住院医嘱制度与规范

PAGE住院医嘱制度与规范一、总则（一）目的本制度旨在规范住院医嘱的开具、审核、执行及管理流程，确保医疗行为的准确性、安全性和规范性，提高医疗质量，保障患者的医疗安全。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室以及参与住院患者医疗服务的相关人员。（三）依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、医嘱的开具（一）开具原则1.医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照诊疗规范和药品说明书等开具医嘱。2.医嘱内容应准确、完整、清晰，注明日期、时间、床号、姓名、药名、剂型、规格、剂量、用法、频次等。3.开具医嘱应遵循合理用药原则，严格掌握药物适应证、禁忌证，注意药物相互作用，避免重复用药、超剂量用药等。（二）开具流程1.医师在诊疗过程中，应及时、准确地将医嘱录入医院信息系统。2.新开医嘱时，医师应认真核对患者信息，确保医嘱信息与患者实际情况相符。3.医嘱开具后，医师应再次核对医嘱内容，确认无误后提交审核。（三）特殊医嘱开具1.长期医嘱：指有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。长期医嘱应按规定的格式书写，包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗等。2.临时医嘱：指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。临时医嘱应注明执行时间，医师下达后护士应及时执行。3.备用医嘱：分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医师注明停止日期后方失效。临时备用医嘱指仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期未执行则失效。三、医嘱的审核（一）审核人员1.医嘱审核实行双人审核制度，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师和责任护士共同审核。2.审核医师应具备丰富的临床经验和扎实的专业知识，熟悉相关法律法规、诊疗规范和药品使用知识。3.责任护士应熟悉患者病情、护理要点及医嘱执行要求，能够准确判断医嘱的合理性。（二）审核内容1.医嘱的合理性：包括诊断与治疗的相符性、药物选择的合理性、剂量与用法的正确性等。2.医嘱的完整性：检查医嘱内容是否完整，有无遗漏必要的检查、治疗、护理措施等。3.医嘱的准确性：核对医嘱信息与患者实际情况是否一致，如患者姓名、床号、诊断等。4.医嘱的时效性：审核临时医嘱是否及时执行，长期医嘱是否按规定时间下达和停止。（三）审核流程1.医师开具医嘱后，医院信息系统自动将医嘱发送至审核环节。2.审核医师和责任护士分别在规定时间内对医嘱进行审核，并在系统中签署审核意见。3.如审核发现医嘱存在问题，审核人员应及时与开具医师沟通，提出修改意见，医师修改后重新提交审核。4.审核通过的医嘱方可进入执行环节。四、医嘱的执行（一）执行人员医嘱由护士负责执行，护士应严格遵守医嘱执行制度，准确、及时地执行医嘱。（二）执行流程1.护士接收医嘱后，应认真核对医嘱内容，确认无误后在医嘱执行单上签字。2.按照医嘱要求，准确准备药品、器械等执行物品。3.严格执行查对制度，在执行医嘱前、中、后均需核对患者身份、医嘱内容等，确保执行准确无误。4.对于需双人核对的医嘱，应严格按照规定进行双人核对。5.执行医嘱后，及时在医嘱执行单上记录执行时间、执行者签名等信息，并在医院信息系统中进行确认。（三）执行中的特殊情况处理1.如发现医嘱存在疑问或明显错误，护士应及时与开具医师沟通，核实无误后方可执行。2.医师下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救结束后，医师应及时补记医嘱。3.因特殊情况需暂停或更改医嘱时，医师应及时下达通知，护士应停止执行原医嘱，并按照新医嘱执行。五、医嘱的变更与停止（一）变更1.医师如需变更医嘱，应在原医嘱的基础上开具新的医嘱，并注明变更原因及时间。2.护士应及时停止原医嘱中相应的执行项目，并按照新医嘱执行。3.变更医嘱后，审核人员应重新对变更后的医嘱进行审核。（二）停止1.医师根据患者病情变化或治疗结束等情况，决定停止医嘱时，应在医嘱系统中注明停止日期和时间。2.护士应停止执行停止医嘱的相关项目，并在医嘱执行单上注明停止时间和执行者签名。3.停止医嘱后，应将相关执行记录妥善保存，以备查阅。六、医嘱的重整（一）重整时机1.患者转科、手术、分娩等情况下，需要对医嘱进行重整。2.长期医嘱调整较多或需要重新梳理医嘱时，也应进行重整。（二）重整流程1.医师在重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝（黑）墨水笔书写“重整医嘱”，再将需继续执行的长期医嘱按原格式抄录于红线下面。2.新开医嘱应按常规要求书写，如有空格应用红墨水笔从左至右顶格划一斜线。3.重整医嘱后，审核人员应进行审核，确保医嘱的准确性和完整性。七、医嘱的归档与保存（一）归档1.医嘱执行完毕后，护士应及时将医嘱执行单整理归档。2.归档后的医嘱执行单应按照日期顺序排列，便于查阅。（二）保存1.医嘱执行单应保存一定期限，一般为[X]年，以满足医疗纠纷处理、医疗质量评估等需要。2.保存期间应确保医嘱执行单的完整性和安全性，防止丢失、损坏等情况发生。3.电子医嘱数据应按照医院信息系统的相关规定进行备份和存储，保存期限与纸质医嘱执行单一致。八、监督与考核（一）监督机制1.医院成立医嘱管理监督小组，定期对各科室医嘱制度执行情况进行检查。2.监督小组通过查阅病历、医嘱执行记录、信息系统等方式，检查医嘱开具、审核、执行等环节是否符合规定。3.对于发现的问题，及时反馈给相关科室，并督促整改。（二）考核办法1.将医嘱制度执行情况纳入科室和个人绩效考核内容。2.考核指标包括医嘱开具的合理性、审核的准确性、执行的及时性、医嘱变更与停止的规范性等。3.根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和相应处罚。九、培训与教育（一）培训计划1.医院定期组织医嘱制度相关培训，培训对象包括医师、护士、医技人员等。2.培训计划应根据不同岗位需求制定，内容涵盖法律法规、诊疗规范、医嘱开具与审核要点、执行流程等。（二）培训方式1.采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种培训方式，提高培训效果。2.邀请专家进行授课，分享经验和最新知识。3.利用医院内部网络、微信公众号等平台，发布医嘱制度相关知识和案例，方便医护人员随时学习。（三）教育内容1.加强对医护人员的职业道德教育，增强责任心和法律意识。2.定期组织业务学习，更新专业知识，提高医嘱管理