重症镇静管理FMEA策略

重症镇静管理FMEA策略演讲人01重症镇静管理FMEA策略02重症镇静管理的核心挑战与FMEA的应用价值03FMEA在重症镇静管理中的实施框架与关键步骤04重症镇静关键环节的失效模式分析与风险控制05FMEA实施的多学科协作与持续改进机制06典型案例分析与FMEA策略的实践验证07总结与展望目录01重症镇静管理FMEA策略重症镇静管理FMEA策略重症镇静是重症医学领域的核心环节，其管理水平直接关系到患者的生命安全、治疗效果及远期预后。在临床实践中，重症镇静涉及多学科协作、复杂药物调控及动态病情评估，任何一个环节的疏漏都可能引发镇静过深导致的呼吸抑制、循环障碍，或镇静不足引发的躁动、人机对抗，甚至增加谵妄、机械通气时间延长等不良事件风险。传统管理模式多依赖个体经验与被动应对，难以系统识别潜在风险。失效模式与影响分析（FailureModeandEffectsAnalysis,FMEA）作为一种前瞻性风险评估工具，通过“事前预防”替代“事后补救”，为重症镇静管理提供了结构化、系统化的改进路径。本文将以临床实践为锚点，结合FMEA方法论，从重症镇静管理的核心挑战出发，详细阐述FMEA的实施框架、关键环节分析、多学科协作机制及实践验证，旨在构建“风险识别-量化评估-精准干预-持续改进”的全周期管理体系，为重症镇静的安全管理提供循证策略。02重症镇静管理的核心挑战与FMEA的应用价值1重症镇静的特殊性与风险复杂性重症患者因器官功能衰竭、严重感染、创伤等病理生理改变，对镇静药物的反应性个体差异极大。例如，肝肾功能不全患者药物代谢延迟，易出现蓄积效应；老年患者中枢神经敏感性增加，小剂量镇静即可导致意识障碍；而脓毒症患者因血管活性药物使用，需警惕镇静药物对循环的叠加抑制。此外，镇静目标需动态调整：机械通气患者需兼顾“人机同步”与“器官保护”，神经重症患者需维持“脑氧供需平衡”，心脏术后患者则需避免心肌抑制。这种“病理生理复杂性-药物作用不确定性-镇静目标动态性”的多维叠加，使得重症镇静管理成为高风险医疗行为。临床数据显示，未规范管理的重症镇静中，约30%患者存在镇静过深，导致机械通气时间延长40%、ICU住院时间增加25%；约25%患者镇静不足，引发非计划性拔管（发生率5%-10%）、耗氧量增加（心肌氧耗上升30%以上）。这些不良事件不仅直接威胁患者安全，还显著增加医疗成本与家属心理负担。2传统管理模式局限性与FMEA的介入价值传统重症镇静管理多基于“问题导向”的被动模式：依赖医护人员经验性用药，通过不良事件回顾总结教训，缺乏系统性的风险预判机制。例如，某三甲医院ICU曾发生因未及时识别右美托咪定的“反常激动”现象（罕见但致命的血压骤升、心率增快），导致患者急性心肌梗死，事后分析发现，仅12%的医护人员知晓该不良反应，且无相应的监测预案。这种“亡羊补牢”式的管理模式，难以应对重症镇静中潜藏的“低概率、高危害”风险。FMEA通过“流程拆解-失效识别-风险量化-措施制定”的逻辑链条，将抽象的“安全管理”转化为可操作、可量化的具体步骤。其核心价值在于：-前瞻性：在不良事件发生前识别潜在失效模式，从源头降低风险；-系统性：覆盖镇静评估、药物选择、监测、调整等全流程，避免“头痛医头、脚痛医脚”；2传统管理模式局限性与FMEA的介入价值-团队性：强制多学科共同参与，打破科室壁垒，形成风险共识；-持续性：通过动态评估与迭代优化，实现管理质量的螺旋式上升。03FMEA在重症镇静管理中的实施框架与关键步骤FMEA在重症镇静管理中的实施框架与关键步骤FMEA的实施需遵循“标准化、流程化、数据化”原则，结合重症镇静的临床特点，构建“准备-分析-改进-验证”四阶段框架。每个阶段需明确目标、责任主体与输出成果，确保策略落地。1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队1.1定义FMEA范围与目标1重症镇静管理的FMEA范围需明确“边界条件”，避免泛化或遗漏。建议聚焦以下核心场景：2-患者人群：机械通气患者（含ECMO支持）、神经重症（脑出血、重型颅脑损伤）、心脏术后、肝肾功能衰竭等特殊人群；3-流程环节：镇静评估、药物选择与配制、给药途径、剂量调整、镇静深度监测、并发症预防（谵妄、呼吸抑制、压疮等）、镇静撤离；4-时间维度：从镇静启动到撤离的全周期管理，重点关注夜间、交接班、操作时段等高危时间节点。5目标需量化且可考核，例如：“6个月内将因镇静管理导致的非计划性拔管发生率从8%降至3%以下”“右美托咪定相关低血压发生率从15%降至5%以下”。1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队1.2组建多学科FMEA分析团队重症镇静涉及多专业协同，团队需具备“代表性、专业性、执行力”，成员包括：-核心决策层：ICU主任、护士长，负责资源协调与方案审批；-临床执行层：重症医师（不同亚专业，如神经、心外）、专科护士（静疗、神经重症）、呼吸治疗师（机械通气管理）；-支持学科：临床药师（药物相互作用、剂量调整）、麻醉科医师（镇静药物药理）、心理师（谵妄评估与干预）；-质量管理部门：负责FMEA方法学指导、数据收集与分析。团队规模建议8-12人，确保讨论效率与观点全面性。首次会议需明确成员职责：例如，护士长负责流程梳理，临床药师负责药物相关失效模式分析，质量专员负责RPN值计算与跟踪。2.2第二阶段：流程拆解与失效模式分析——从“宏观流程”到“微观风险”1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队2.1重症镇静流程的系统化分解基于“时间序列+责任节点”，将重症镇静管理拆解为6个核心子流程，每个子流程进一步细化至具体操作步骤（以“镇静评估”为例）：1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队|核心子流程|具体操作步骤||----------------------|----------------------------------------------------------------------------------||镇静评估|1.入ICU后10分钟内完成首次镇静评估；2.选择RASS/SAS评分工具；3.评估患者基础疾病（肝肾功能、神经功能状态）；4.评估当前生命体征（呼吸频率、SpO2、血压）；5.记录评分并制定初始镇静目标||镇静药物选择|1.根据患者病情（如肝肾功能、是否合并ARDS）选择药物；2.计算负荷剂量与维持剂量；3.配制药物（双人核对）；4.选择给药途径（静脉泵入优先）|1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队|核心子流程|具体操作步骤|No.3|镇静深度监测|1.每2小时评估一次RASS/SAS；2.高危患者（老年、神经重症）联合脑电监测（如BIS）；3.监测呼吸频率、潮气量、SpO2；4.记录监测结果并调整药物||剂量调整|1.根据评分偏离目标值（如RASS目标-2至0，实际达-4）调整剂量；2.单次调整幅度不超过当前剂量的20%；3.调整后30分钟内复评；4.记录调整原因||并发症预防|1.镇静过深：设定SpO2下限（≥92%）、呼吸频率下限（≥8次/分）；2.镇静不足：评估躁动原因（疼痛、缺氧、人机对抗）；3.谵妄：每4小时评估CAM-ICU；4.压疮：q2h翻身|No.2No.11第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队|核心子流程|具体操作步骤||镇静撤离|1.每日评估镇静必要性（SOFA评分≤分、呼吸衰竭改善）；2.采用“每日中断镇静”（SDD）；3.逐步减少剂量（每小时减少10%）；4.撤离后评估戒断症状|2.2.2失效模式识别——基于“临床经验+文献回顾+数据挖掘”针对每个操作步骤，通过“头脑风暴法”识别潜在失效模式，需结合三方面依据：-临床经验：团队成员回顾近1年内发生的镇静相关不良事件，提炼共性失效点（如“夜间评估漏评”“剂量计算错误”）；-文献回顾：检索PubMed、CochraneLibrary等数据库，聚焦“重症镇静失效模式”“sedationerrorsinICU”等关键词，提取高频风险（如“丙泊酚输注综合征未监测”“右美托咪定负荷剂量过快”）；1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队|核心子流程|具体操作步骤|-数据挖掘：调取医院HIS系统、EMR系统数据，分析镇静药物使用错误、评估记录缺失、并发症发生率的异常波动点。以“镇静评估”子流程为例，失效模式识别结果如下：|操作步骤|潜在失效模式|发生原因（人/机/料/法/环）||----------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队|核心子流程|具体操作步骤||入ICU后10分钟内完成首次评估|未及时完成评估|1.人：工作繁忙，优先处理紧急操作（如气管插管）；2.法：未明确“首次评估”的时间节点与责任人|01|评估肝肾功能状态|未记录肌酐/ALT值，导致药物剂量计算偏差|1.机：检验结果未实时同步至EMR；2.料：检验报告获取延迟；3.人：忽视实验室检查的重要性|03|选择RASS/SAS评分工具|工具选择错误（如用RASS评估插管患者未使用语言版本）|1.人：对工具适用场景不熟悉；2.法：缺乏工具选择的标准化流程|021第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队2.3失效影响分析——从“直接后果”到“最终结局”针对每个失效模式，分析其可能导致的“直接影响”“间接影响”及“最终结局”，需区分“短期（24小时内）”“中期（24-72小时）”“长期（>72小时）”三个时间维度。以“未及时完成首次镇静评估”为例：-直接影响（短期）：延迟镇静启动，患者因疼痛/躁动导致心率增快（HR>120次/分）、血压升高（SBP>160mmHg），增加心肌耗氧；-间接影响（中期）：人机对抗，呼吸做功增加（呼吸频率>30次/分），出现呼吸性酸中毒（pH<7.30），需上调呼吸机支持参数；-最终结局（长期）：机械通气时间延长，呼吸机相关肺炎（VAP）风险增加（RR=1.8），ICU住院时间延长，医疗成本上升。1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队2.4风险优先级数（RPN）计算——量化风险等级RPN=发生率（O）×探测度（D）×严重度（S），取值范围1-1000，值越高表示风险越大。需通过“历史数据统计+专家共识”确定各维度评分标准（1-10分，1分最低，10分最高）：1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队|维度|评分标准||----------|-----------------------------------------------------------------------------||发生率（O）|1分：近1年发生<1次；10分：每周发生≥1次||探测度（D）|1分：100%能通过现有流程发现；10分：完全无法发现，或发现时已造成严重后果||严重度（S）|1分：无影响或轻微影响；10分：导致患者死亡或永久性功能障碍|以“未及时完成首次镇静评估”为例：-发生率（O）：近1年发生32例，总镇静患者800例，发生率4%（O=4分）；1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队|维度|评分标准|-探测度（D）：评估延迟后无自动提醒，仅通过交班发现，探测度低（D=7分）；01-严重度（S）：可能导致VAP、机械通气延长，但直接致死风险低（S=5分）；02-RPN=4×7×5=140，属于“高风险”（RPN>100需优先改进）。032.3第三阶段：风险控制与措施制定——从“风险识别”到“精准干预”041第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队3.1基于RPN值的优先级排序01020304根据RPN值将失效模式分为三级：-高风险（RPN≥100）：必须立即改进，例如“镇静药物剂量计算错误”“未监测呼吸抑制”；-中风险（50≤RPN<100）：需限期改进，例如“夜间评估漏评”“谵妄未筛查”；-低风险（RPN<50）：可暂缓改进，但需定期监控，例如“评估记录书写不规范”。1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队3.2针对性措施制定——“5W1H”原则针对高风险失效模式，采用“5W1H”方法制定改进措施（Who-What-When-Where-Why-How），确保措施可落地、可考核。以“镇静药物剂量计算错误”（RPN=160，高风险）为例：-失效模式：负荷剂量计算错误（如丙泊酚按实际体重计算，未校正肥胖患者）；-原因分析：1.人：部分医护人员对“肥胖患者药物剂量校正公式”不熟悉；2.法：无剂量计算的双人核对制度；3.机：电子病历系统无自动计算功能；-改进措施：-Who：由临床药师负责制定《镇静药物剂量计算规范》，护士长组织全员培训，质控专员抽查考核；1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队3.2针对性措施制定——“5W1H”原则-What：明确“实际体重vs理想体重vs校正体重”的适用场景（如丙泊酚负荷剂量用校正体重=理想体重+0.4×（实际体重-理想体重））；-When：1周内完成培训与考核，2周内上线电子病历自动计算模块；-Where：ICU所有病区、急诊重症过渡病房；-Why：减少因剂量计算错误导致的镇静过深/过浅；-How：培训后通过情景模拟考核（如模拟肥胖患者镇静给药），考核不合格者重新培训；电子系统嵌入“剂量合理性校验”功能，超出推荐范围时自动弹窗提醒。1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队3.3措施落地与责任分工制定《FMEA改进措施甘特图》，明确每项措施的“负责人、完成时间、所需资源、验收标准”。例如：-措施名称：电子病历系统镇静模块升级-负责人：信息科主任、临床药师-完成时间：4周-所需资源：软件开发费用5万元、临床测试时间3天-验收标准：系统自动计算镇静药物剂量，支持RASS/BIS评分实时录入，异常值（如RASS<-4）自动报警2.4第四阶段：效果评价与持续改进——从“静态管理”到“动态优化”1第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队4.1措施实施后的效果追踪-过程指标：剂量计算规范培训覆盖率100%，电子系统自动使用率98%，双人核对执行率从65%提升至92%；05-结局指标：剂量计算错误相关事件从8例/年降至0例，丙泊酚相关呼吸抑制发生率从12%降至3%。06-结局指标：镇静相关不良事件发生率（非计划性拔管、呼吸抑制、谵妄）、机械通气时间、ICU住院时间、30天死亡率。03以“镇静药物剂量计算错误”改进为例，实施3个月后：04措施实施后需通过“过程指标”与“结局指标”评价效果，追踪周期建议为3-6个月：01-过程指标：评估完成率、双人核对执行率、异常值报警响应时间；021第一阶段：FMEA实施准备——明确范围与组建团队4.2FMEA的动态更新机制重症镇静管理需随临床指南更新、技术进步、设备迭代持续优化，建议：01-定期回顾：每季度召开FMEA团队会议，更新失效模式（如新增“瑞马唑仑输注泵故障”）；02-数据驱动：每月分析不良事件数据，若某失效模式RPN值上升（如“夜间评估漏评”因夜班人力不足发生率增加），需重新评估措施有效性；03-标杆学习：借鉴国内外先进经验（如引进“AI辅助镇静决策系统”），优化现有流程。0404重症镇静关键环节的失效模式分析与风险控制重症镇静关键环节的失效模式分析与风险控制基于前述FMEA框架，本部分聚焦重症镇静管理中“镇静评估”“药物选择”“监测与调整”三个核心环节，结合临床案例深入剖析失效模式与风险控制策略。1镇静评估环节：从“形式化评估”到“精准化评估”1.1常见失效模式与风险镇静评估是镇静管理的“基石”，失效模式主要集中于“评估工具选择不当”“评估频率不足”“评估结果未指导临床决策”。例如：01-失效模式1：对气管插管患者使用SAS（镇静-躁动评分）而非RASS（Richmond躁动-镇静评分），导致评分偏差（SAS更侧重肢体活动，对插管患者敏感性低）；02-失效模式2：夜间仅评估1次（22:00），未覆盖凌晨3:00-4:00（人体生理节律导致药物敏感性高峰期），出现镇静过深未及时发现；03-失效模式3：评估结果未录入电子系统，仅记录在纸质单，导致接班医师无法获取实时数据，延续错误镇静方案。041镇静评估环节：从“形式化评估”到“精准化评估”1.2风险控制策略-标准化评估工具选择：制定《镇静评估工具选择流程图》：插管/机械通气患者首选RASS，非插管患者可选SAS；神经重症患者联合格拉斯哥昏迷量表（GCS）；谵妄高风险患者（ApacheⅡ≥分、年龄≥65岁）常规使用CAM-ICU。12-信息化闭环管理：电子病历系统强制关联“评估-药物调整”流程：未完成评估则无法开具镇静药物医嘱；评估结果偏离目标值时，系统自动弹出“调整建议”（如RASS<-3，建议减少丙泊酚用量20%）。3-动态评估频率设定：根据患者风险分层调整评估频率：低风险（RASS稳定在目标范围、无并发症）q4h；中风险（RASS波动>1分、合并轻度器官功能障碍）q2h；高风险（老年、神经重症、循环不稳定）q1h。夜间增设“凌晨3:00重点评估节点”。1镇静评估环节：从“形式化评估”到“精准化评估”1.3临床案例验证某综合医院ICU实施上述策略后，6个月内镇静评估及时率从82%提升至98%，RASS评分目标达成率从65%升至89%，因评估不足导致的躁动相关非计划性拔管从5例降至0例。2镇静药物选择环节：从“经验用药”到“个体化用药”2.1常见失效模式与风险镇静药物选择需平衡“镇静效果”“安全性”与“药物特性”，常见失效模式包括：-失效模式1：对肝功能衰竭患者使用咪达唑仑（经肝脏代谢，半衰期延长），导致镇静过深、苏醒延迟；-失效模式2：忽略药物相互作用（如与阿片类药物联用未减少剂量），导致呼吸抑制发生率增加；-失效模式3：负荷剂量输注过快（如丙泊酚>4mg/kg/h），引起血压骤降（SBP下降>40%）。2镇静药物选择环节：从“经验用药”到“个体化用药”2.2风险控制策略-个体化药物选择路径：基于患者病理生理特征制定“药物选择矩阵”：-肝肾功能不全：首选右美托咪定（经肾脏代谢，无蓄积风险）或瑞马唑仑（酯类代谢，肝肾负担小）；-神经重症：避免使用降低脑灌注压的药物（如大剂量丙泊酚），优先选择对颅内压影响小的右美托咪定；-长期镇静（>7天）：避免苯二氮卓类药物（易产生依赖），采用“右美托咪定+丙泊酚”方案。-药物相互作用预警：临床药师制定《镇静药物相互作用清单》，嵌入电子系统：例如，与芬太尼联用时，丙泊酚维持剂量减少30%；与质子泵抑制剂联用时，咪达唑仑浓度升高25%，需监测血药浓度。2镇静药物选择环节：从“经验用药”到“个体化用药”2.2风险控制策略-负荷剂量输注规范：明确各类药物负荷剂量输注速度：丙泊酚≤2mg/kg/h，咪达唑仑≤0.05mg/kg/h，右美托咪定≤1μg/kg/h（输注时间≥10分钟），输注过程中每5分钟监测血压、心率。2镇静药物选择环节：从“经验用药”到“个体化用药”2.3临床案例验证某医院ICU对肝硬化合并肝性脑病患者实施个体化镇静方案后，咪达唑仑使用量减少60%，苏醒时间从（8.2±2.1）h缩短至（3.5±1.3）h，肝性脑病加重发生率从18%降至5%。3镇静监测与调整环节：从“粗放调控”到“精准调控”3.1常见失效模式与风险1镇静监测与调整是“动态平衡”的过程，失效模式主要表现为“监测指标单一”“调整时机滞后”“剂量调整幅度不当”：2-失效模式1：仅依赖主观评分（RASS），未监测客观指标（如呼吸频率、SpO2），导致镇静过深未及时发现（如患者RASS-3，但呼吸频率6次/分）；3-失效模式2：患者躁动后未分析原因（如疼痛、缺氧），直接追加镇静药物，掩盖原发病恶化；4-失效模式3：单次剂量调整幅度过大（如丙泊酚从20mg/h增至40mg/h），导致“镇静过深-呼吸抑制-抢救”的恶性循环。3镇静监测与调整环节：从“粗放调控”到“精准调控”3.2风险控制策略010203040506-多维度监测体系构建：建立“主观评分+客观指标+器官功能”三维监测网：-主观评分：RASS/SAS/CAM-ICU，q2h；-客观指标：呼吸频率（8-20次/分）、SpO2（≥92%）、血压（波动<20%基础值），q1h；-器官功能：机械通气患者监测潮气量（5-8ml/kg）、PEEP（≤10cmH2O），避免呼吸机相关肺损伤；-“原因分析-目标导向”调整流程：患者躁动/评分偏离时，按“疼痛-缺氧-人机对抗-代谢紊乱-谵妄”顺序排查原因，例如：-疼痛：先给予镇痛（如芬太尼0.05mgIV），15分钟后复评，若躁动仍存在，再调整镇静；3镇静监测与调整环节：从“粗放调控”到“精准调控”3.2风险控制策略-缺氧：检查气管插管位置、痰液堵塞、呼吸机参数，SpO2<90%时暂停镇静药物，优先处理缺氧；-剂量调整“小步快走”原则：单次调整幅度不超过当前剂量的20%，调整后30分钟内复评，根据复评结果决定是否进一步调整（如RASS从-4升至-2，可维持当前剂量；若仍<-3，再减少10%剂量）。3镇静监测与调整环节：从“粗放调控”到“精准调控”3.3临床案例验证某教学医院ICU实施上述监测与调整策略后，6个月内镇静过深相关呼吸抑制发生率从15%降至4%，因“盲目追加镇静药物”导致的不良事件减少90%，机械通气时间从（7.2±2.5）d缩短至（5.1±1.8）d。05FMEA实施的多学科协作与持续改进机制FMEA实施的多学科协作与持续改进机制重症镇静管理的FMEA绝非单一科室的任务，而是需要“医疗-护理-药学-工程-心理”多学科深度融合的系统性工程。本部分探讨多学科协作模式与持续改进机制，确保FMEA策略从“纸面方案”转化为“临床实践”。1多学科协作的角色与职责|学科|核心职责|协作方式||----------------|----------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------||重症医师|制定镇静方案、审核高风险患者医嘱、处理复杂并发症（如难治性躁动）|每日晨会参与病例讨论，与药师共同调整药物剂量||专科护士|执行镇静评估、给药操作、监测生命体征、记录镇静过程|建立“镇静护理单”，实时上传评估数据至电子系统，发现异常立即报告医师|1多学科协作的角色与职责|学科|核心职责|协作方式|1|临床药师|提供药物选择建议、监测药物相互作用、血药浓度分析、制定用药规范|参与FMEA团队培训，每日审核镇静医嘱，对高风险患者（如肝肾功能不全）进行药学监护|2|呼吸治疗师|调整呼吸机参数、评估人机同步性、指导撤机准备|与医师共同制定“镇静-呼吸机协调方案”，监测呼吸力学指标（如P0.1）|3|心理师|评估谵妄风险、提供非药物镇静措施（如音乐疗法、亲情支持）、指导家属沟通|每周2次查房，对谵妄患者实施认知行为干预，培训护士CAM-ICU评估技巧|4|质控专员|收集FMEA实施数据、计算RPN值、追踪改进措施效果、组织定期复盘|每月发布《镇静质量报告》，针对RPN值升高的失效模式启动再改进流程|2持续改进的PDCA循环0504020301FMEA的实施不是“一劳永逸”，而是通过“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act）”循环实现质量持续提升：-Plan：基于上一阶段RPN值分析与效果评价结果，制定新的改进目标（如“将谵妄发生率从25%降至15%”）；-Do：落实针对性措施（如引入“谵妄预防集束化策略”：早期活动、睡眠干预、镇痛优先）；-Check：通过数据对比检查措施效果（如谵妄发生率、CAM-ICU评估率）；-Act：对有效措施标准化（如纳入科室操作规范），对无效措施分析原因（如早期活动执行率低，因人力不足），调整后进入下一轮PDCA循环。06典型案例分析与FMEA策略的实践验证1案例背景患者，男性，68岁，因“重症肺炎、感染性休克、Ⅱ型呼吸衰竭”入ICU，给予机械通气（PV模式，PEEP8cmH2O，FiO260%），肝肾功能：肌酐156μmol/L