2025年血液内科白血病诊疗方案模拟考试试题及答案

2025年血液内科白血病诊疗方案模拟考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于2025年版《中国成人急性髓系白血病（AML）诊疗指南》中初诊AML患者的危险分层，以下哪项分子生物学指标属于高危因素？A.NPM1突变（无FLT3-ITD共突变）B.CEBPA双等位基因突变C.FLT3-ITD突变（等位基因比率≥0.5）D.IDH1/IDH2突变（无其他高危突变）答案：C解析：2025年指南明确将FLT3-ITD突变（等位基因比率≥0.5）、TP53突变、复杂核型（≥3种异常）等列为高危因素；NPM1突变（无FLT3-ITD共突变）、CEBPA双等位基因突变属于有利预后因素；IDH1/IDH2突变通常归为中等危险分层（无其他高危伴随突变时）。2.对于费城染色体阳性（Ph+）急性淋巴细胞白血病（ALL）成人患者，2025年推荐的一线诱导治疗方案是？A.VDCLP方案（长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）B.伊马替尼联合VDLP方案C.奥雷巴替尼联合BFM-90方案D.博纳吐单抗联合Hyper-CVAD方案答案：C解析：2025年指南更新指出，第三代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）奥雷巴替尼因其对T315I突变的高活性及更低的耐药率，已取代伊马替尼成为Ph+ALL一线诱导治疗的首选TKI，联合方案推荐奥雷巴替尼+改良VDLP（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松），而非传统VDCLP（环磷酰胺因毒性调整）。博纳吐单抗主要用于复发/难治患者，Hyper-CVAD方案已逐渐被低毒高效的TKI联合方案替代。3.慢性髓系白血病（CML）慢性期患者接受达沙替尼治疗3个月时，BCR-ABL1转录本（IS）为15%，根据2025年ELN（欧洲白血病网）推荐，下一步应如何处理？A.继续原剂量观察至6个月B.换用普纳替尼C.增加达沙替尼剂量D.检测BCR-ABL1激酶区突变答案：D解析：ELN2025标准规定，CML慢性期患者3个月时BCR-ABL1（IS）应≤10%，若未达此目标（如15%），需首先进行BCR-ABL1激酶区突变检测，以明确是否存在耐药突变（如T315I），再根据突变类型调整治疗（如换用对该突变有效的TKI）。直接换用普纳替尼或增加剂量可能过度治疗，需结合突变结果决策。4.关于急性早幼粒细胞白血病（APL）的治疗，以下哪项符合2025年指南推荐？A.初诊患者无论危险分层，均首选全反式维甲酸（ATRA）+三氧化二砷（ATO）双诱导B.低危患者（WBC≤10×10⁹/L）可单用ATRA诱导C.中高危患者（WBC>10×10⁹/L）需加用柔红霉素（DNR）D.巩固治疗阶段需常规进行造血干细胞移植（HSCT）答案：A解析：2025年APL诊疗共识强调，无论危险分层（低危：WBC≤10×10⁹/L且PLT≥40×10⁹/L；中高危：WBC>10×10⁹/L或PLT<40×10⁹/L），一线诱导治疗均推荐ATRA+ATO双诱导，可显著提高分子学缓解率并降低复发风险。单用ATRA仅用于无法耐受ATO的特殊情况；中高危患者是否加用DNR需结合治疗反应动态评估（如诱导期WBC快速上升时）；HSCT仅用于复发/难治患者，已不推荐作为巩固常规。5.儿童B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）患者，诱导治疗第15天骨髓原始细胞占25%，第33天骨髓原始细胞占1%（流式残留0.01%），其早期治疗反应属于？A.早期完全反应（ECR）B.部分反应（PR）C.缓慢反应（SR）D.诱导失败（IF）答案：C解析：2025年儿童ALL诊疗指南定义：诱导第15天骨髓原始细胞<5%为ECR，5%-25%为SR，>25%为PR；第33天骨髓原始细胞<5%且流式残留<0.01%为完全缓解（CR），残留≥0.01%需调整巩固方案。本例第15天原始细胞25%（属SR），第33天残留0.01%（达CR），故整体为SR。6.老年AML患者（年龄75岁，ECOG评分2分），合并冠心病（NYHAII级），骨髓原始细胞35%（NPM1突变，无FLT3-ITD突变），根据2025年指南，首选治疗方案是？A.标准DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）B.阿扎胞苷+维奈克拉C.低剂量阿糖胞苷（LDAC）D.吉瑞替尼单药答案：B解析：老年AML（尤其≥75岁或合并症多）首选低强度治疗。2025年指南推荐，对于无法耐受强化疗的患者（如ECOG≥2或合并心功能不全），去甲基化药物（如阿扎胞苷）联合BCL-2抑制剂维奈克拉为Ⅰ类推荐，其缓解率（ORR约60%）显著优于单药阿扎胞苷或LDAC。NPM1突变虽为有利预后因素，但患者年龄及合并症限制了强化疗应用；吉瑞替尼仅用于FLT3突变患者。7.关于CAR-T细胞治疗复发/难治B-ALL的适应症，以下哪项不符合2025年专家共识？A.首次复发且挽救化疗未达CR的患者B.移植后复发（≥3个月）且无活动性移植物抗宿主病（GVHD）C.年龄>65岁且体能状态差（ECOG≥3）D.对靶向治疗（如贝林妥欧单抗）耐药的患者答案：C解析：CAR-T治疗需评估患者体能状态，ECOG评分≥3或存在严重器官功能障碍（如心功能IV级、肌酐清除率<30ml/min）为禁忌。2025年共识推荐的适应症包括：首次或多次复发难治B-ALL（挽救化疗失败）、移植后复发（控制GVHD后）、靶向治疗耐药等。年龄并非绝对限制，但需综合评估器官功能。8.急性白血病化疗后出现粒细胞缺乏伴发热（FN），血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），首选抗感染方案是？A.头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素B.亚胺培南+利奈唑胺C.哌拉西林/他唑巴坦+替考拉宁D.头孢他啶+达托霉素答案：A解析：2025年《肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴发热诊疗指南》指出，MRSA感染首选糖肽类（万古霉素或替考拉宁）联合β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）覆盖革兰阴性菌；亚胺培南为碳青霉烯类，通常用于多重耐药革兰阴性菌；利奈唑胺可作为万古霉素不耐受时的替代；达托霉素适用于血流感染但需监测肌酸激酶。9.关于异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）在AML中的应用，2025年指南推荐的最佳时机是？A.首次完全缓解（CR1）期，无论危险分层B.仅高危AML患者在CR1期移植C.中危AML患者若分子残留（MRD）持续阳性，需CR1期移植D.低危AML患者常规行同胞全相合移植答案：C解析：2025年AML移植共识强调分层策略：高危AML（如FLT3-ITD高负荷、TP53突变）推荐CR1期移植；中危AML若诱导后MRD持续阳性（如流式或分子检测残留≥0.1%），需考虑CR1期移植；低危AML（如NPM1突变无FLT3-ITD）首选化疗巩固，仅在复发后考虑移植。因此，中危伴MRD阳性是CR1移植的适应症。10.慢性淋巴细胞白血病（CLL）转化为幼淋巴细胞白血病（PLL）时，以下哪项实验室检查最具特征性？A.外周血幼淋巴细胞占比>55%B.CD5阴性表达C.17p缺失（TP53突变）D.血清β2微球蛋白显著升高答案：A解析：CLL转化为PLL的诊断标准为外周血幼淋巴细胞占淋巴细胞比例>55%，同时保留CLL的部分免疫表型（如CD5阳性）。17p缺失常见于CLLRichter转化（向大B细胞淋巴瘤转化），而非PLL转化；β2微球蛋白升高提示肿瘤负荷，但无特异性。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.2025年《急性淋巴细胞白血病诊疗指南》中，属于B-ALL预后不良的分子遗传学异常包括：A.BCR-ABL1融合基因（Ph+）B.KMT2A（MLL）重排（11q23异常）C.低二倍体（染色体数<44条）D.IKZF1（IKAROS）基因缺失答案：ABCD解析：Ph+、KMT2A重排（尤其婴儿ALL）、低二倍体（<44条）、IKZF1缺失（“Ph样”ALL特征）均被2025年指南列为B-ALL高危因素，提示复发风险高，需强化治疗（如allo-HSCT）。2.关于AML患者诱导治疗后骨髓“增生活跃但原始细胞<5%”的判断，以下正确的是：A.需结合流式细胞术或分子检测确认是否为形态学完全缓解（CR）B.若流式检测到原始细胞相关表型（如CD34+CD117+）≥0.1%，应诊断为形态学未缓解（CRi）C.血小板计数≥100×10⁹/L且中性粒细胞≥1.0×10⁹/L是CR的必要条件D.若存在残留白血病细胞克隆（如FLT3-ITD持续阳性），需定义为分子未缓解答案：ACD解析：2025年AML缓解标准：CR需满足形态学原始细胞<5%、血细胞计数恢复（中性粒细胞≥1.0×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L）、无髓外病变；若血细胞未恢复但原始细胞<5%为CRi。流式或分子检测到残留（如≥0.1%）定义为MRD阳性，属于分子未缓解，但不影响形态学CR的判断。3.伊布替尼治疗CLL时，可能出现的不良反应包括：A.房颤B.出血（如鼻出血、消化道出血）C.肿瘤溶解综合征（TLS）D.关节痛答案：ABD解析：伊布替尼作为BTK抑制剂，常见不良反应包括房颤（与抑制ITK相关）、出血（抑制血小板功能）、关节痛（肌肉骨骼疼痛）；TLS多见于细胞毒性化疗（如氟达拉滨）或CAR-T治疗早期，伊布替尼因起效较慢，TLS风险低。4.关于儿童急性髓系白血病（AML）的治疗特点，2025年指南推荐的是：A.避免使用蒽环类药物（如柔红霉素）以减少心脏毒性B.M3型（APL）患儿首选ATRA+ATO双诱导C.低危患儿（如CBFAML）可仅用化疗巩固，无需移植D.复发患儿推荐参加靶向药物（如FLT3抑制剂）临床试验答案：BCD解析：儿童AML中，蒽环类药物（如柔红霉素）是诱导方案的核心药物，需控制累积剂量以减少心脏毒性（而非避免使用）；儿童APL与成人治疗原则一致，首选ATRA+ATO；CBFAML（如t(8;21)、inv(16)）属于低危，化疗巩固即可；复发患儿因预后差，推荐入组新药临床试验（如针对FLT3、IDH突变的靶向药）。5.造血干细胞移植后出现植入综合征（ES）的诊断标准包括：A.移植后21天内出现发热（>38℃）B.非感染性皮疹（≥25%体表面积）C.非心源性肺水肿（胸片提示浸润）D.血清铁蛋白>10000ng/ml答案：ABC解析：ES诊断需满足：①移植后≤21天；②发热（无明确感染源）；③至少1项其他表现：皮疹（≥25%体表面积）、非心源性肺水肿、肾功能不全（血肌酐>2倍基线）。血清铁蛋白显著升高（>10000ng/ml）是噬血细胞综合征（HLH）的特征，而非ES必备条件。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述2025年AML分子靶向治疗的主要进展及临床应用场景。答案：2025年AML靶向治疗进展主要体现在以下方向：（1）FLT3抑制剂：第三代药物（如奎扎替尼）对FLT3-ITD及TKD突变均有活性，推荐用于新诊断FLT3突变AML（联合化疗诱导，缓解后维持）；复发/难治患者单药或联合维奈克拉。（2）IDH1/IDH2抑制剂：艾伏尼布（IDH1）、恩西地平（IDH2）已扩展至一线治疗（联合阿扎胞苷用于无法耐受强化疗的老年患者），缓解后可维持使用。（3）BCL-2抑制剂：维奈克拉联合去甲基化药物（阿扎胞苷/地西他滨）成为老年/不耐受强化疗AML的标准方案，CR率提升至60%-70%。（4）CD33靶向药物：吉妥珠单抗奥唑米星（GO）优化剂量（3mg/m²d1,8,15）后，用于CD33阳性AML（尤其合并NPM1突变的中高危患者）。（5）新型靶点：如WT1疫苗（用于MRD阳性患者维持）、FGFR1抑制剂（针对8p11综合征）等进入II期临床试验。临床应用场景：①无法耐受强化疗的老年/合并症患者（维奈克拉+去甲基化药物）；②特定分子突变患者（FLT3/IDH突变靶向药）；③MRD阳性患者的维持治疗（WT1疫苗、靶向药维持）；④复发/难治患者的挽救治疗（联合方案或新药临床试验）。2.试述儿童ALL诱导治疗后微小残留病（MRD）监测的临床意义及2025年推荐的检测方法。答案：临床意义：①MRD是儿童ALL最重要的预后指标，诱导治疗后MRD水平直接关联复发风险（如第33天MRD≥0.01%者复发率>30%，而<0.001%者<5%）；②指导分层治疗（MRD阳性患者需强化巩固或移植）；③评估治疗方案疗效（调整高危组治疗策略）。2025年推荐检测方法：（1）多参数流式细胞术（MFC）：首选方法，检测阈值可达10⁻⁴（0.01%），需至少8色抗体组合（如CD19/CD10/CD34/CD45/CD20/CD38/TDT/cCD79a），覆盖95%以上B-ALL克隆。（2）定量聚合酶链反应（qPCR）：针对克隆性Ig/TCR重排（灵敏度10⁻⁵），用于MFC阴性但分子残留阳性的患者（如T-ALL）。（3）二代测序（NGS）：检测融合基因（如BCR-ABL1）或突变（如IKZF1）的残留，灵敏度可达10⁻⁶，适用于高危组动态监测。（4）监测时间点：诱导第15天、第33天、巩固治疗结束时、维持治疗每3个月，直至停药后2年。3.列举CML慢性期患者治疗反应的ELN2025评估标准（包括分子学反应层级及时间节点）。答案：ELN2025将CML治疗反应分为以下层级（基于BCR-ABL1IS%）：（1）治疗3个月：-最佳反应：BCR-ABL1≤10%（IS）；-警告：10%<BCR-ABL1≤10%（需警惕，需检测突变）；-失败：BCR-ABL1无下降或>10%（需换TKI）。（2）治疗6个月：-最佳反应：BCR-ABL1≤1%（主要分子学反应，MMR）；-警告：1%<BCR-ABL1≤10%；-失败：BCR-ABL1>10%（立即换TKI）。（3）治疗12个月：-最佳反应：BCR-ABL1≤0.1%（深层分子学反应，DMR）；-警告：0.1%<BCR-ABL1≤1%；-失败：BCR-ABL1>1%（换用更强效TKI或考虑移植）。（4）维持治疗：-持续DMR（BCR-ABL1≤0.1%）≥2年可尝试停药（TFR），停药后每3个月监测，若BCR-ABL1>0.1%需重启治疗。四、病例分析题（共35分）病例1（20分）：患者男性，38岁，因“乏力伴牙龈出血1周”就诊。查体：T37.8℃，贫血貌，双下肢散在瘀点，脾肋下3cm。血常规：WBC22×10⁹/L（原始细胞占65%），Hb75g/L，PLT28×10⁹/L。骨髓穿刺：有核细胞增生极度活跃，原始细胞占82%，胞浆可见Auer小体，POX染色阳性（+++）。流式免疫表型：CD33（+）、CD117（+）、CD34（+）、HLA-DR（-）、CD19（-）、CD7（-）。分子检测：PML-RARA融合基因阳性（S型），FLT3-ITD突变（等位基因比率0.3），NPM1突变（+）。问题：（1）该患者的诊断及危险分层依据是什么？（5分）（2）2025年推荐的一线诱导治疗方案是什么？请说明理由。（7分）（3）诱导治疗后需监测哪些关键指标？若治疗后第30天骨髓原始细胞占2%（流式残留0.05%），下一步如何处理？（8分）答案：（1）诊断：急性早幼粒细胞白血病（APL，M3型），PML-RARA阳性；危险分层：中危（WBC22×10⁹/L>10×10⁹/L）。依据：骨髓原始细胞>20%，可见Auer小体，POX阳性，流式CD33+、HLA-DR-，PML-RARA融合基因阳性确诊APL；APL危险分层标准：低危（WBC≤10×10⁹/L且PLT≥40×10⁹/L），中高危（WBC>10×10⁹/L或PLT<40×10⁹/L），本例WBC22×10⁹/L，故为中危。（2）一线诱导治疗方案：全反式维甲酸（ATRA）25mg/m²/d+三氧化二砷（ATO）0.15mg/kg/d，直至骨髓缓解（通常4-6周）。理由：2025年APL指南推荐无论危险分层，ATRA+ATO双诱导为首选方案，可协同诱导早幼粒细胞分化，降低复发率（5年无事件生存率>90%）。虽合并FLT3-ITD突变（等位基因比率0.3<0.5），但APL对ATRA+ATO高度敏感，FLT3突变不影响初始诱导方案选择（FLT3抑制剂可在缓解后根据残留情况考虑）。（3）诱导治疗后需监测：①骨髓形态学（每周1次至缓解）；②PML-RARA融合基因定量（每2周1次）；③凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原，警惕DIC）；④肝肾功能（ATO可能引起肝损伤）；⑤FLT3-ITD及NPM1突变定量（评估分子残留）。第30天骨髓原始细胞2%（形态学CR），流式残留0.05%（MRD阳性），处理如下：①继续完成ATRA+ATO诱导至6周；②巩固治疗阶段采用ATO（4周）+ATRA（2周）序贯，联合小剂量化疗（如高三尖杉酯碱2mg/d×7天）以清除残留；③每3个月监测PML-RARA、FLT3-ITD及NPM1突变定量，若持续MRD阳性（≥0.01%），考虑行allo-HSCT；④监测治疗相关不良反