实反映患者的主诉、客观检查结果及护理措施，避免使用模糊、不确定的描述。3.规范性与专业性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。4.重点突出：围绕RA患者的主要护理问题和病情变化进行记录，避免流水账。5.连续性：确保每日记录及阶段性总结之间的连贯性，能体现病情发展和护理效果的动态变化。6.保密性：严格遵守医疗保密制度，妥善保管护理记录，保护患者隐私。7.个体化调整：本模板为通用框架，临床使用时可根据患者具体情况（如病情轻重、并发症、文化程度等）进行适当调整和增删，以适应不同患者的需求。8.多学科协作：护理记录应与医疗记录、康复治疗记录等相互补充，体现多学科团队协作