药理学入门：细胞治疗肿瘤课件

202X演讲人2025-12-17一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结药理学入门：细胞治疗肿瘤课件01PARTONE前言前言作为肿瘤病房的护理组长，我接触过太多被癌症折磨的患者：有刚退休就查出胃癌晚期的教师，有因乳腺癌多次复发而绝望的年轻母亲，也有被淋巴瘤反复“纠缠”了三年的大学生。传统放化疗的副作用让他们脱发、呕吐、免疫力暴跌，有些患者甚至哭着说：“宁可少活几个月，也不想再受这份罪了。”直到细胞治疗技术逐渐进入临床，我才真正体会到“医学进步能改写生命剧本”这句话的重量。细胞治疗，尤其是CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）、TIL（肿瘤浸润淋巴细胞）等技术，就像给免疫细胞装了“导航系统”，精准锁定癌细胞并发动攻击。它打破了传统治疗“杀敌一千自损八百”的困局，但也带来了新的挑战——这类疗法的副作用（如细胞因子释放综合征、神经毒性）可能比化疗更“隐蔽”，护理稍有疏漏就可能危及生命。今天，我想用去年全程参与护理的一位CAR-T治疗患者的案例，和大家聊聊细胞治疗肿瘤的护理要点。02PARTONE病例介绍病例介绍2022年10月，我科收治了32岁的患者李女士。她是一名幼儿园老师，2020年确诊弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），先后接受了6周期R-CHOP化疗，达到完全缓解；但2022年7月复查时，PET-CT显示右颈部淋巴结、脾脏新发高代谢病灶，骨髓活检提示淋巴瘤细胞浸润25%，属于复发难治性DLBCL。主治医生评估后，建议尝试CD19CAR-T细胞治疗。李女士入院时状态并不好：她瘦了15斤，颈前能摸到鸽蛋大小的淋巴结，自述“走两步就喘”，夜间盗汗严重，还总做噩梦——“梦见癌细胞像蚂蚁一样爬满全身”。她的丈夫是程序员，每天攥着手机查CAR-T资料，反复问我：“这疗法真能救她吗？副作用会不会要了命？”病例介绍治疗流程是这样的：先采集李女士的外周血单核细胞（分离出T细胞），送实验室进行基因改造（装载CD19抗原受体），扩增培养后回输；回输前3天进行清淋化疗（氟达拉滨+环磷酰胺）。2022年11月15日，李女士接受了CAR-T细胞回输，剂量为2×10⁶/kg。03PARTONE护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我和责任护士每天早、中、晚三次查房，不仅要查生命体征，更要“察言观色”——她的情绪、主诉的变化，甚至家属的神态，都是评估的关键。生理评估基础状态：体温36.8℃，心率88次/分（活动后可达105次/分），血压110/70mmHg，呼吸20次/分；体重48kg（身高162cm，BMI18.3，提示营养不良）。实验室指标：白细胞3.2×10⁹/L（偏低，与既往化疗相关），C反应蛋白（CRP）12mg/L（轻度升高，提示炎症）；细胞因子IL-615pg/ml（正常＜7pg/ml，提示潜在细胞因子风暴风险）；乳酸脱氢酶（LDH）450U/L（正常值120-250，提示肿瘤负荷高）。症状评估：颈淋巴结压痛（+），活动度差；诉“乏力评分5分”（0分无乏力，10分无法活动）；夜间睡眠3-4小时（易醒）。心理评估李女士是家里的“开心果”，发病前总给孩子们讲故事，但现在她眼神涣散，聊天时频繁看输液管，反复问：“回输后多久能见效？万一没效果怎么办？”她丈夫表面冷静，却在一次帮她擦汗时偷偷抹眼泪——经济压力（CAR-T治疗费用约120万）、对新技术的未知恐惧，像两座山压在这个小家庭身上。社会支持评估李女士的父母从老家赶来，每天变着法儿做她爱吃的小米粥、蒸蛋；幼儿园的孩子们画了“李老师加油”的画贴在病房墙上；主治医生是淋巴瘤领域专家，每周两次来病房和她“拉家常”，这些都是支撑她的重要力量。04PARTONE护理诊断护理诊断依据：患者睡眠差、反复询问治疗细节，家属情绪低落。2.焦虑与疾病复发、治疗费用高、对CAR-T疗效及副作用的未知有关3.营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、化疗后食欲减退有关依据：BMI18.3（＜18.5为营养不良），近3月体重下降15%。4.知识缺乏（特定的）缺乏CAR-T治疗流程、副作用识别及应对的相关知识依据：患者及家属多次询问“回输后能洗澡吗？”“发热是不是正常反应？”等基础问题。1.潜在并发症：细胞因子释放综合征（CRS）与CAR-T细胞激活后大量释放细胞因子有关依据：患者LDH、IL-6升高，肿瘤负荷大（高肿瘤负荷是CRS高危因素）；CAR-T治疗后3-7天是CRS高发期。基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、可追踪”，措施则需“精准、有温度”。我们为李女士制定了个性化方案：目标1：72小时内识别CRS早期症状，干预后不进展为3级及以上CRS措施：监测：回输后前3天每2小时测体温、心率、血压、血氧；每8小时查血常规、CRP、IL-6、肌钙蛋白（警惕心肌损伤）；观察有无呼吸困难、腹痛、皮疹。预处理：提前备好托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）、甲泼尼龙，急救车置于病房门口（备肾上腺素、吸痰器）。宣教：教患者及家属“身体报警信号”——“如果觉得心慌比平时厉害，或者呼吸像跑了800米一样急，一定要马上按呼叫铃！”护理目标与措施目标2：1周内焦虑评分（HAMA量表）从18分（中度焦虑）降至10分以下（轻度焦虑）措施：建立信任：每天晨间护理时陪她聊5分钟——“昨天孩子们的画贴在墙上，有个小朋友画了彩虹，说要给李老师带来好运呢！”信息透明：用手机动画演示CAR-T“找癌细胞”的过程，把CRS的表现做成“症状卡片”（发热→轻，呼吸困难→重），让她“心里有底”。家属支持：单独和她丈夫沟通：“你现在的情绪稳定，对她来说就是最好的药。”教他给李女士按摩肩颈，一起听轻音乐助眠。护理目标与措施目标3：2周内体重增加1-2kg，血清前白蛋白＞150mg/L（当前120mg/L）措施：饮食指导：清淋化疗期间（回输前3天）易恶心，改“少量多餐”（每天6餐），推荐藕粉、南瓜粥等易吸收食物；回输后鼓励高蛋白（鱼泥、蛋羹）、高铁（菠菜汁、红枣粥）饮食，避免生冷（防感染）。营养支持：请营养科会诊，加用口服营养补充剂（ONS），每天2次，每次200ml。目标4：3天内掌握CRS自我监测、手卫生、用药配合要点措施：护理目标与措施一对一教学：用“提问-示范-复述”法：“李老师，如果你回输后发烧到38.5℃，该怎么做？”“对，先按呼叫铃，不要自己吃退烧药！”家属考核：让她丈夫演示“如何用速干手消液正确洗手”，确保陪护期间无交叉感染。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理细胞治疗的并发症像“隐形的刺”，看似温和，却可能突然“扎”出危险。李女士回输后第4天，我们就经历了一场“有惊无险”的CRS。细胞因子释放综合征（CRS）李女士回输后第3天，体温37.8℃（低热），心率98次/分（基线88次/分），我意识到“CRS可能来了”。第4天凌晨2点，她按铃说“胸口发闷，像压了块石头”，测体温39.2℃，心率115次/分，血氧93%（吸空气）。我立即报告医生，查IL-6升至200pg/ml（危急值＞100pg/ml），符合2级CRS（需要干预）。护理配合：抬高床头30，面罩吸氧（4L/min），血氧升至96%；遵医嘱静注托珠单抗400mg（30分钟内输完），同时输注生理盐水1000ml（防低血压）；每15分钟监测生命体征，记录尿量（＞0.5ml/kg/h）；物理降温（冰袋敷腋窝，避免擦前胸腹部），禁用酒精（刺激皮肤）；细胞因子释放综合征（CRS）安抚患者：“李老师，我们已经用药了，体温很快会降，您尽量放松，跟着我深呼吸……”2小时后，她体温降至38.1℃，心率100次/分，血氧97%，症状明显缓解。免疫效应细胞相关神经毒性（ICANS）ICANS常发生在CRS后，表现为意识模糊、语言障碍、震颤。我们每天用“神经毒性评估量表（NCI-CTCAE）”评估：让李女士“从100倒数7个数”“指认病房物品”，观察有无抽搐。她回输后第5天出现短暂“说话结巴”（平时语速很快），立即查头颅CT（无出血），考虑1级ICANS，予地塞米松10mg静注，2小时后症状消失。感染由于清淋化疗和CAR-T细胞的“攻击”，患者白细胞会经历“先降后升”的过程。李女士回输后第7天，白细胞0.8×10⁹/L（粒细胞缺乏），我们严格执行“保护性隔离”：病房每天紫外线消毒2次，限制陪护（仅丈夫一人）；所有食物需高温蒸煮（水果用热水烫后去皮）；监测口腔（用碳酸氢钠漱口防真菌感染）、肛周（温水清洗后涂百多邦）；预防性使用抗生素（哌拉西林他唑巴坦）。07PARTONE健康教育健康教育细胞治疗的效果，一半在医院，一半在出院后。李女士出院前，我们做了“三步健康教育”：1.出院前1天：重点讲“警报信号”症状：持续发热＞38.5℃（＞2小时不退）、意识模糊、抽搐、呕血/黑便；检查：每周查血常规（尤其中性粒细胞）、CRP，每月复查PET-CT；用药：若需维持治疗（如利妥昔单抗），按时返院；生活：3个月内避免去人群密集处，戴医用外科口罩，勤洗手。2.出院后1周：电话随访“补漏”李女士回家第3天，我打电话时她丈夫说：“她总说嘴里发苦，不想吃饭。”我指导他：“试试用柠檬片泡水（刺激食欲），吃饭前含一片姜（止呕），如果3天没改善，就来门诊开点消化酶。”健康教育3.出院后1个月：组织“细胞治疗患教会”把李女士和其他CAR-T康复患者请回医院，让她分享：“刚开始我特别怕发烧，后来才知道低烧可能是CAR-T在工作。现在我能自己下楼买菜，还能给孩子们讲故事——这是我以前不敢想的！”08PARTONE总结总结去年年底，李女士复查PET-CT：全身未见高代谢病灶，达到完全缓解（CR）。她抱着我哭：“护士姐姐，是你们让我重新看到了阳光。”这句话，比任何教科书都珍贵。细胞治疗