护理书写规范及制度

PAGE护理书写规范及制度一、总则（一）目的护理书写是护理工作的重要组成部分，是护士对患者病情观察、护理措施实施及效果评价等护理活动的全面、客观、准确记录。规范护理书写，有助于提高护理质量，保障医疗安全，为患者提供连续、系统、优质的护理服务，同时也为医疗纠纷的处理提供重要依据。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理工作过程中的书写行为。（三）基本原则1.客观真实：护理记录应如实反映患者的病情变化、护理措施及效果，不得主观臆造或隐瞒事实。2.准确及时：记录内容应准确无误，用词恰当，数据可靠。护理记录应在相应护理措施完成后及时书写，避免漏记、错记。3.完整规范：护理记录应涵盖患者从入院到出院整个护理过程的关键信息，包括基本信息、病情观察、护理措施、治疗效果等，书写格式应符合本制度及相关行业标准要求。4.清晰易读：护理记录应字迹清晰，页面整洁，使用规范的医学术语和通用符号，便于医护人员查阅和理解。二、护理书写内容及要求（一）体温单1.基本信息：填写患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号等。2.体温、脉搏、呼吸记录体温：用蓝色或黑色水笔绘制体温曲线，每一小格代表0.2℃，相邻温度用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，绘制在降温前体温的同一纵格内，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连，下次测得体温与降温前体温相连。脉搏：用红色水笔绘制脉搏曲线，每一小格代表2次/分钟，相邻脉搏用红线相连。呼吸：用黑色水笔以阿拉伯数字记录，相邻呼吸用蓝线相连。3.大便次数：每[具体时间间隔]记录一次，用阿拉伯数字表示大便次数，未解大便记“0”，灌肠后大便以“E”表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次记为3/2E，自行排便1次，灌肠后排便2次记为1/2E。4.出入量：每日上午7时总结24小时出入量，在相应栏内用蓝笔填写前一日总结数字，在同一横行的下一格用红笔填写当日总结数字。记录要求准确、清晰，包括摄入量（饮水、食物、输液量等）和排出量（尿量、大便量、呕吐量、引流量等）。5.血压：新入院患者应测量并记录血压，住院期间根据医嘱或病情变化定期测量记录，采用分数式记录，即收缩压/舒张压（mmHg）。（二）医嘱单1.长期医嘱由医生开写在长期医嘱单上，注明日期、时间、内容及签名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单上，并在长期医嘱执行栏内注明执行时间并签名。长期医嘱的有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。2.临时医嘱由医生开写在临时医嘱单上，注明日期、时间、内容及签名。护士执行后，必须在执行时间栏内注明执行时间并签名。临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。3.备用医嘱长期备用医嘱（prn）：医生开写在长期医嘱单上，注明日期、时间、内容及签名。护士每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签名，供下一次使用时参考。临时备用医嘱（sos）：医生开写在临时医嘱单上，注明日期、时间、内容及签名。护士执行后注明执行时间并签名，过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”。（三）护理记录单1.一般护理记录适用于病情稳定的患者，包括患者基本信息、生命体征、病情观察、护理措施及效果等内容。记录频次根据病情而定，一级护理患者至少每日记录1次，二级护理患者至少每2日记录1次，三级护理患者至少每3日记录1次。病情变化时应随时记录。记录内容应客观、准确、简洁，重点突出患者病情变化及护理措施的落实情况。2.危重患者护理记录适用于危重、抢救、大手术后及特殊治疗的患者，应根据病情变化及时、准确、详细记录。记录内容包括患者基本信息、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、各种管道护理情况等。记录频次：特级护理患者应严密观察病情变化，随时记录；一级护理患者至少每小时记录1次，病情变化时应随时记录。（四）手术护理记录单1.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。2.记录内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况（如患者体位、皮肤状况、生命体征、术中输血输液情况、手术用物清点等）、手术医生签名、巡回护士签名等。三、护理书写规范（一）书写用笔护理文书应使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水圆珠笔。（二）书写格式1.护理文书应按照规定的格式进行书写，页面整洁，字迹清晰，不得涂改、刮擦、挖补。如有书写错误，应在错误处划双横线，在上方书写正确内容，并签名、注明修改日期。体温单：各项目填写齐全，字迹清晰，无漏项。医嘱单：医嘱内容准确，转抄无误，执行时间准确，签名规范。护理记录单：记录内容层次分明，条理清晰，符合逻辑。手术护理记录单：内容完整，填写规范，数据准确。2.护理文书应采用A4规格纸张，左侧装订，保持整齐。（三）书写时间护理文书应及时书写，不得提前或拖后。体温单、医嘱单、护理记录单等应在规定的时间内完成，手术护理记录单应在手术结束后即时完成。（四）书写内容1.医学术语：护理文书应使用规范的医学术语，避免使用模糊、含混或不规范的语言。2.数据记录：记录的数据应准确无误，计量单位应符合国际标准和国家规定。3.签名规范：护理文书上的签名应清晰可辨，包括护士签名、护士长签名等。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应由带教护士审阅并签名。四、护理书写审核与管理（一）审核制度1.护士长应定期对本科室护理文书进行检查审核，每周至少检查1次，对存在的问题及时进行纠正和指导。2.护理部应定期对全院护理文书进行质量检查，每季度至少组织1次全面检查，并将检查结果进行通报。3.检查审核内容包括护理文书的书写质量、内容完整性、准确性、及时性、规范性等。（二）缺陷记录与反馈1.对护理文书检查中发现的缺陷问题，应详细记录，记录内容包括科室、姓名、床号、病历号、缺陷内容、检查日期等。2.将检查结果及时反馈给相关科室和个人，提出整改意见和要求，限期整改。整改情况应进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。（三）归档与保管1.护理文书应按照规定的时间和顺序进行整理归档，体温单、医嘱单、护理记录单等应分别装订成册，手术护理记录单应归入病历档案。2.护理文书的保管期限按照国家有关规定执行，一般病历保存期限不少于[具体年限]年。3.护理文书应妥善保管，防止丢失、损坏和篡改。借阅护理文书应办理借阅手续，借阅后及时归还。五、护理书写的法律责任1.护理人员应严格遵守护理书写规范及制度，确保护理文书的真实性、准确性和完整性。因护理书写不当导致医疗纠纷或法律问题的，护理人员应承担相应的法律责