（2026年）常见急危重症的观察与护理课件

常见急危重症的观察与护理守护生命，专业护理指南目录第一章第二章第三章第四章急危重症护理导论心搏骤停与心肺复苏护理急性脑梗死观察与护理急性呼吸窘迫综合征观察与护理目录第五章第六章第七章严重创伤观察与护理脓毒症与感染性休克观察与护理糖尿病酮症酸中毒观察与护理急危重症护理导论1.定义与现状概述急危重症护理是针对因突发严重疾病或创伤导致生命体征不稳定、需立即干预的临床状态的专业护理，涵盖心脏骤停、多器官衰竭等危及生命的急性病症。临床定义具有病情突变性、多系统受累风险及救治时效性三大特点，约80%的医院死亡病例涉及急危重症护理范畴，需通过动态监测和快速响应实现救治目标。学科特征作为护理学分支，已形成包含院前急救、重症监护、灾害医学的完整体系，护理技术从基础生命支持扩展到高级循环呼吸支持等综合干预手段。发展现状生命优先原则采用ABCDE（气道-呼吸-循环-神经-暴露）评估法，优先处理窒息、大出血等直接威胁生命的状况，确保基础生命体征稳定。时效性原则强调"黄金时间"干预，如心脏骤停后4分钟内开始心肺复苏，脑卒中患者6小时内完成静脉溶栓，以最大限度降低不可逆损伤。多学科协作需与急诊医师、麻醉科、影像科等团队协同，实施气管插管、创伤控制性手术等综合救治方案。个体化护理根据休克类型（低血容量性/心源性/分布性）选择差异化补液策略，结合中心静脉压、乳酸值等参数调整治疗方案。01020304核心护理原则器官功能维护对机械通气患者监测氧合指数（PaO₂/FiO₂），急性肾损伤者记录每小时尿量，尿量<0.5ml/kg/h持续2小时启动肾脏替代评估。生命体征监测持续追踪八大指标（体温、脉搏、呼吸、血压、意识、尿量、皮肤黏膜、疼痛），呼吸频率>28次/分或收缩压<90mmHg需立即预警。并发症预防对昏迷患者实施角膜保护（凡士林纱布覆盖）、每2小时翻身减压预防褥疮，定期吸痰保持呼吸道通畅，降低VAP（呼吸机相关肺炎）风险。观察与护理要点心搏骤停与心肺复苏护理2.通过轻拍患者双肩并大声呼唤判断，若10秒内无睁眼、肢体活动等反应，提示意识丧失，需立即进入下一步评估。意识丧失观察胸廓起伏5-10秒，若呼吸停止或仅出现濒死叹息样呼吸（长间隔、不规则喘息），是心搏骤停的特征性表现。呼吸异常非专业人员可省略此步骤，但专业人员应检查颈动脉（喉结旁两横指）搏动，5-10秒无搏动即确认心搏骤停。大动脉搏动消失患者面色迅速苍白或发绀，瞳孔散大且对光反射消失，这些体征可辅助判断但非必需，避免因此延误按压。面色与瞳孔变化快速识别要点胸外按压标准定位两乳头连线中点，掌根重叠垂直下压，深度5-6厘米，频率100-120次/分钟，确保充分回弹，减少中断。开放气道技术采用仰头提颏法（无脊柱损伤时）或双手抬颌法（疑脊柱损伤时），清除口腔异物，保持气道通畅。人工呼吸配合按压与通气比30:2，每次吹气1秒使胸廓隆起，避免过度通气。若无条件可仅持续胸外按压。010203心肺复苏实施持续监测心率、血压，观察末梢循环（甲床颜色、皮温），警惕再灌注心律失常或低血压。循环功能评估神经系统观察呼吸支持管理体温控制与并发症预防记录瞳孔反应、格拉斯哥昏迷评分（GCS），注意有无抽搐、异常反射，早期识别缺氧性脑损伤。保持气道通畅，必要时气管插管，监测血氧饱和度，调整氧浓度避免高氧损伤。目标体温管理（32-36℃），预防压疮、感染，纠正电解质紊乱及酸碱失衡。复苏后监测与护理急性脑梗死观察与护理3.症状与体征观察神经功能缺损：密切观察患者是否出现突发单侧肢体无力或麻木，表现为面部不对称（如嘴角下垂）、上肢抬举困难或下肢行走拖步。同时注意言语功能，如构音障碍（发音含糊）或失语（无法理解/表达语言）。视觉与平衡异常：监测单眼或双眼突发视力模糊、视野缺损（如眼前黑矇）或复视。若患者出现剧烈眩晕伴呕吐、步态不稳或向一侧倾倒，需警惕小脑或脑干梗死。意识状态变化：轻者表现为嗜睡、反应迟钝，重者可能出现昏迷（多见于大面积梗死或脑干受累）。需定期评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），记录瞳孔大小及对光反射。01立即将患者平卧头偏向一侧，清除口腔分泌物或呕吐物防止误吸。对意识障碍者使用口咽通气管，必要时配合医生行气管插管。持续监测血氧饱和度，维持SpO2＞94%。保持呼吸道通畅02准确记录发病时间（最后正常时间），4.5小时内静脉溶栓是治疗关键。建立双静脉通路，优先选择上肢大血管，避免穿刺溶栓侧肢体。备好阿替普酶注射液及急救药品。黄金时间窗管理03每15分钟测量血压（维持收缩压＜180mmHg）、心率和呼吸频率。避免血压剧烈波动，高血压患者需缓慢降压（24小时内降幅不超过15%）。生命体征监测04对躁动患者加装床栏，防止坠床。偏瘫侧肢体放置功能位，使用软枕支撑避免受压。避免头部剧烈转动或颈部过度屈伸，以防加重脑缺血。安全防护措施急救护理措施并发症预防与康复卧床期间每2小时协助翻身，瘫痪肢体进行被动关节活动（每日3次，每次20分钟）。使用间歇充气加压装置或低分子肝素皮下注射。深静脉血栓预防入院后立即进行洼田饮水试验评估，对吞咽困难者采用糊状食物喂养，进食时保持坐位60°。每日进行空吞咽训练和冰刺激治疗，减少吸入性肺炎风险。吞咽功能训练病情稳定48小时后启动康复计划，包括Bobath技术（抑制痉挛模式）、Brunnstrom训练（诱发分离运动）及电动起立床训练。语言障碍者采用Schuell刺激法进行听理解训练。早期康复介入急性呼吸窘迫综合征观察与护理4.血氧饱和度监测：持续监测患者血氧饱和度，目标值维持在90%以上，若低于此阈值需立即调整氧疗方案或通知医护人员。结合动脉血气分析结果，动态评估肺换气功能。呼吸频率与节律观察：密切记录呼吸频率，若超过30次/分钟或出现不规则呼吸（如潮式呼吸、叹息样呼吸），提示呼吸肌疲劳或病情恶化，需及时干预。肺部听诊与影像学评估：每日进行肺部听诊，发现湿啰音或哮鸣音时结合胸部X线或CT检查，观察肺部浸润影变化，评估肺水肿进展或感染迹象。呼吸状态监测机械通气参数调整采用肺保护性通气策略，设置潮气量为6-8ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O，避免呼吸机相关性肺损伤。根据氧合指数（PaO₂/FiO₂）调整PEEP水平。俯卧位通气实施在医护人员监护下每日维持俯卧位12-16小时，促进背侧肺泡复张，改善通气/血流比例，需注意防止压疮和管路脱落。气道湿化与分泌物管理使用加温湿化器维持气道湿度，定期吸痰并评估痰液性状（如脓性痰提示感染），必要时行支气管镜灌洗清除痰栓。无创通气过渡对轻中度ARDS患者尝试高流量鼻导管氧疗或无创正压通气（如BiPAP），需密切监测耐受性，失败时及时转为有创通气。呼吸支持护理要点三限制性液体策略控制每日液体入量在1500-2000ml，使用利尿剂（如呋塞米注射液）减轻肺水肿，同时监测中心静脉压（目标8-12cmH₂O）及尿量（＞0.5ml/kg/h）。要点一要点二感染防控措施严格执行手卫生，每日评估导管留置必要性；呼吸机管路每周更换，冷凝水及时倾倒；疑似感染时留取痰培养，经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松钠）。深静脉血栓预防对卧床患者皮下注射低分子肝素（如依诺肝素），联合间歇充气加压装置，定期检查下肢肿胀及D-二聚体水平。要点三液体管理与并发症预防严重创伤观察与护理5.创伤评估要点创伤指数（TI）评估：根据创伤部位、生理变化及类型进行评分（1-6分），总分5-9分为轻伤，10-16分为中度伤，>17分为重伤。TI>10分需优先转运至创伤中心。CRMAS评分法：通过循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、运动（M）、语言（S）五项评估，总分9-10分为轻伤，7-8分为重伤，6分为极重度伤，适用于院前快速分拣。修正创伤评分（RTS）：结合血压、呼吸、脉搏及意识四项指标，总分≤12分提示生存率极低，需紧急干预。气道管理（A）呼吸支持（B）循环稳定（C）神经功能评估（D）清除口腔异物，托下颌法开放气道，必要时气管插管；颈椎损伤者需颈托固定。建立两条静脉通道，首选平衡盐溶液（如乳酸林格液）扩容，加压输液袋辅助；体表出血需加压包扎。观察胸廓运动及呼吸音，无效呼吸者需机械通气；张力性气胸需穿刺减压或胸腔引流。AVPU法快速判断意识水平（清醒、语言反应、疼痛反应、无反应），检查肢体感觉及运动功能。紧急处理措施休克预防与监测监测收缩压（<90mmHg提示休克）、毛细血管充盈延迟（>2秒）及皮肤苍白等征象。早期识别晶体液快速输注，必要时输血浆代用品；监测尿量（>0.5ml/kg/h）评估灌注。液体复苏保暖防低体温，避免大量输注低温液体；疼痛控制（如吗啡）需兼顾呼吸抑制风险。并发症预防脓毒症与感染性休克观察与护理6.流行病学分析结合ICU内感染流行病学特点，优先排查呼吸道（最常见）和腹部感染（次常见），区分社区获得性与院内感染来源。病史追溯详细核查患者手术史、创伤史、植入物（如假体）及基础疾病（糖尿病、免疫抑制），明确高危感染因素。全面体格检查从头到脚系统检查，重点触诊疼痛部位、听诊异常呼吸音，观察局部红肿热痛等体征，镇静患者需依赖影像学辅助。影像学精准定位选择性使用超声（胆囊炎、心内膜炎）、CT（腹部不明感染首选）增强扫描，胸部X光筛查肺炎，避免过度依赖单一检查。感染源识别与监测快速液体复苏恢复有效循环血量，维持平均动脉压≥65mmHg，监测中心静脉压指导补液。血流动力学支持器官功能保护氧疗与通气管理通过SOFA评分动态评估呼吸、凝血、肝肾等系统功能，预防多器官功能障碍综合征（MODS）。持续低流量吸氧（2.5-3.0L/min），必要时机械通气，保持SpO₂>90%，定期翻身拍背预防肺不张。休克状态管理抗生素治疗护理及时给药与血药浓度监测确保首剂抗生素在1小时内输注完成，根据药敏结果调整方案，避免耐药性产生。PCT动态监测通过降钙素原水平变化评估抗生素疗效，指导疗程调整，避免不必要的长期用药。无菌操作规范严格执行导管护理、伤口换药等操作，减少继发感染风险。不良反应观察监测抗生素相关腹泻、过敏反应及肝肾功能损害，及时报告医生处理。糖尿病酮症酸中毒观察与护理7.血酮体与电解质检测每2-4小时检测血酮体、血钾、血钠水平，及时纠正电解质失衡（尤其警惕低钾血症）。血气分析评估定期进行动脉血气分析，监测pH值、HCO₃⁻及阴离子间隙，评估酸中毒纠正进度。血糖动态监测每小时监测血糖水平，维持血糖下降速度≤3.9-5.6mmol/(L·h)，避免血糖骤降引发脑水肿。代谢紊乱监测补液速度控制胰岛素输注管理钾离子补充策略首小时输入0.9%氯化钠15-20ml/kg，前4小时补足累计损失量50%。老年患者需降低25%输注速度预防心衰。持续静脉泵入短效胰岛素（0.1U/kg/h），血糖降至13.9mmol/L时需联用5%葡萄糖溶液。尿量>30ml/h后立即补钾，静脉补钾浓度不超过0.3%，每小时监测血钾防止反跳性高钾。