医疗十八项制度信息安全制度

医疗十八项制度信息安全制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》等国家法律法规，结合医疗行业信息安全管理要求及公司内部风险防控需求制定。旨在规范医疗业务场景中的信息安全管理活动，明确组织职责、管控标准与运行机制，保障患者隐私、诊疗数据安全及系统稳定运行，防范信息泄露、网络攻击等风险，维护公司合法权益与行业声誉。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗信息系统建设、数据采集、传输、存储、使用、销毁等全生命周期管理，以及第三方合作方的信息安全协同管理。业务场景包括但不限于电子病历系统、影像存储系统、远程诊疗平台、患者服务系统等。第三条本制度下列术语含义如下：（一）“XX专项管理”是指公司针对医疗信息安全领域建立的全流程、系统化管理体系，包括风险识别、合规审查、应急处置、持续改进等环节。（二）“XX风险”是指因技术漏洞、管理疏漏、人为操作不当等可能导致患者隐私泄露、诊疗数据损毁、系统瘫痪或违反相关法律法规的潜在威胁。（三）“XX合规”是指医疗信息安全活动严格遵循国家法律法规、行业规范及公司内部制度要求，确保数据安全、患者授权同意、系统权限控制等关键要求得到落实。第四条XX专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保所有医疗信息系统及数据活动纳入管理范围，不留监管空白。（二）责任到人：明确各层级、各岗位信息安全职责，实现责任可追溯。（三）风险导向：优先防范重大风险，动态调整管控措施。（四）持续改进：定期评估管理有效性，优化制度流程与技术手段。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对XX专项管理负总责，承担统筹决策、资源保障及最终责任。分管信息、医疗业务等领导为直接责任人，负责组织实施与监督考核。第六条设立XX专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括信息科技、医疗业务、法务合规、财务、人力资源等部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调XX专项管理工作，审批重大制度与资源投入。（二）决策审批重大风险事件处置方案及合规问题整改。（三）监督评价各层级XX专项管理成效，向决策层报告工作。第七条领导小组下设专项管理办公室（设在信息科技部），负责日常管理事务，具体职责包括：（一）制定、修订XX专项管理制度，组织宣贯培训。（二）统筹开展风险排查与合规审查，出具管理建议。（三）协调跨部门协作，跟踪风险整改落实情况。第八条牵头部门（信息科技部）职责：（一）主导XX专项管理制度建设，确保与行业标准同步。（二）负责信息系统安全防护体系建设与运维，开展渗透测试、漏洞修复。（三）监督数据脱敏、加密等安全技术应用，保障数据传输安全。第九条专责部门（法务合规部、医疗质量部）职责：（一）负责XX专项领域的合规审核，对合同条款、授权流程进行审查。（二）制定数据安全标准，监督患者知情同意、最小化授权等要求落实。（三）牵头处理信息安全投诉与法律纠纷，出具合规评估报告。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实XX专项管理要求，开展本领域风险排查与日常防控。（二）规范诊疗数据采集与使用，确保患者授权记录完整可查。（三）配合开展应急演练与事故处置，及时上报异常情况。第十一条基层执行岗（系统管理员、医护人员、数据分析师等）职责：（一）签署岗位合规承诺书，严格执行操作规程。（二）主动上报可疑风险事件，参与信息安全培训考核。（三）离岗时配合完成系统权限回收与数据交接。第三章专项管理重点内容与要求第十二条系统建设与运维管理：业务操作的合规标准包括：（一）新系统上线需通过安全评估，落实等级保护备案要求。（二）定期开展系统漏洞扫描与补丁更新，记录操作日志。（三）第三方服务供应商需签署信息安全协议，考核其安全能力。禁止性行为：严禁擅自修改系统配置、接入未经审批的终端设备。重点防控点：防范恶意代码植入、拒绝服务攻击等网络攻击行为。第十三条数据采集与授权管理：合规标准包括：（一）采集敏感数据前必须取得患者书面授权，明确使用范围。（二）建立数据分类分级清单，高风险数据实行双因素认证。（三）脱敏数据可用于科研时，需经伦理委员会审核。禁止性行为：严禁超出授权范围调阅患者隐私信息、擅自共享数据。重点防控点：防范因授权管理失效导致数据滥用风险。第十四条数据传输与存储管理：合规标准包括：（一）传输敏感数据必须采用加密通道，如TLS1.2以上协议。（二）存储介质需符合物理安全要求，定期检查环境温湿度。（三）建立数据销毁制度，匿名化数据需符合国家去标识化标准。禁止性行为：严禁使用公共云存储未脱敏的诊疗数据。重点防控点：防范存储设备丢失、被盗导致数据泄露。第十五条访问控制与权限管理：合规标准包括：（一）基于最小权限原则配置账号权限，定期审计访问记录。（二）离职员工权限需即时回收，高风险岗位实施AB角备份。（三）系统需具备操作行为监控功能，关键操作需双人确认。禁止性行为：严禁长期使用默认密码、越权操作核心数据。重点防控点：防范因权限管理漏洞导致数据篡改。第十六条第三方合作管理：合规标准包括：（一）合作协议中明确信息安全责任划分，约定违约处罚条款。（二）对供应商实施年度安全能力评估，淘汰不达标合作方。（三）外包服务场景需签订数据脱敏协议，监控传输过程。禁止性行为：严禁将患者敏感信息用于合作方商业开发。重点防控点：防范因合作方管理不善引发连带风险。第十七条应急响应与事件处置：合规标准包括：（一）制定信息安全应急预案，明确事件分级标准与处置流程。（二）发生数据泄露时需在X小时内启动应急机制，记录处置过程。（三）定期开展应急演练，检验系统恢复与舆情管控能力。禁止性行为：严禁瞒报、迟报重大信息安全事件。重点防控点：防范应急响应滞后导致损失扩大。第十八条供应链安全管理：合规标准包括：（一）对软硬件供应商实施安全准入管理，审查其代码审计报告。（二）定期检查设备生命周期管理，淘汰存在安全隐患的产品。（三）建立供应链风险清单，对高风险环节加强监控。禁止性行为：严禁使用来源不明的开源组件。重点防控点：防范第三方组件漏洞导致系统暴露。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）每年X月前根据法律法规变化修订XX专项管理制度。（二）重大业务调整后需开展专项合规评估，补充管控要求。（三）办公室负责收集制度执行反馈，每年提报修订建议。第二十条风险识别预警机制：（一）每季度开展全公司范围的风险排查，重点检查系统漏洞、授权异常。（二）建立风险数据库，对高风险项进行分级管理，发布预警通知。（三）鼓励员工通过安全邮箱上报可疑线索，实行匿名奖励制度。第二十一条合规审查机制：（一）将XX专项审查嵌入系统上线、采购招标、合同签订等环节。（二）未经专责部门审查通过的项目，不得进入实施阶段。（三）审查结果纳入部门绩效考核，重大问题由领导小组督办整改。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，重大风险需上报领导小组决策。（二）制定应急处置流程，明确责任部门、响应时效及协同要求。（三）发生数据泄露时需及时通知患者，并配合监管机构调查。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形包括：擅自泄露患者信息、系统配置未达标、应急响应不力等。（二）处罚标准分为：警告、通报批评、降级、解除劳动合同。（三）处罚决定需经合规委员会审议，并记录在案。第二十四条评估改进机制：（一）每年X月开展XX专项管理体系有效性评估，采用问卷调查、访谈等方式。（二）评估结果向管理层报告，对制度漏洞提出优化建议。（三）跟踪整改落实情况，纳入次年评估指标。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）各级领导干部需履行“一岗双责”，将XX专项管理纳入述职考核。（二）领导小组每季度召开会议，解决跨部门协调难题。（三）设立专项管理专项经费，保障安全投入不低于营收的X%。第二十六条考核激励机制：（一）将XX专项合规情况纳入部门年度考核，占比不低于X%。（二）对表现突出的部门和个人授予“XX安全标兵”称号，与晋升挂钩。（三）发现违规行为时实行连带追责，对管理失职的部门负责人降级处理。第二十七条培训宣传机制：（一）新员工入职必须接受XX专项管理培训，考核合格后方可上岗。（二）每年X月开展全员安全意识教育，通过线上考试检验学习效果。（三）制作宣传手册、张贴海报，营造“人人重安全”的文化氛围。第二十八条信息化支撑：（一）建设统一的风险管理平台，实现漏洞扫描、权限监控自动化。（二）部署数据防泄漏系统，对敏感信息传输、存储进行实时监控。（三）利用大数据技术分析操作行为，提前识别异常风险。第二十九条文化建设：（一）定期发布《XX安全简报》，通报优秀实践与违规案例。（二）签订全员合规承诺书，将信息安全纳入劳动合同条款。（三）设立“安全建议箱”，对提出改进建议的员工给予奖励。第三十条报告制度：（一）风险事件报告：发生一般事件后X日内提交处置报告，重大事件即时上报。（二）年度管理报告：每年X月底前完成报告，内容涵盖事件统计、制度执行情况。（三）报告需经领导小组审核