(试题)考试护理应急预案题库与答案

(试题)考试护理应急预案题库与答案1.患者在静脉输液过程中突然出现畏寒、寒战、高热（体温39.5℃），伴恶心、头痛，作为责任护士应如何处理？答：立即停止输液，保留静脉通路（更换输液器，暂不拔针）；报告医生并监测生命体征（体温、血压、心率、呼吸）；协助患者取平卧位，保暖（加盖被子，避免用热水袋以防烫伤）；遵医嘱给予抗过敏药物（如地塞米松510mg静脉注射）、退热药（如对乙酰氨基酚口服或复方氨林巴比妥肌内注射）；保留剩余液体及输液器送药学部检测；安抚患者及家属情绪，记录病情变化及处理措施；30分钟后复测体温并观察症状改善情况，若持续高热或出现休克症状（血压下降、意识模糊），立即配合抢救。2.老年患者在病房如厕时突然跌倒，呼之能应但诉右侧髋部疼痛，无法站立，护士应如何应急处理？答：立即呼叫周围人员协助，避免移动患者；评估意识（GCS评分）、呼吸、循环（脉搏、皮肤温度）及受伤部位（观察髋部有无肿胀、畸形、皮下瘀斑，触诊有无骨擦感）；询问跌倒经过（是否有头晕、心悸前驱症状）；测量血压、心率（警惕跌倒由低血糖或体位性低血压引起）；若怀疑骨折（疼痛剧烈、活动受限），用软枕或衣物固定患肢，避免二次损伤；报告医生并联系放射科急查X线；若患者生命体征平稳，协助转运至检查室；若出现意识改变、呕吐（警惕颅内出血），立即保持平卧位头偏向一侧，开放气道，准备急救药品（甘露醇降颅压）；记录跌倒时间、地点、原因、症状及处理过程，24小时内上报不良事件系统。3.糖尿病患者在注射胰岛素后未及时进食，出现手抖、心慌、出冷汗、面色苍白，测血糖2.8mmol/L，护士应如何处理？答：立即识别低血糖症状（交感神经兴奋表现），确认血糖值；意识清醒者，给予1520g快速升糖食物（如葡萄糖水150ml、糖果35颗、蜂蜜2勺）；意识模糊或无法口服者，遵医嘱静脉注射50%葡萄糖4060ml；15分钟后复测血糖，若仍低于3.9mmol/L，重复上述处理；血糖回升至正常后，给予长效碳水化合物（如饼干、面包）防止再次低血糖；询问胰岛素注射剂量、进食情况，排查诱因（是否漏餐、运动量过大）；监测生命体征（心率、血压），观察有无意识改变；向患者及家属宣教低血糖识别与预防（注射后30分钟内进食、随身携带含糖食品）；记录血糖值、处理措施及效果。4.气管插管患者突然出现烦躁、血氧饱和度下降至85%，听诊双肺呼吸音减弱，呼吸机提示气道高压报警，应首先考虑哪些原因？如何处理？答：首先考虑原因：气管插管移位（滑出至食管或单侧主支气管）、痰栓阻塞、气囊漏气、呼吸机管路故障。处理步骤：立即断开呼吸机，使用简易呼吸器手动通气，观察是否能有效送气（胸廓是否起伏，听诊双肺呼吸音）；若手动通气阻力大、无胸廓起伏，考虑痰栓阻塞，立即吸痰（无菌操作，吸痰管深度不超过气管插管末端）；若吸痰后仍不通畅，检查气管插管深度（标记距门齿2224cm，成人男性），若过浅（<20cm）或过深（>26cm），调整位置后固定；若手动通气正常但接呼吸机后仍报警，检查管路是否打折、积水；若气囊漏气（注气后压力无法维持），更换气管插管；监测血氧饱和度、心率、血压，必要时查血气分析；通知医生，准备气管镜或重新插管；记录事件经过及处理结果。5.患者在输血15分钟后出现腰背剧痛、酱油色尿、血压80/50mmHg，护士应如何判断并处理？答：判断为溶血反应（最严重的输血反应，多由血型不合引起）。处理措施：立即停止输血，保留静脉通路（更换生理盐水维持）；报告医生，监测生命体征（重点观察血压、尿量）；抽取患者血样（抗凝血和非抗凝血）送输血科复核血型、交叉配血，同时留取尿样查血红蛋白；遵医嘱给予肾上腺素0.5mg皮下注射（过敏严重时）、地塞米松10mg静脉注射（抗过敏）、呋塞米2040mg静脉注射（利尿，防止急性肾衰）；碱化尿液（5%碳酸氢钠125ml静脉滴注），维持尿量>100ml/h；若出现休克（血压持续下降），快速补液（晶体液+胶体液），必要时使用血管活性药物（多巴胺）；安慰患者，记录输血反应时间、症状及处理过程；将剩余血袋、输血器送输血科检验；严密观察24小时尿量及尿液颜色（警惕急性肾衰竭）。6.新生儿科发生火灾，火势较小但烟雾弥漫，护士应如何组织患儿及医护人员疏散？答：立即启动科室火灾应急预案，呼叫其他医护人员协助；关闭邻近房间门窗（阻止火势蔓延）；用湿毛巾捂住口鼻（患儿用湿纱布覆盖面部），低姿前行（烟雾在上层）；优先转移危重患儿（使用转运暖箱或简易呼吸器维持呼吸），轻患儿由家属或护士抱离；疏散顺序：先出口附近房间→危重患儿→普通患儿；将患儿集中至安全区域（远离火源的空旷场地），清点人数并核对身份；若火势扩大无法疏散，关闭防火门，用湿被单封堵门缝，等待消防救援；使用灭火器扑灭初期火源（确保自身安全前提下）；拨打119报警，说明科室位置、火势及患儿数量；记录疏散时间、患儿状态及火灾处理过程；事后检查患儿生命体征（重点观察吸入性损伤）。7.门诊患者突发意识丧失、大动脉搏动消失，护士在无除颤仪的情况下应如何进行心肺复苏？答：立即判断意识（轻拍双肩、呼喊）、大动脉搏动（颈动脉，510秒）；确认心跳骤停后，立即呼救（请他人取急救箱、除颤仪）；摆复苏体位（平卧位，硬板床或垫硬板）；开始胸外按压：部位为胸骨下半部（两乳头连线中点），深度56cm，频率100120次/分，按压与放松时间相等；开放气道（仰头提颏法，清除口鼻分泌物）；人工呼吸：每30次按压后给予2次呼吸（潮气量500600ml，见胸廓抬起）；持续心肺复苏，直到除颤仪到达或患者恢复自主循环；若有他人协助，每2分钟轮换按压者（避免疲劳影响按压质量）；记录开始复苏时间、按压频率、呼吸次数及患者反应；复苏成功后（自主心跳恢复、瞳孔缩小、面色转红），监测生命体征并转运至抢救室；若30分钟无自主循环，评估是否终止复苏（需医生判断）。8.患者因哮喘急性发作入院，输液过程中突然出现呼吸困难加重、喉鸣、口唇发绀，听诊双肺满布哮鸣音，护士应首先采取哪些措施？答：立即停止输液（排除药物过敏可能），保持患者坐位或半卧位（改善呼吸）；高流量吸氧（46L/min，必要时面罩吸氧）；遵医嘱雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg）；监测血氧饱和度（目标≥95%）、心率、血压；评估气道情况（有无喉头水肿，观察舌体、口唇是否肿胀）；若出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、说话困难，提示严重气道梗阻，立即通知医生，准备气管插管或环甲膜穿刺；建立静脉通路，遵医嘱给予糖皮质激素（甲泼尼龙4080mg静脉注射）、氨茶碱（负荷剂量46mg/kg）；安抚患者情绪（焦虑会加重支气管痉挛）；记录症状变化及处理时间，每15分钟评估一次呼吸频率、哮鸣音强度；若经处理无缓解，准备转入ICU机械通气。9.老年患者使用约束带后，护士发现其右手背肿胀、皮肤苍白、皮温降低，应如何处理？答：立即解除约束带，评估肢体血液循环（触摸桡动脉搏动，观察手指活动、感觉）；抬高患肢（高于心脏水平），促进静脉回流；用温水湿敷肿胀部位（温度3840℃，避免烫伤）；检查约束带松紧度（以能插入12指为宜），重新固定时避免过紧；询问患者有无疼痛、麻木（警惕神经损伤）；监测患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度（每30分钟记录1次）；若2小时内无改善（皮肤仍苍白、皮温低），报告医生，考虑血管超声检查（排除血栓）；向患者及家属解释约束目的，取得配合；记录约束部位、时间、解除原因及处理效果；24小时内上报护理不良事件（约束相关并发症）。10.血液透析患者在透析中突然出现头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛，测血压180/110mmHg，护士应考虑何种并发症？如何处理？答：考虑透析失衡综合征（因透析后血液中尿素氮下降过快，导致脑水肿）。处理措施：立即减慢血流速度（150200ml/min），降低超滤率；取平卧位，头偏向一侧（防呕吐误吸）；监测生命体征（重点观察意识、瞳孔）；遵医嘱静脉注射50%葡萄糖40ml或3%氯化钠100ml（提高血浆渗透压，减轻脑水肿）；给予止吐药（甲氧氯普胺10mg肌内注射）；若血压持续升高，遵医嘱使用降压药（尼卡地平210mg/h静脉泵入）；观察肌肉痉挛部位（常见腓肠肌），按摩或热敷缓解；暂停超滤30分钟，待症状缓解后逐步恢复；记录透析参数（血流速、超滤量）、症状及处理过程；透析结束后监测肾功能、电解质（重点观察血钠、尿素氮）；向患者宣教透析间期控制体重增长（不超过干体重35%），避免失衡发生。11.产科产妇分娩后阴道大量出血（>500ml），色鲜红，子宫软如布袋，护士应如何紧急处理？答：立即按摩子宫（单手或双手按压宫底，均匀有节律，直至子宫收缩变硬）；监测生命体征（血压、心率、血氧），记录出血量（使用称重法：血液重量g=出血量ml）；建立双静脉通路（一路补液扩容，一路输注宫缩剂）；遵医嘱使用缩宫素（10U静脉推注+20U加入500ml液体静脉滴注）、卡前列素氨丁三醇（250μg肌内注射，最大剂量2mg）；检查软产道（有无裂伤，会阴、阴道壁是否有活动性出血点），通知医生行阴道检查；若按摩子宫无效，使用宫腔填塞（无菌纱条或球囊）；准备输血（查血常规、凝血功能，配血400800ml）；保暖（加盖被子，监测体温）；记录出血时间、量、颜色及处理措施；若出血量>1000ml或血压持续下降（<90/60mmHg），启动产后出血多学科抢救（产科、麻醉科、输血科）。12.患者在行CT检查时突发癫痫大发作（全身抽搐、意识丧失），陪同护士应如何处理？答：立即将患者平移至检查床，防止坠床；移除周围硬物（如检查设备），保护头部（用软枕垫于头下）；松解衣领、腰带（保持呼吸通畅）；勿强行按压肢体（防骨折或脱臼），用压舌板（或裹纱布的压舌板）置于上下臼齿间（防舌咬伤，已牙关紧闭时不可强行撬开）；记录抽搐开始时间、持续时间、部位（全身性或局限性）；保持头偏向一侧（防口腔分泌物误吸），清除口鼻分泌物；抽搐停止后，评估意识、呼吸（若呼吸微弱，给予吸氧）；监测生命体征（心率、血压），检查有无外伤（如舌咬伤、肢体擦伤）；通知放射科医生及患者主管医生；若抽搐持续>5分钟（癫痫持续状态），遵医嘱静脉注射地西泮1020mg（缓慢推注，每分钟<2mg），必要时重复；记录发作过程及处理经过，转运回病房时持续监测。13.新生儿发生窒息（Apgar评分3分），护士在产房应如何配合复苏？答：立即将新生儿置于辐射保暖台（温度3235℃），擦干全身（减少散热）；摆复苏体位（头轻度后仰，肩下垫23cm毛巾）；清理呼吸道（先吸口腔，后吸鼻腔，负压<100mmHg，避免损伤黏膜）；评估呼吸、心率（触摸脐动脉或听诊心前区）：若无呼吸或喘息样呼吸，立即正压通气（气囊面罩，氧浓度100%，压力2030cmH₂O，频率4060次/分）；30秒后评估心率：若心率<60次/分，开始胸外按压（双拇指法，按压胸骨下1/3，深度1.52cm，频率120次/分，按压:通气=3:1）；同时遵医嘱准备肾上腺素（1:10000，0.10.3ml/kg，脐静脉注射）；监测血氧饱和度（目标：1分钟≥60%，5分钟≥90%）；若有严重代谢性酸中毒（血气pH<7.2），给予5%碳酸氢钠（23ml/kg，稀释后缓慢注射）；复苏成功后（心率>100次/分，自主呼吸规则），转入新生儿科监护（监测血糖、体温、神经系统症状）；记录复苏时间、步骤、用药及Apgar评分变化。14.患者使用化疗药物时发生外渗（注射部位红肿、疼痛，回抽无回血），护士应如何处理？答：立即停止注射，回抽针内残留药物（510ml）；保留针头，用空注射器尽量抽吸外渗药液（减少局部药物浓度）；评估外渗范围（测量红肿直径）、药物性质（刺激性/发泡性，如多柔比星属发泡性）；若为发泡性药物，避免热敷（加重损伤），根据药物特性选择冷敷（如多柔比星）或硫酸镁湿敷（如长春新碱）；若为刺激性药物（如环磷酰胺），可冷敷或50%硫酸镁湿敷（每次20分钟，每日34次）；抬高患肢（促进血液回流）；遵医嘱局部封闭（0.5%利多卡因5ml+地塞米松5mg，环形注射外渗区域）；标记外渗范围（用记号笔圈出边界，每日观察变化）；告知患者避免剧烈活动（防药液扩散）；记录外渗时间、药物名称、处理措施及患者主诉；2448小时内随访，若出现水疱、坏死，联系外科会诊（清创或皮瓣移植）。15.急诊科接诊一名误服有机磷农药患者（意识模糊、口吐白沫、瞳孔针尖样缩小），护士应如何配合抢救？答：立即清除未吸收毒物：催吐（意识清醒者，饮温水500ml后刺激咽后壁）；昏迷者插胃管洗胃（洗胃液选清水或2%碳酸氢钠，敌百虫禁用碳酸氢钠），洗至胃液澄清无药味（总量1000020000ml）；保持气道通畅（吸痰，必要时气管插管）；高流量吸氧（68L/min）；建立静脉通路，遵医嘱使用解毒药：阿托品（首剂25mg静脉注射，每1030分钟重复，直至阿托品化：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率90100次/分）、氯解磷定（首剂12g，稀释后静脉注射，每24小时重复）；监测生命体征（重点观察呼吸频率、瞳孔变化）；留置导尿，记录24小时尿量（评估肾功能）；保暖（有机磷抑制体温调节）；心理护理（防再次自杀）；抽血查胆碱酯酶活性（判断中毒程度）；洗胃后给予导泻（20%甘露醇250ml口服）；若出现呼吸衰竭（呼吸频率<8次/分），准备机械通气；记录洗胃量、洗出液性质、用药剂量及患者反应。16.患者在手术室行腹腔镜手术时，监护仪显示SPO₂85%、PETCO₂60mmHg、心率120次/分，应考虑哪些原因？如何处理？答：可能原因：二氧化碳气腹引起高碳酸血症（膈肌上抬，肺顺应性下降）、气管插管移位（滑入单侧支气管）、肺不张、血栓栓塞（气栓或血栓）、麻醉过深（呼吸抑制）。处理措施：立即通知麻醉医生，检查气管插管位置（听诊双肺呼吸音，确认导管深度）；调整气腹压力（降低至1012mmHg），暂停手术操作；增加通气量（潮气量810ml/kg，呼吸频率1216次/分）；监测血气分析（重点看PaCO₂、pH）；若为高碳酸血症，过度通气（呼吸频率20次/分）降低PaCO₂；若怀疑肺不张，给予肺复张手法（气道压3040cmH₂O，维持15秒）；若SPO₂持续下降，检查氧源（氧浓度是否100%）、管路是否漏气；若考虑气栓（突然SPO₂下降、心前区闻及水轮音），立即头低左侧卧位，中心静脉导管抽气；记录生命体征变化、处理措施及血气结果；待SPO₂≥95%、PETCO₂3545mmHg后，逐步恢复手术。17.精神病患者在病房突然攻击他人，手持椅子砸向护士，应如何应急处理？答：立即呼叫其他医护人员协助（至少34人）；保持安全距离（2米以上），避免眼神对视（减少刺激）；用平静语气安抚（“我们理解你现在很生气，先放下椅子，有话慢慢说”）；分散患者注意力（让其他人员从侧后方接近）；若患者情绪无法控制，使用约束带（4人协作，固定四肢，动作迅速轻柔）；约束后评估肢体血液循环（每15分钟检查1次）；遵医嘱给予镇静药物（地西泮10mg肌内注射或奥氮平5mg口服）；将患者转移至单独病房（减少外界刺激）；检查被攻击人员受伤情况（有无外伤、骨折），必要时送急诊；记录攻击事件经过、约束时间、用药剂量；24小时内上报精神科安全事件；事后与患者沟通（解释约束原因，取得配合）。18.患者因上消化道出血入院，突然呕血约800ml，伴头晕、出冷汗，测血压75/45mmHg，护士应如何处理？答：立即取平卧位头偏向一侧（防误吸），下肢抬高2030°（增加回心血量）；高流量吸氧（68L/min）；建立双静脉通路（一路快速补液：生理盐水或乳酸林格液1000ml/h，一路输注止血药：生长抑素250μg/h静脉泵入）；监测生命体征（每5分钟记录血压、心率）；记录呕血量、颜色（鲜红/暗红，有无血凝块）；抽取血样（血常规、凝血功能、血型），配血8001200ml；遵医嘱使用抑酸药（奥美拉唑40mg静脉注射）；准备三腔二囊管（若药物止血无效）；安抚患者（减少紧张，避免加重出血）；若血压持续下降（<70/40mmHg），遵医嘱使用血管活性药（多巴胺510μg/kg/min静脉泵入）；通知医生，准备急诊胃镜（止血治疗）；记录出血时间、量、处理措施及患者反应；保持呼吸道通畅（备好吸引器，及时清理