《左心疾病致儿童肺动脉高压的临床管理与移植考量》解读2026

《左心疾病致儿童肺动脉高压的临床管理与移植考量》解读2026肺动脉高压（pulmonaryhypertention，PH）是一种静息状态下以右心导管检查（rightheartcatheterization，RHC）中测得的平均肺动脉压>20mmHg（1mmHg=0.133kPa）为特征的血流动力学临床综合征［1］。左心疾病相关性肺动脉高压（pulmonaryhypertensionasso-ciatedwithleftheartdisease，PH-LHD）是由左心收缩、舒张功能障碍和/或左心瓣膜疾病引起的肺动脉压力异常升高，多由左心梗阻性疾病、未修复的复杂先天性心脏病、心肌病等进展而来，其病理生理特征为左心充盈压升高、肺静脉回流受阻、肺静脉压力升高，从而继发PH［2］。PH-LHD是成人最常见的PH类型［1］。随着儿科医疗技术条件的提高，更多心力衰竭的患儿得以存活，但左心功能不全的持续存在可能导致继发性PH。目前在许多国家，心脏移植是治疗儿童终末期心力衰竭的标准疗法，而PH可能是心脏移植的绝对或相对禁忌证，这取决于肺血管阻力升高的程度及其他临床因素。其中，肺血管阻力升高的程度可决定儿童的移植方案——心-肺联合移植或单独心脏移植（后者长期生存率更高），由左心疾病引起的肺血管阻力升高大多情况下在移植后会恢复正常。因此，有效的PH-LHD管理决定了儿童的移植方案及远期预后，然而，缺乏相关评估和管理共识导致了临床实践的广泛异质性和大量知识空白，从风险因素确定、血流动力学评估细节、急性血管反应性测试的应用、治疗选择的标准到围术期和术后管理，均存在不确定性（图1）。2024年，美国心脏协会发布科学声明《左心疾病致儿童肺动脉高压的临床管理与移植考量》（简称《声明》）［3］，回顾了PH-LHD在心脏移植前后的血流动力学、病理生理学和管理的现有数据，现对《声明》进行解读，以期为临床实践提供新思路及指导方向。

1儿童PH-LHD的定义、分型及病理生理学2018年第6届世界PH大会通过明确定义、具体血流动力学参数及临床分类，对不同类型的儿童PH进行了更新（表1）［4］，《声明》沿用了这一定义，强调了平均肺动脉压>20mmHg作为新阈值，并通过血流动力学特征（是否合并毛细血管后压力升高及肺血管阻力）进行分型，以便于临床识别和管理，同时推动儿童与成人PH管理的一致性。儿童与青少年PH-LHD的病理生理基础可概括为先天性或获得性左心结构异常（包括流入道、流出道及瓣膜-心室-大血管整体畸形）与原发性心功能障碍（收缩-舒张功能失衡）共同导致的毛细血管后压力持续升高，其中心功能障碍既可见于射血分数保留型（以舒张充盈受限为主），也可见于射血分数降低型（以收缩泵血受损为主）。左心房压升高是PH-LHD的“第一推动”，随即肺静脉压被动升高，经肺泡毛细血管传至动脉端，形成单纯毛细血管后PH，若此高压持续，触发前向血管收缩与重塑，肺血管阻力升高，可演变为复合型前后PH。长期不可逆的血管重构一旦固化，任何治疗均难使其恢复正常。因此，儿童PH的发展是一个多因素、多阶段的复杂病理生理过程，涉及心脏疾病、血管重塑、内皮细胞功能障碍和信号通路异常等多个环节，提示了早期诊断和治疗的重要性，以防止PH的进展和相关并发症的发生。

2心脏移植前的血流动力学评估2.1RHCRHC将导管经外周静脉送入右心及肺动脉，行血流动力学及氧动力学检测，是诊断PH-LHD及区分单纯性毛细血管后PH及合并毛细血管后和毛细血管前PH的金标准，也是评估心脏移植不良事件或死亡风险的重要手段［5-6］。国内成人研究提出，对于进入心脏移植等待的候选者应术前常规行右心漂浮导管检查，以确定有无PH和肺血管阻力增高［7］。但RHC具有一定的风险，《2022欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC)/欧洲呼吸学会（EuropeanRespiratorySociety,ERS）肺动脉高压诊断与治疗指南》［1］建议RHC需在具有丰富经验的PH中心进行。若无创检查高度提示PH，可在重症监护病房先启动PH的相关治疗，待病情稳定后再实施RHC［8］。目前，国内外关于儿童心脏移植前是否需要常规进行RHC来评估血流动力学尚缺乏足够数据支持。《声明》虽然不建议儿童在心脏移植前常规进行RHC，但当需要进行PH评估时推荐行RHC。虽然计算肺血管阻力及舒张期跨肺压力梯度对诊断PH有帮助，但在儿童群体实践中存在方法、计算、风险性、灵敏度等问题，限制了其临床应用。这提示，RHC在儿童领域应用存在一定的局限性和风险，不同中心测量的血流动力学准确性难以评估，给临床医师的应用造成了极大不便。2.2急性血管反应性试验（acutevasoreactivitytesting，AVT）在RHC时要行AVT，用于评估肺血管床对血管扩张剂的反应及PH可逆性。2016年国际心肺移植学会指南对成人AVT的条件进行了相关推荐［9］，但儿童尚无标准化的AVT方法，多数中心使用吸入性一氧化氮（inhalednitricoxide，iNO），单独或联合体积分数100%氧气用于基线肺血管阻力升高的患儿，且该指南对于儿童PH-LHD没有公认的AVT阳性标准。第24届Bethesda会议根据有限的成人数据提出了一个标准，即术前肺血管阻力指数（pulmonaryvascularresistanceindex，PVRI）>6WU·m2

的患儿，只要通过急性血流动力学干预（如使用iNO、静脉硝普钠/前列腺素E1、磷酸二酯酶-5抑制剂等）能把PVRI降低50%以上，就可以认为其PH为“可逆型”，可被列为原位心脏移植的适应证［10］。对儿科医师的实践调查表明，50%的医疗机构认为AVT后PVRI≤6WU·m2可进行心脏移植［11］。然而，迄今尚无系统研究明确儿童AVT中哪项血流动力学参数最能预测移植后良好结局［12］。单独的PVRI可能不足以解释对AVT的血流动力学反应，必须在完整的血流动力学数据的背景下考虑，如联合跨肺压力梯度等。因此，《声明》认为在临床决策中需谨慎使用AVT。2.3肺血管阻力升高和心脏移植预后的关联性既往一些研究表明，移植前PVRI升高与心脏移植后的死亡风险有显著关联［13-14］，而有的研究则未发现这种关联［15］，这种差异可能由患者群体、分析方法、PVRI临界值、是否进行AVT、移植后管理、评估结果和时间段的不同等因素所致。研究表明，通过现代管理策略，包括使用心室辅助装置（ventricularassistdevice，VAD）和肺血管扩张剂，可以成功克服PVRI升高，从而进行心脏移植［16］。《声明》指出，PVRI升高是右心衰竭的直接诱因？抑或仅是病程长短与严重程度的替代指标？尚无定论，亟需高质量研究明确其在儿童心脏移植中的权重，并建立整合多因素的个体化风险评估模型。3儿童PH-LHD的治疗3.1心脏移植术前治疗《声明》提出，肺血管阻力升高等待心脏移植的患儿，其移植前治疗目标为降低肺血管阻力和改善心力衰竭症状，初步策略应侧重于优化血流动力学以降低左心房压力和平均肺动脉压。3.1.1肺血管扩张剂的使用由于缺乏证据和存在临床恶化的风险，《2022ESC/ERS肺动脉高压诊断与治疗指南》并不推荐在PH-LHD中常规使用肺血管扩张剂［1］。但在临床实践中，一些医疗中心仍在心脏移植前使用这些药物来降低肺血管阻力［11］。有限的研究表明，这些药物可能有助于降低PVRI而不会引起临床症状显著恶化［17］。儿童使用肺血管扩张剂的研究多为回顾性队列研究，由于存在异质性，虽有降低PVRI等益处，但也可能因增加跨肺血流量而增加左心房压力，导致肺水肿、全身动脉血压降低，并可能降低冠状动脉灌注，因此，《声明》提出需要更多的研究来评估肺血管扩张剂在儿童中应用的安全性和有效性，并指导临床实践。3.1.2左心室辅助装置（leftventricularassistdevice，LVAD）的应用心脏移植是终末期儿童心力衰竭的最后一种治疗方法［18］，但由于供体短缺，儿童晚期心力衰竭心脏移植数量严重受限，部分患儿需要通过机械辅助循环桥接到心脏移植［19］。VAD在对药物治疗反应不佳的严重心力衰竭患儿的管理中有重要作用，其能延长生存时间、降低病死率，为心脏移植争取时间［20］。但仅靠VAD植入是否足以降低患儿的肺血管阻力仍不清楚。目前多数研究将植入LVAD与肺血管扩张剂联合使用，目的是优化肺血管阻力，并最小化右心室的后负荷，以避免需要右侧植入VAD［21］。对于不适合植入VAD的患儿，如因限制性心肌病或先天性心脏畸形而心室腔小的患儿，可考虑使用心房流量调节器作为过渡到心脏移植的桥梁治疗，或作为不适合心脏移植患儿的最终治疗手段。无论采用何种治疗方法，患儿的肺血管阻力是动态变化的，在开始药物治疗或LVAD植入后，可能需要重复心导管检查。鉴于儿科数据有限，《声明》建议在植入LVAD且肺血管阻力升高后3～6个月重新评估血流动力学，对于使用外部支持装置的患儿可能需要更短的时间进行重新评估，但考虑到手术的风险和数据的缺乏，通过心导管插入术重新评估血流动力学的必要性和适当的频率尚不清楚。3.2心脏移植术期间注意事项

3.2.1供体选择对肺血管阻力升高的患儿进行心脏移植手术时，需要考虑多个相关因素，如供体缺血时间的长短、供受体重量不匹配等。朱家德和吴敏［22］认为合并PH及1~5岁的低龄患儿，需尽量避免使用小重量供心。但国外有研究显示，尽管在高肺血管阻力患儿中移植超大器官的做法持续存在，但这些患儿与接受较小器官移植的患儿在移植后生存方面无差异［23］。因此，高肺血管阻力患儿的心脏移植不应因等待更大重量器官的供体而延迟。3.2.2机械循环支持体外膜肺氧合常作为患儿过渡到心脏移植的桥梁，但需平衡出血、血栓栓塞、感染等风险与潜在益处。3.2.3围术期管理在心脏移植的围术期，须迅速、有效地降低受体的肺动脉压，并减轻其对“新植入的、尚未适应高压负荷的供体右心室”造成机械压力，否则供心右心室极易发生急性扩张和衰竭，导致移植失败。这些策略可能包括吸氧、iNO、米力农、利尿剂、早期拔除气管插管和避免出血（必要时输血）等。尽管早期拔管以最小化正压通气对右心室有益，但一些肺血管阻力升高的患儿可能面临肺高压危象和急性右心室衰竭的高风险，因此，需要在心脏移植后长时间经验性使用镇痛和镇静措施以及机械通气支持。3.3心脏移植术后管理心脏移植术后，多数情况下肺血管阻力在几周内会