锁孔入路在颅底肿瘤手术中的止血技术

锁孔入路在颅底肿瘤手术中的止血技术演讲人01术前评估与准备：止血技术的“未雨绸缪”02术中止血核心技术：锁孔空间下的“精准控制”03特殊情况下的止血策略：“随机应变，化险为夷”04术后止血管理与并发症防治：“止血的最后一道防线”05总结与展望：锁孔止血技术的“道”与“术”目录锁孔入路在颅底肿瘤手术中的止血技术作为颅底外科医生，我深知锁孔入路手术的“方寸之间，毫厘之间见真章”——这种微创入路以最小化的创伤暴露颅底深部结构，却对术者的止血技术提出了近乎苛刻的要求。颅底解剖结构复杂，颈内动脉、基底动脉、脑干等重要结构毗邻肿瘤，血供丰富且变异多，术中一旦发生难以控制的出血，轻则影响手术视野、延长操作时间，重则导致患者神经功能严重受损甚至死亡。因此，锁孔入路下的止血技术，不仅是手术安全的核心保障，更是衡量术者解剖功底、操作经验与应变能力的“试金石”。本文将从术前评估、术中核心技术、特殊情况处理及术后管理四个维度，系统阐述锁孔入路颅底肿瘤手术中的止血策略与个人实践经验，力求为同行提供兼具理论深度与临床实用性的参考。01术前评估与准备：止血技术的“未雨绸缪”术前评估与准备：止血技术的“未雨绸缪”锁孔入路空间狭小，术中一旦出血，吸引器、电凝镊等器械的操作空间即被挤压，止血难度远大于传统开颅手术。因此，术前对出血风险的综合评估与针对性准备，是确保止血技术顺利实施的基础，其重要性不亚于术中操作本身。影像学评估：精准判断肿瘤血供与血管关系数字化血管成像与三维重建术前必须完成高分辨率CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA），必要时行数字减影血管造影（DSA）。重点观察：-肿瘤的血供来源：如前颅底脑膜瘤常由眼动脉、筛动脉供血，中颅底脑膜瘤依赖脑膜中动脉、脑膜垂体干，后颅底神经鞘瘤则可能由小脑前下动脉、小脑后下动脉分支供血。-肿瘤与载瘤动脉（如颈内动脉、基底动脉）及主要穿支的关系：是否存在包裹、推移或浸润，这是决定是否需要临时阻断、血管重建的关键。我曾接诊一例岩斜区脑膜瘤患者，术前MRA显示肿瘤包裹基底动脉分支，术中即提前准备临时阻断夹，避免了分支动脉撕断的大出血。-颅底骨质的侵蚀情况：如蝶骨嵴脑膜瘤常伴蝶骨大翼骨质破坏，可能损伤脑膜中动脉主干，需备好骨蜡或止血材料。影像学评估：精准判断肿瘤血供与血管关系肿瘤质地与血供信号分析磁共振灌注成像（PWI）和表观扩散系数（ADC）可辅助判断肿瘤血供丰富程度：高灌注、低ADC值的肿瘤（如血管母细胞瘤、富血供脑膜瘤）术中出血风险显著增高，需提前备血并规划优先处理肿瘤供血动脉的步骤。凝血功能与基础疾病管理凝血功能筛查与纠正对常规凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数及国际标准化比值（INR）进行评估，对异常者需术前纠正：如肝硬化患者补充维生素K、输注新鲜冰冻血浆；血小板＜50×10⁹/L者需输注血小板，确保血小板计数≥70×10⁹/L再手术。我曾遇到一例长期服用抗凝药物的听神经瘤患者，术前3天停用华法林并低分子肝素桥接，避免了术中创面弥漫性渗血。凝血功能与基础疾病管理基础疾病的围术期调控高血压患者需将血压控制稳定（＜140/90mmHg），术中血压波动会增加出血风险；糖尿病患者需优化血糖控制（空腹血糖＜8mmol/L），高血糖会抑制血小板功能并影响伤口愈合；对长期使用激素的患者（如垂体瘤术后），需补充生理剂量激素，预防肾上腺皮质危导致的凝血功能障碍。器械与材料的个性化准备锁孔入路器械需“精而全”，止血材料则需“多而备”：-电凝设备：双极电凝是核心，需选择带微型镊尖（如0.3mm、0.5mm）的镊子，配合不同功率（低功率2-3W用于精细血管，高功率5-8W用于渗血）。我习惯配备双极电凝的“滴水和非滴水”模式，滴水模式可减少组织粘连，适用于脑干、颅神经旁操作。-吸引系统：需配备细径吸引器（直径2-3mm），带可控吸引力度（如脚踏板调节负压），避免在狭小空间内因吸引器堵塞影响视野。-止血材料：根据出血类型准备：明胶海绵（压迫止血）、氧化再生纤维素（如Surgicel，填塞骨缝或渗血面）、纤维蛋白胶（封闭创面）、止血纱布（如Surgenest，用于动脉性出血临时压迫）。对预计大出血的病例，还需准备动脉瘤夹（如迷你夹、钛夹）、血管缝合线（7-0或8-0Prolene线）。02术中止血核心技术：锁孔空间下的“精准控制”术中止血核心技术：锁孔空间下的“精准控制”锁孔入路的止血技术，核心在于“暴露-识别-处理-验证”的闭环管理，每一步均需在显微镜高倍放大下（10-20倍）完成，强调“稳、准、轻、快”——稳住吸引器与电凝镊的配合，准确定位出血点，轻柔操作避免加重损伤，快速止血减少脑组织缺血时间。硬脑膜与骨缘出血的初步控制硬脑膜切缘与悬吊止血锁孔入路硬脑膜切口多呈弧形或“S”形，切缘出血可用双极电凝低功率点凝，避免电凝过度导致硬脑膜皱缩影响缝合。对颅底硬脑膜（如蝶鞍区、岩斜区），需用4-0或5-0丝线悬吊于骨缘，悬吊线需穿过硬脑膜全层，避免仅悬吊外层导致硬脑膜与颅骨分离形成硬膜外血肿。我曾因早期悬吊不牢，术后出现硬膜外血肿，再次开颅清除，自此对硬膜悬吊的牢固性格外重视。硬脑膜与骨缘出血的初步控制颅骨骨缘与导静脉出血锁孔骨窗边缘（如颞下锁孔的岩骨尖、额下锁孔的眶上缘）常有导静脉（如Labbé静脉、蝶顶窦）出血，可用骨蜡封闭骨孔，或用明胶海绵+止血纱布压迫后覆盖骨蜡。对蝶窦、筛窦开放后的黏膜出血，需用碘仿纱条填塞窦腔，术后48-72小时逐步拔除，避免填塞物留置过久导致感染。肿瘤滋养动脉的优先处理：“断其血供，再行切除”颅底肿瘤的血供多来自特定动脉，优先处理滋养动脉是减少术中出血的关键原则，需根据肿瘤位置分区域处理：肿瘤滋养动脉的优先处理：“断其血供，再行切除”前颅底肿瘤（如脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤）No.3-眼动脉分支：筛前动脉、筛后动脉是前颅底脑膜瘤的主要供血动脉，经额下锁孔入路暴露鸡冠后，用微型磨磨除鸡冠，即可找到筛动脉近端，用动脉瘤夹夹闭后电凝切断。-脑膜动脉额支：沿蝶骨嵴向内侧分离，找到脑膜中动脉额支起源处，双极电凝后切断。注意：眼动脉视段位于视神经下方，电凝筛动脉时需避免热损伤视神经，我习惯用生理盐水持续冲洗电凝镊尖端，降低热传导范围。No.2No.1肿瘤滋养动脉的优先处理：“断其血供，再行切除”中颅底肿瘤（如海绵状窦区脑膜瘤、三叉神经鞘瘤）-脑膜垂体干：经颞下锁孔入路，打开环池释放脑脊液后，暴露岩骨上缘，可见脑膜垂体干发出的脑膜中动脉、垂体干下丘脑支，需先电凝切断脑膜中动脉，再处理垂体干分支（注意保护垂体柄）。-海绵窦段颈内动脉分支：对突入海绵窦的肿瘤，需先暴露颈内动脉“C4段”，用临时阻断夹控制血流（如美敦力迷你夹），再分块切除肿瘤，避免肿瘤剥离时撕破动脉分支。肿瘤滋养动脉的优先处理：“断其血供，再行切除”后颅底肿瘤（如颈静脉孔区神经鞘瘤、脑膜瘤）-椎动脉分支与小脑后下动脉（PICA）：经枕下外侧锁孔入路，暴露枕骨大孔缘，找到椎动脉V3段发出的脑膜后动脉和PICA的延髓段，优先电凝切断。-咽升动脉脑膜支：经颈静脉孔区肿瘤常由咽升动脉供血，可经鼻内镜辅助（如扩大经鼻入路）或经口咽途径结扎咽升动脉，减少术中出血。个人经验：处理滋养动脉时，需“先近端后远端”，即先处理靠近主干或骨孔的动脉近端，再处理远端分支，避免因血压波动导致远端回缩出血。对直径＞1mm的动脉，务必用动脉瘤夹夹闭后再电凝，单纯电凝可能因焦痂脱落导致延迟性出血。肿瘤剥离过程中的出血控制：“分层切除，逐块止血”肿瘤剥离是出血的高风险阶段，需遵循“从外向内、从下向上、从非功能区向功能区”的原则，每剥离一小块肿瘤即彻底止血，避免盲目牵拉肿瘤导致血管撕脱。肿瘤剥离过程中的出血控制：“分层切除，逐块止血”肿瘤-蛛网膜界面识别颅底肿瘤常与蛛网膜粘连，蛛网膜内含有血管分支，是安全的剥离平面。我习惯用“显微剥离子”轻柔探查，若遇阻力，提示可能进入肿瘤内部或粘连致密，需改用“囊内切除”（先分块切除肿瘤减压，再处理囊壁），避免强行剥离导致血管损伤。肿瘤剥离过程中的出血控制：“分层切除，逐块止血”静脉性出血的处理03-止血胶封闭：对活动性静脉渗血，可用纤维蛋白胶喷洒，利用其封闭血管断端和促进血小板聚集的作用。02-明胶海绵+止血纱布压迫：将明胶海绵剪成细条，填塞出血点周围，再用止血纱布覆盖，棉片轻压3-5分钟，多可控制。01颅底静脉（如岩上窦、岩下窦、基底静脉）壁薄且易撕裂，一旦出血，切忌盲目电凝（可能导致静脉闭塞或脑水肿），需用：肿瘤剥离过程中的出血控制：“分层切除，逐块止血”动脉性出血的紧急处理-小动脉分支（＜1mm）：双极电凝直接凝闭，镊尖与血管呈“垂直位”，避免“侧方凝闭”导致血管撕裂。-中等动脉（1-2mm）：用微型动脉瘤夹夹闭断端（如Aesculapminiclip），再于夹子远端切断血管，保留夹子以备术后复查。-大动脉或载瘤动脉出血：这是最危急的情况，需立即用吸引器低负压吸引出血点，保持视野清晰，同时降低血压（收缩压降至80-90mmHg），用临时阻断夹夹闭动脉近端（如颈内动脉、基底动脉），再根据出血部位选择：-破口小：用5-0或6-0Prolene线缝合修补；-破口大或血管缺损：取大隐静脉或人工血管重建，术后抗凝治疗。肿瘤剥离过程中的出血控制：“分层切除，逐块止血”动脉性出血的紧急处理典型案例：我曾为一例岩斜区脑膜瘤患者手术，剥离肿瘤时撕破小脑上动脉分支，出血汹涌，立即用吸引器吸引，降低血压至85/55mmHg，临时阻断基底动脉10秒，成功找到破口，用6-0Prolene线缝合，术后患者无神经功能缺损。这一经历让我深刻体会到：大动脉出血时，“冷静吸引+临时阻断+快速修复”是挽救生命的关键。关键结构旁的精细止血：“宁慢勿快，保功能优先”颅底手术中，脑干、颅神经（如动眼神经、面神经、听神经）、穿支血管等结构对缺血和压迫极为敏感，止血时需“瞻前顾后，权衡利弊”。关键结构旁的精细止血：“宁慢勿快，保功能优先”脑干旁止血脑干组织脆弱，电凝易导致梗死，需用“低功率双极电凝+滴水模式”，每次电凝时间≤1秒，间隔≥3秒，或用“棉片压迫法”（用明胶海绵覆盖出血点，棉片轻压，待自然止血）。对活动性出血，可使用“激光止血”（如铒激光），其穿透深度仅0.5mm，对深部组织损伤小。关键结构旁的精细止血：“宁慢勿快，保功能优先”颅神经旁止血颅神经表面有细小血管（如面神经的迷路动脉、动眼神经的脑膜垂体干分支），电凝时需将神经与血管分开，用显微剥离子隔开神经后再电凝血管，避免热损伤。我习惯用“神经监护仪”（如运动诱发电位、体感诱发电位）实时监测，若术中诱发电位波幅下降＞50%，立即停止操作，排查是否为血管或神经受压。关键结构旁的精细止血：“宁慢勿快，保功能优先”穿支血管保护基底动脉、大脑后动脉的穿支（如丘脑穿通动脉、脉络膜后动脉）供应脑干和丘脑，一旦损伤将导致严重功能障碍。剥离肿瘤时需沿“蛛网膜平面”操作，遇穿支血管可“锐性分离”（用显微剪切断），避免“钝性撕脱”。对无法分离的穿支，需用“血管保护套”（如Teflon套）套住血管，再进行肿瘤切除。03特殊情况下的止血策略：“随机应变，化险为夷”特殊情况下的止血策略：“随机应变，化险为夷”颅底肿瘤手术常面临复杂情况，如肿瘤复发、巨大血供肿瘤、合并血管畸形等，此时需打破常规，采用个体化止血策略。复发肿瘤的止血：瘢痕组织与新生血管的处理复发肿瘤因既往手术、放疗史，常伴硬脑膜与颅骨粘连、瘢痕增生，血供异常丰富（如新生血管形成），止血难度显著增加。复发肿瘤的止血：瘢痕组织与新生血管的处理分离粘连时的防出血技巧-“层次解剖法”：沿原手术瘢痕周围正常硬脑膜切开，寻找“硬膜外间隙”，用电凝分离粘连处，避免直接进入瘢痕区。-“超声吸引刀（CUSA）的应用”：CUDA可通过高频振动粉碎肿瘤组织，同时吸引，对瘢痕组织的损伤小，出血少，尤其适用于复发肿瘤的囊内减压。复发肿瘤的止血：瘢痕组织与新生血管的处理硬膜外渗血的填塞止血复发肿瘤常伴硬膜外静脉丛（如板障静脉）出血，因骨缘已破坏，骨蜡难以封闭，可用“骨蜡-明胶海绵-止血纱布”三明治填塞法：先填塞骨蜡，再覆盖明胶海绵，最后用止血纱布压迫，多可控制顽固性渗血。富血供肿瘤的术前栓塞与分期手术1对血供极其丰富的肿瘤（如血管母细胞瘤、脑膜瘤、脊索瘤），单纯术中止血难度大，可考虑术前栓塞：2-栓塞时机：术前24-48小时进行，过早栓塞会导致侧支循环开放，效果不佳；过晚则可能增加肿瘤坏死导致的风险。3-栓塞材料：选择永久性栓塞材料（如ONYX胶、微弹簧圈），避免使用可吸收材料（如明胶海绵），防止血管再通。4-适应证与禁忌证：适用于肿瘤主要供血动脉明确、无危险吻合支（如脑膜中动脉与眼动脉的吻合）的病例；对颈内动脉分支供血的肿瘤，栓塞风险高，需谨慎。5对巨大富血供肿瘤（肿瘤直径＞5cm），还可考虑“分期手术”：第一次手术栓塞供血动脉并切除部分肿瘤减压，1-2周后再行二期切除，减少术中出血风险。合并血管畸形的止血：术前评估与术中控制颅底肿瘤合并血管畸形（如动静脉畸形、动脉瘤）虽少见，但出血风险极高，需多学科协作（神经外科、介入科、影像科）。合并血管畸形的止血：术前评估与术中控制动静脉畸形（AVM）合并肿瘤-术前栓塞供血动脉：通过栓塞畸形团的主要供血动脉，减少术中出血。-术中控制引流静脉：AVM的引流静脉壁薄，易破裂，需先暴露并临时阻断引流静脉，再处理供血动脉。合并血管畸形的止血：术前评估与术中控制肿瘤合并动脉瘤-优先处理动脉瘤：对位于肿瘤表面的动脉瘤，先夹闭动脉瘤，再切除肿瘤；对位于肿瘤内部的动脉瘤，需先切除部分肿瘤减压，再处理动脉瘤。-血流动力学监测：夹闭动脉瘤后，需监测血压变化，避免“正常灌注压突破”（NPPB），导致术后出血。04术后止血管理与并发症防治：“止血的最后一道防线”术后止血管理与并发症防治：“止血的最后一道防线”手术结束并非止血技术的终点，术后管理是预防迟发性出血、确保长期疗效的关键，需重点关注“生命体征、引流液性状、神经功能变化”三个方面。引流管的管理与拔指征引流管放置与护理锁孔入路常规放置硬膜外或硬膜下引流管，引流管需固定牢固，避免扭曲或脱出。术后每2小时观察引流液颜色、量：1-正常引流液：呈淡血性，引流量＜100ml/24小时；2-异常情况：引流液呈鲜红色、量＞200ml/小时，或突然增多，提示活动性出血，需立即复查CT。3引流管的管理与拔指征拔管时机引流量＜50ml/24小时，且连续3天引流液颜色变淡，可拔管。过早拔管（＜24小时）易导致硬膜下血肿，过晚拔管（＞72小时）增加感染风险。迟发性出血的预防与处理常见原因A-凝血功能障碍：术后肝素化抗凝（如深静脉血栓预防）、感染等；B-血压波动：术后高血压（＞160/100mmHg）可导致电凝焦痂脱落或吻合口破裂；C-肿瘤残留：残留肿瘤组织坏死导致创面渗血。迟发性出血的预防与处理预防措施-严格控制血压：术后24小时内持续心电监护，使用降压药物（如乌拉地尔、硝苯地平平片），将血压控制在120/80mmHg以下；-避免过早抗凝：术后24小时内不使用抗凝药物，深静脉血栓预防采用机械方法（如间歇充气加压装置）；-影像学监测：术后24小时常规复查头颅CT，排除术区血肿。迟发性出血的预防与处理处理方法对迟发性血肿（幕上血肿＞30ml，幕下血肿＞10ml），需立即再次手术清除血肿；对少量血肿（＜20ml），可保守治疗（止血药物、脱水降颅压）。