规范医保转诊制度

PAGE规范医保转诊制度一、总则（一）目的为进一步规范医保转诊行为，确保参保人员合理就医，提高医保基金使用效率，保障医保制度的公平性和可持续性，根据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区所有参加基本医疗保险的单位和个人，以及涉及医保转诊业务的各级医疗机构。（三）基本原则1.合理有序原则引导参保人员按照病情需要，合理选择就医机构，避免无序转诊和过度医疗。2.分级诊疗原则充分发挥各级医疗机构的功能，建立健全分级诊疗制度，促进医疗资源的合理配置和有效利用。3.便民高效原则简化转诊流程，提高服务效率，方便参保人员就医，确保医保待遇及时享受。4.依法依规原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，规范转诊行为，确保医保基金安全。二、转诊条件（一）参保人员因病情需要转往上级医疗机构就医的，应当符合以下条件：1.所患疾病在当地医疗机构无法确诊或治疗的；2.当地医疗机构医疗技术水平有限，难以提供有效治疗的；3.因病情危急，当地医疗机构无法提供必要的抢救条件的。（二）参保人员转往异地就医的，应当符合以下条件：1.当地医疗机构无法满足其就医需求，确需到异地就医的；2.经当地医保经办机构同意，因工作、居住等原因长期在异地生活的参保人员；3.因突发重大疾病，在异地就医更为方便快捷的。三、转诊流程（一）本地转诊1.首诊医疗机构建议参保人员在本地首诊医疗机构就诊时，经治医生根据病情判断需要转诊的，应当向参保人员或其家属详细说明转诊的必要性、转诊医疗机构的选择建议等，并填写转诊申请表。2.参保人员申请参保人员或其家属持转诊申请表、身份证、医保卡等相关材料，向首诊医疗机构医保管理部门提出转诊申请。3.医保管理部门审核首诊医疗机构医保管理部门对转诊申请进行审核，重点审核转诊理由是否充分、转诊医疗机构选择是否合理等。审核通过的，在转诊申请表上加盖公章，并告知参保人员转诊后的医保待遇政策。4.参保人员转诊参保人员凭审核通过的转诊申请表及相关材料，前往转诊医疗机构就医。（二）异地转诊1.参保人员申请参保人员因病情需要转往异地就医的，应当向当地医保经办机构提出异地转诊申请，并提交以下材料：异地转诊申请表；身份证、医保卡；诊断证明、病历等相关医疗资料；其他医保经办机构要求提供的材料。2.医保经办机构审核当地医保经办机构对异地转诊申请进行审核，重点审核转诊理由是否充分、异地就医医疗机构是否符合规定等。审核通过的，出具异地转诊备案表，并告知参保人员转诊后的医保待遇政策。3.参保人员转诊参保人员凭异地转诊备案表及相关材料，前往异地就医医疗机构就医。四、转诊医疗机构选择（一）参保人员转诊时，应当优先选择当地医保定点医疗机构。（二）因病情需要转往异地就医的，应当选择当地医保经办机构公布的异地就医定点医疗机构。（三）转诊医疗机构应当具备相应的医疗技术水平和服务能力，能够满足参保人员的就医需求。五、医保待遇（一）本地转诊参保人员经转诊后，在转诊医疗机构发生的符合医保规定的医疗费用，按照本地医保报销政策执行。（二）异地转诊参保人员经备案后转往异地就医的，在异地就医定点医疗机构发生的符合医保规定的医疗费用，按照以下规定执行：1.住院费用：按照参保地住院报销政策执行，但报销比例可适当降低，具体降低比例由当地医保经办机构确定。2.门诊费用：符合门诊特殊病种规定的，按照参保地门诊特殊病种报销政策执行；不符合门诊特殊病种规定的，按照参保地门诊统筹报销政策执行，但报销比例可适当降低，具体降低比例由当地医保经办机构确定。六、监督管理（一）医疗机构职责1.各级医疗机构应当严格按照本制度规定，规范转诊行为，确保转诊理由充分、转诊流程合规。2.医疗机构应当加强对转诊患者的管理，建立转诊患者跟踪服务机制，及时了解患者病情变化和治疗情况，为患者提供必要的医疗指导和帮助。3.医疗机构应当定期对转诊工作进行自查自纠，发现问题及时整改，并向当地医保经办机构报告。（二）医保经办机构职责1.医保经办机构应当加强对转诊业务的管理，建立健全转诊审核制度，严格审核转诊申请，确保转诊行为合规。2.医保经办机构应当加强对转诊医疗机构的监督检查，发现违规转诊行为及时处理，并按照医保服务协议的约定，扣减相应的医保费用。3.医保经办机构应当定期对转诊工作进行总结分析，及时发现问题，完善政策措施，提高转诊管理水平。（三）参保人员义务1.参保人员应当如实提供个人信息和病情资料，配合医疗机构和医保经办机构做好转诊工作。2.参保人员应当按照规定的转诊流程就医，不得擅自到非转诊医疗机构就医。否则，由此发生的医疗费用，医保基金不予支付。七、违规处理（一）医疗机构违规处理1.医疗机构存在以下违规转诊行为之一的，医保经办机构应当按照医保服务协议的约定，扣减相应的医保费用，并视情节轻重，给予警告、暂停医保服务资格等处理：未按照规定的转诊条件和流程办理转诊手续的；出具虚假转诊证明的；诱导参保人员违规转诊的；其他违规转诊行为。2.医疗机构违规行为情节严重的，医保经办机构应当取消其医保定点资格，并依法追究相关责任人的责任。（二）参保人员违规处理参保人员存在以下违规行为之一的，医保经办机构应当追回已报销的医保费用，并视情节轻重，给予暂停医保待遇、取消医保资格等处理：1.未按照规定的转诊流程就医，擅自到非转诊医疗机构就医的；2.伪造、变造转诊证明等材料骗取医保待遇的；3.其他违规行为。八、附则（一）本制度由本地区医保行政部门负责解释。（二）本制度自发布之日起施行。此前有关规