血栓性微血管病的护理查房

血栓性微血管病的护理查房第一章疾病认知与护理定位1.1血栓性微血管病（TMA）本质TMA是一组以“微血管内血小板血栓＋机械性溶血＋靶器官缺血”为共同病理特征的急性危重症，包含血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒综合征（HUS）、继发性TMA等亚型。护理定位：与血浆置换、补体阻断、免疫抑制等治疗同步，承担“溶血监测—血栓预警—器官保护—并发症阻断”四大核心任务。1.2护理目标量化①24h内血小板计数不再下降>20×10⁹/L；②每日乳酸脱氢酶（LDH）下降≥10%；③72h内无新发神经缺损；④住院期间出血、血栓、感染并发症发生率<5%；⑤患者出院时知晓疾病诱因、能复述药物名称及复诊时间≥90%。第二章组织制度与岗位职责2.1三级护理垂直管理血液科护士长—TMA专责组长—责任护士。每日08:00固定“TMA晨间评议会”，由专责组长主持，30min内完成前24h数据通报、医嘱微调、护理风险再分级。2.2法定依据执行《医疗机构血液净化管理规范（2022版）》《静脉治疗护理技术操作标准（WS/T4332023）》《医疗质量管理办法》第18条“高风险技术分级授权”。2.3岗位红线①血浆置换单人次超3000mL未双人核对签字，视为严重护理差错；②记录溶血三联征（LDH↑、间接胆红素↑、网织红细胞↑）漏项>2项，暂停该护士当月绩效；③出现新发神经症状>15min未通知医师，启动“0报告”制度，即当班护士须30min内向护理部书面报告。第三章入院快速评估路径（≤30min）3.1初筛工具采用“PLASMIC评分＋BC休克指数”双表并行：PLASMIC≥6分，高度提示TTP，立即预留血浆置换机；休克指数（脉率/收缩压）>1，提示微循环衰竭，直接送ICU。3.2电子系统录入HIS界面嵌入“TMA红色通道”模板：护士勾选“末梢血涂片见破碎红细胞>1%”后，系统自动触发检验科加急通道、血库备血6U新鲜冰冻血浆（FFP）。3.3家属告知使用科室自制《TMA知情告知12条》折页，重点圈出“24h内可能插管”“每次血浆置换2小时左右”，让家属签字并拍照留存，避免事后纠纷。第四章血浆置换（TPE）护理全流程4.1前置条件中心静脉导管（12Fr三腔）已置管、血钙≥1.8mmol/L、K⁺<5.5mmol/L、收缩压>90mmHg、Hb≥60g/L。4.2物品清单（一次性备齐，减少中途开门）血浆置换管路1套（带0.2μm白蛋白过滤器）5%白蛋白500mL×4袋＋FFP1200mL10%葡萄糖酸钙10mL×5支甲泼尼龙40mg×2支（预防过敏）低分子肝素4000IU×1支（抗凝）抢救车（肾上腺素、气管切开包）4.3步骤（双人操作，全程110min）Step115min双人核对血型、血浆批号，扫码上传血库系统；Step210min预冲管路：先白蛋白500mL，再FFP300mL，排尽空气；Step35min设置CRRT机参数：血流速100mL/min，血浆分离率25%，弃浆泵30mL/min；Step460min治疗期：每15min记录跨膜压（TMP），若TMP>250mmHg暂停2min生理盐水冲洗；Step510min回浆：用FFP回输，同步静推葡萄糖酸钙1g；Step610min撤机：肝素封管（50IU/mL稀释液2mL/腔），穿刺口3M透明敷料无缝隙覆盖。4.4并发症即时判断①口周麻木＋心电图QT延长→低钙，立即推钙；②寒战>38.5℃→血浆过敏，停FFP改白蛋白，甲泼尼龙40mg静推；③血压骤降30mmHg→容量不足，快速回输200mL胶体。第五章药物护理与血标本管理5.1卡普珠单抗（C5抑制剂）用法：首次900mg静滴35min，随后900mg每7天；存储：2~8℃原箱避光，护士领药后30min内开始滴注，超时退回药房；观察：结束1h内测总补体CH50，若>10%基线视为有效阻断。5.2利妥昔单抗预冲：100mg甲泼尼龙＋异丙嗪25mg静推，防止细胞因子风暴；滴速：前50mL25mL/h，无反应后每30min翻倍，最大200mL/h；监护：床旁备B超，若出现喉鸣，立即停药并呼叫麻醉科插管。5.3血标本“三固定”制度固定时间（每日06:00）、固定部位（对侧肘上10cm）、固定抗凝比例（1:9枸橼酸钠），避免反复穿刺导致假性血小板减少。第六章器官保护护理方案6.1脑保护每4h评估GCS、瞳孔、肢体肌力；当GCS下降2分或新出现“字词倒序”即视为神经预警，立即通知医师并开通20%甘露醇125mL15min内静推；夜间灯光调至30Lux，减少昼夜节律紊乱。6.2心肾保护记录24h出入量，目标尿量≥0.5mL/kg·h；若6h无尿，启动“呋塞米—多巴胺—CRRT”阶梯方案；每日06:00采血NTproBNP，若>5000pg/mL提示容量过负荷，减少置换液500mL。6.3胃肠道保护每次血浆置换后6h内口服PPI（埃索美拉唑40mg），防止应激溃疡；观察呕吐物隐血，阳性即禁食并预约胃镜。第七章出血与血栓双重防控7.1出血评分采用“TMABLEED”表：血小板<30×10⁹/L记2分，纤维原<1.5g/L记2分，合并肝素1分，≥4分即停用低分子肝素，改为阿加曲班0.2μg/kg·min泵入。7.2血栓评分“HITAB”表：血小板24h内下降>50%且4T评分≥4，立即送肝素PF4抗体，阳性改用磺达肝癸钠2.5mg皮下注射。7.3穿刺口止血规范拔针后“3103”原则：3指并拢垂直按压10min，再弹力绷带3h后评估无渗血方可松解。第八章感染防控与抗生素护理协同8.1导管相关血流感染（CRBSI）置管时最大无菌屏障：护士负责铺1.5m×1.5m洞巾并口述“无菌区完整”后方可递器械；每48h更换透明敷料，若渗血<2cm用2%氯己定棉片局部擦拭30s；若体温>38℃且血培养阳性，48h内不拔管则记录为“护理缺陷”。8.2抗生素用药护理美罗培南1gq8h，护士在5min内完成PICC静推，避免延长滴注导致耐药；用药前留取“双瓶双部位”血培养，瓶口酒精灯消毒5s，减少污染率。第九章营养与疼痛管理9.1营养风险筛查NRS2002≥5分即启动肠内营养；若胃潴留>200mL，改用鼻空肠管，护士床旁盲插95cm刻度，B超确认导管尖端过幽门。9.2能量计算急性期25kcal/kg·d，血浆置换当日额外补充50g葡萄糖，防止低血糖。9.3疼痛评分采用“BPIShortForm”，若评分≥4分，按阶梯给曲马多50mg→吗啡5mg→地佐辛5mg，用药后30min复评，直至<3分。第十章心理—社会支持10.1急性期焦虑使用“SAS”量表，≥50分即启动“3Minute正念呼吸”：护士床旁引导患者闭眼，用426节奏呼吸，连续5循环，每日3次。10.2家属同步教育建立“家属微信群”，每日18:00发送“今日实验室曲线图”，减少反复询问；对文化水平低的家属，用“血液像粥、血小板像米粒”类比，提升依从性。第十一章护理文书与质量控制11.1记录模板嵌入“TMACRRT”专页：自动抓取生命体征、TMP、钙剂用量，护士只需勾选并发症选项，平均节省8min/班次。11.2质量指标每月统计“三率”：血浆置换并发症率、CRBSI率、护理记录缺项率；任一项超过科室基线1.5倍，启动PDCA循环，7日内交改进报告。第十二章出院过渡与延续护理12.1出院标准血小板≥100×10⁹/L且持续3天、LDH<正常上限1.5倍、无器官缺血表现、口服药物方案明确。12.2药物交接护士用“222”口诀向患者复述：药名2字（如“卡普”）、剂量2粒（300mg）、时间2次（早8晚8）。12.3随访清单建立“云随访”小程序，出院后第1、7、14、28天推送问卷，若患者未填写，AI语音电话提醒；护士后台查看血小板曲线，异常即转介门诊。第十三章典型案例复盘（202311实例）患者男性34岁，因“乏力、黄疸3天”入院。PLASMIC评分6分，血小板8×10⁹/L，LDH1800U/L，血肌酐220μmol/L。第1天：完成置管＋TPE1.5倍血浆量，输注FFP1800mL，结束2h出现口周麻木，推钙缓解；第3天：卡普珠单抗900mg滴注，NTproBNP从6200降至2800pg/mL；第7天：利妥昔单抗600mg，夜间出现寒战38.9℃，停滴、甲泼尼龙80mg静推后缓解；第12天：血小板126×10⁹/L，LDH310U/L，拔除导管，无渗血；第15天：出院，口服卡普300mgbid，门诊随访4周无复发。护理亮点：①采用“3Minute正念”后患者SAS评分由58降至42；②通过微信群实时沟通，家属满意度99/100。第十四章应急演练脚本（每季度1次）情景：TPE运行40min时机器报警“AirDetector”，护士甲查看发现静脉壶大量气泡，患者血氧降至88%。护士甲：立即关泵，夹闭静脉端，呼叫护士乙；护士乙：将患者头低足高15°，左侧卧，防止空气栓塞；医师2min内到场，床旁B超未见右心室气泡，继续吸氧5L/min；演练结束10min内完成RCA报告，发现“预冲时未排尽Y型接头空气”为根因，整改措施：下次预冲后增加“拍打法”排空气，护士双人复核。第十五章培训与考核15.1新护士准入≥3年血液净化经验＋TMA理论≥90分＋情景模拟≥85分方可独立值班