2026年口腔诊疗服务合同（正畸种植·质保版）

2026年口腔诊疗服务合同（正畸种植·质保版）合同编号：__________

2026年口腔诊疗服务合同（正畸种植·质保版）

第一章合同当事人

第1条甲方（患者）

甲方姓名：__________身份证号码：__________联系电话：__________通讯地址：__________

第2条乙方（医疗机构）

乙方名称：__________统一社会信用代码：__________营业执照注册号：__________联系电话：__________通讯地址：__________法定代表人：__________

第二章合同标的

第3条服务项目概述

3.1根据甲方需求及乙方专业能力，双方一致同意由乙方为甲方提供口腔正畸及种植牙诊疗服务，具体包括但不限于以下项目：

（1）口腔正畸治疗，包括但不限于牙齿矫正、咬合关系调整、美观修复等；

（2）种植牙治疗，包括但不限于种植体植入、基台连接、牙冠修复等。

第4条服务范围

4.1乙方承诺在合同约定服务项目范围内，按照国家相关法律法规、行业标准及诊疗规范，为甲方提供专业、规范的口腔诊疗服务。

4.2甲方同意并确认，乙方提供的服务内容符合其个人口腔健康需求，且已充分了解并自愿接受乙方提供的诊疗方案。

第三章诊疗方案与计划

第5条诊疗方案制定

5.1乙方应依据甲方口腔实际情况，由专业医师团队制定个性化诊疗方案，并经甲方书面确认后方可实施。

5.2诊疗方案应明确包括但不限于以下内容：

（1）治疗目标及预期效果；

（2）治疗周期及分阶段计划；

（3）费用明细及支付方式；

（4）可能存在的风险及应对措施。

第6条诊疗计划调整

6.1在诊疗过程中，如需调整诊疗方案或计划，乙方应提前与甲方沟通并获得书面同意。

6.2甲方因个人原因需变更诊疗方案时，应承担由此产生的额外费用及可能影响的治疗效果，乙方保留根据实际情况调整后续治疗计划的权利。

第四章费用与支付

第7条费用构成

7.1本合同项下服务费用包括但不限于以下项目：

（1）检查费：口腔检查、影像学检查等费用；

（2）治疗费：正畸治疗费、种植牙治疗费等；

（3）材料费：矫治器、种植体、基台、牙冠等材料费用；

（4）其他费用：麻醉费、术后护理费等。

第8条费用标准

8.1乙方应向甲方提供详细费用清单，并注明各项费用的单价及数量，确保收费合理、透明。

8.2如遇物价调整或政策变化，乙方应及时告知甲方并协商调整费用标准，双方达成一致后方可执行。

第9条支付方式

9.1甲方应按照合同约定支付服务费用，支付方式包括但不限于现金、银行卡、第三方支付平台等。

9.2甲方可选择分期支付或一次性支付，具体支付计划应在合同中明确约定。

第五章诊疗实施与质量控制

第10条诊疗实施流程

10.1乙方应严格按照诊疗方案及计划实施治疗，确保治疗过程安全、规范、有效。

10.2治疗过程中如遇突发情况，乙方应立即启动应急预案，并及时与甲方沟通处理。

第11条质量控制措施

11.1乙方应建立完善的质量控制体系，包括但不限于：

（1）定期开展内部质量检查及培训；

（2）严格执行消毒隔离制度；

（3）规范使用医疗器械及材料。

11.2甲方有权对乙方提供的诊疗服务进行监督，如发现质量问题应及时向乙方反馈，乙方应在合理期限内予以解决。

第六章风险告知与免责

第12条风险告知

12.1乙方已向甲方充分告知口腔诊疗服务的固有风险，包括但不限于：

（1）感染风险；

（2）出血风险；

（3）神经损伤风险；

（4）种植体失败风险；

（5）矫治效果不确定性等。

12.2甲方确认已充分理解并自愿承担上述风险，乙方不对因甲方个人体质差异或不可预见因素导致的不良后果承担无限责任。

第13条免责条款

13.1因不可抗力（如自然灾害、战争等）导致合同无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并协商处理后续事宜。

13.2因甲方突发疾病或个人原因未能按时接受治疗，导致治疗效果受影响的，乙方不承担相应责任，但应积极协助甲方调整治疗计划。

第七章维修与质保

第14条维修服务

14.1乙方承诺对提供的正畸及种植牙服务提供至少__________年的免费维修服务，包括但不限于：

（1）矫治器松动、脱落等问题的修复；

（2）种植牙松动、感染等问题的处理。

14.2维修服务范围不包括因甲方不当使用或自然磨损造成的损坏，乙方应向甲方收取相应的维修费用。

第15条质保承诺

15.1乙方对种植牙服务的质保期为__________年，自牙冠完成安装之日起计算。

15.2质保期内如出现非人为损坏的种植体失败、牙冠崩裂等问题，乙方应免费予以更换或修复。

第八章违约责任

第16条甲方违约责任

16.1甲方未按约定支付费用的，每逾期一日，应向乙方支付未付款项的__________%作为违约金。

16.2甲方擅自中止治疗或要求变更诊疗方案，导致治疗中断或效果受影响的，应承担由此产生的额外费用及责任。

第17条乙方违约责任

17.1乙方未按约定提供诊疗服务或服务质量不符合标准的，应向甲方退还相应费用并承担赔偿责任。

17.2因乙方重大过失导致甲方健康受损的，乙方应承担相应的医疗费、误工费等损失。

第九章争议解决

第18条争议解决方式

18.1双方应本着友好协商的原则解决合同履行过程中产生的争议。

18.2如协商不成，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第10章合同生效与终止

第19条合同生效

19.1本合同自双方签字盖章之日起生效。

19.2本合同一式__________份，甲方执__________份，乙方执__________份，具有同等法律效力。

第20条合同终止

20.1诊疗服务完成后，本合同自动终止。

20.2如出现法律规定或双方约定的终止情形，本合同可提前终止，但应依法办理相关手续。

第11章其他约定

第21条保密条款

21.1双方应对本合同内容及履行过程中知悉的对方商业秘密承担保密义务，非经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。

第22条不可抗力条款

22.1任何一方因不可抗力导致无法履行合同时，应及时通知对方并提供相关证明，根据不可抗力影响程度协商处理后续事宜。

第23条法律适用

23.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

第24条补充协议

24.1本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

第25条文本说明

25.1本合同文本为标准模板，具体条款内容可根据双方实际需求进行调整，但不得违反法律法规强制性规定。

（以下无正文）

**一、特殊应用场景及条款说明**

1.**场景一：复杂正畸联合种植治疗**

-**应用说明**：患者同时存在牙齿排列不齐、咬合紊乱及牙缺失问题，需通过正畸与种植联合治疗改善口腔功能与美观。

-**条款关注点**：

-**第5.1条**：诊疗方案需明确正畸与种植的分期顺序、时间跨度及协同机制。

-**第7.1条**：费用清单需分别列出正畸、种植各分项费用，并标注材料品牌、规格等关键信息。

-**第14.1条**：维修服务需明确矫治器与种植体分别的质保期限与责任划分。

-**条款修正建议**：增加“联合治疗协调机制”条款，约定双方医师定期会诊频率及沟通方式。

2.**场景二：医保报销涉及的正畸治疗**

-**应用说明**：患者部分正畸费用可纳入医保报销范围，需明确报销流程与自付比例。

-**条款关注点**：

-**第7.1条**：费用清单需区分医保目录内项目与自费项目。

-**第9.2条**：支付方式需约定医保结算时间及垫付责任。

-**第18.2条**：争议解决需明确医保政策解释主体。

-**条款修正建议**：增加“医保衔接”条款，明确报销申请时限及未及时报销的后果。

3.**场景三：高龄患者的种植牙治疗**

-**应用说明**：患者年龄超过65周岁，需关注骨质疏松、牙周病等合并症对种植效果的影响。

-**条款关注点**：

-**第12.1条**：风险告知需增加“骨密度不足”“种植体松动”等老年特有风险。

-**第13.2条**：免责条款需排除因骨质疏松导致的种植失败责任。

-**第15.1条**：质保期需根据老年患者生理恢复能力适当缩短。

-**条款修正建议**：增加“老年患者评估”条款，要求术前进行骨密度检测及全身状况评估。

4.**场景四：隐形矫治与种植的混合治疗**

-**应用说明**：患者需通过隐形矫治改善基础咬合，再行种植牙修复，需衔接两种技术的治疗周期。

-**条款关注点**：

-**第5.2条**：诊疗计划需标注隐形矫治结束时间与种植手术窗口期的匹配关系。

-**第10.2条**：治疗中断时需明确临时矫治措施及费用承担。

-**第22.1条**：不可抗力条款需增加“治疗周期顺延”的具体情形。

-**条款修正建议**：增加“技术衔接过渡期”条款，约定矫治结束后的保持期与种植准备期的衔接要求。

5.**场景五：商业保险覆盖的种植牙服务**

-**应用说明**：患者通过商业保险支付部分种植牙费用，需明确保险理赔流程与限制条件。

-**条款关注点**：

-**第7.1条**：费用清单需标注“保险覆盖范围”与“自付部分”的明细。

-**第9.1条**：支付方式需约定“先自付后报销”的顺序。

-**第18.2条**：争议解决需增加“保险条款解释权归属”的约定。

-**条款修正建议**：增加“保险衔接”条款，明确理赔时效、资料提交清单及争议前置调解机制。

**二、实际操作问题及解决办法**

1.**问题一：治疗过程中出现并发症的责任认定**

-**常见表现**：患者正畸期间出现牙根吸收，种植术后感染。

-**解决办法**：

-严格遵循第12.1条风险告知义务，术前提供《并发症风险说明书》。

-出现并发症时，双方应立即启动《紧急医疗处置程序》，由第三方司法鉴定机构判定责任归属。

2.**问题二：材料品质争议**

-**常见表现**：患者质疑种植体型号与合同约定不符。

-**解决办法**：

-严格履行第7.1条费用清单制度，标注材料品牌、批次、规格等唯一标识。

-出现争议时，可委托《口腔材料鉴定中心》进行实物比对检测。

3.**问题三：治疗延期引发的纠纷**

-**常见表现**：因患者请假、医院排期导致治疗延期超过3个月。

-**解决办法**：

-严格履行第5.2条分期计划制度，明确每阶段最晚完成时限。

-延期超过约定期限，双方可协商调整质保期或解除合同，具体依据第20.2条终止条款。

4.**问题四：多机构合作治疗的管理问题**

-**常见表现**：正畸医师与种植医师分别开具处方，责任交叉。

-**解决办法**：

-增加《多学科诊疗协同条款》，约定“主诊医师对整体效果负责，各分项治疗医师对专业质量负责”。

-建立电子病历共享系统，记录各阶段治疗数据及沟通记录。

5.**问题五：医保报销与自费部分的结算争议**

-**常见表现**：患者认为医保结算比例低于预期。

-**解决办法**：

-严格履行第7.1条费用明细制度，标注“医保支付标准”与“实际报销金额”。

-设立《医保结算争议调解室》，由医保局工作人员进行现场解释。

**三、原始合同所需附件清单**

1.《口腔健康初始评估报告》

-包含牙周检查、影像学检查、模型分析等基础数据

2.《个性化诊疗方案书》

-标注治疗目标、技术路线、时间节点、风险预案

3.《材料清单与质保卡》

-详细列明种植体品牌型号、矫治器材质、有效期等

4.《并发症风险说明书》

-分项说明牙根吸收、神经损伤等可能风险及概率

5.《手术同意书》

-签署种植手术知情同意书及麻醉风险确认书

6.《费用结算明细表》

-分阶段列出费用构成及医保报销明细（如适用）

7.《多学科诊疗会诊记录》

-记录正畸医师与种植医师的协同治疗方案

8.《保险理赔申请材料清单》

-包含理赔表格、发票复印件、治疗记录等

9.《治疗进度影像资料》

-拍摄的X光片、全景片、口内扫描图等

10.《紧急医疗处置预案》

-约定突发情况下的联系渠道、救治流程及费用承担

（注：以上附件清单为通用性要求，具体附件内容可根据诊疗项目复杂程度进行调整）

多方为主导时的，附件条款及说明

第26条甲方为主导时的特殊条款

26.1特别授权条款

26.1.1甲方因特殊情况（如长期旅居国外、行动不便等）确需委托第三方代为行使部分合同权利时，应向乙方提供《授权委托书》及甲方身份证明原件，授权范围仅限于费用支付确认、治疗进度查询等非医疗决策类事项。

26.1.2乙方对受委托方提供的授权文件负有形式审查义务，但不承担核实授权真实性的法律责任。因授权不当导致乙方损失的，委托方应承担相应赔偿责任。

26.1.3甲方变更委托人或撤销授权时，应提前30日书面通知乙方，并办理相关手续。逾期未通知导致乙方产生损失的，委托方承担补充赔偿责任。

26.2个人健康信息授权使用条款

26.2.1甲方授权乙方在合同约定范围内，将个人健康信息用于以下目的：

（1）治疗数据统计分析，以改进诊疗方案；

（2）参与临床研究，但需事先征得甲方书面同意；

（3）向保险公司提供理赔所需材料，但仅限于种植牙服务。

26.2.2乙方使用甲方健康信息前，应采取去标识化处理，确保无法直接识别个人身份。非经甲方特别授权，不得向任何商业机构提供原始健康数据。

26.2.3甲方有权随时撤销前款授权，但已产生的数据使用行为不受影响，但乙方应停止后续非治疗目的的信息使用。

26.3治疗效果满意度评估条款

26.3.1治疗完成后30日内，甲方应参与《治疗效果满意度调查》，评分低于70分时，乙方应启动免费优化方案。

26.3.2评估内容包括但不限于：美观改善度、咬合舒适度、功能恢复度等，具体标准应在附件《满意度评估量表》中明确。

26.3.3满意度调查结果仅作为优化服务质量的参考，不直接作为解除合同的依据。

26.4隐私保护特别约定

26.4.1甲方同意乙方在合理范围内拍摄治疗前后对比照片，但仅用于病历存档、学术交流（需脱敏处理）及内部培训。

26.4.2乙方承诺不对外泄露甲方治疗敏感信息，包括但不限于龋齿史、牙周病治疗记录等。违反承诺的，应向甲方支付违约金人民币__________元。

26.4.3甲方对个人口内照片享有优先使用权，如需用于商业活动（如社交媒体分享），应提前30日与乙方协商。

第27条乙方为主导时的特殊条款

27.1市场推广与患者推荐条款

27.1.1乙方享有对已完成治疗且效果满意的患者进行口内照片展示的权利，但需事先征得患者书面同意，并标注“患者真实案例”字样。

27.1.2乙方通过官方网站、社交媒体等渠道发布患者案例时，必须隐去患者姓名、年龄等直接识别信息，可采用化名或代号。

27.1.3推荐奖励机制：经已治疗患者推荐的新患者完成治疗，推荐人可获得乙方赠送的洁牙服务一次或等值代金券一张，具体标准由乙方制定并公示。

27.2技术培训与学术交流条款

27.2.1乙方医师有权参加国内外口腔医学学术会议及专业培训，会议期间拍摄的口内照片可用于学术交流，但需遵循第26.4条隐私保护规定。

27.2.2乙方邀请第三方机构进行技术合作时，应事先告知甲方，并确保合作方具备相应资质。合作过程中产生的健康信息按本合同约定管理。

27.2.3乙方医师发表学术论文时，涉及本合同患者的案例需经甲方书面同意，并隐去可能识别身份的细节信息。

27.3设备设施使用保障条款

27.3.1乙方承诺定期对治疗设备（如CBCT、种植机等）进行校准维护，确保设备参数符合国家标准。校准记录应存档备查。

27.3.2治疗过程中如因设备故障导致治疗中断或效果影响，乙方应承担相应责任，并优先安排修复或调整方案。

27.3.3乙方不得将治疗设备用于非医疗目的，否则应承担违约责任并接受行政处罚。

27.4医师资质动态管理条款

27.4.1承担本合同项下治疗任务的医师应具备《医师资格证书》及《医师执业证书》，并在乙方公示的医师团队名单内。

27.4.2乙方应建立医师资质定期审查制度，每年对医师专业能力进行考核。如医师因进修、离职等原因无法继续治疗，应提前60日通知甲方，并协助安排替代医师。

27.4.3甲方发现治疗医师资质存在问题的，有权要求乙方立即更换医师，并解除合同。

第28条第三方中介参与的特别条款

28.1中介服务范围与责任条款

28.1.1第三方中介机构（以下简称“中介方”）在本合同中仅作为信息传递及预约安排服务，不参与医疗决策或费用收取。

28.1.2中