医院感染培训与报告制度

医院感染培训与报告制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构感染管理规定》等相关国家法律法规，参照国际医疗卫生机构感染控制标准，结合集团母公司关于疫情防控与质量管理的总体要求，以及本院感染防控工作的实际需求，旨在明确医院感染预防与控制的管理职责、操作规范、运行机制及保障措施，全面提升感染防控能力，保障患者、医务人员及公众的健康安全。第二条本制度适用于本院各部门、各下属单位及全体员工，涵盖门诊、住院、手术、消毒供应、医疗废物处理、实验室检测、后勤保障等所有涉及患者诊疗、服务及运营管理的业务场景。第三条本制度中下列术语含义：（一）“医院感染专项管理”是指本院为预防、控制和消除医院感染风险而建立的一整套管理体系，包括组织架构、制度规范、操作流程、培训考核、监测评估等要素。（二）“感染防控风险”是指在医疗服务过程中可能引发或传播感染性疾病的潜在危害，包括病原体传播风险、医疗器械污染风险、环境表面污染风险、医务人员职业暴露风险等。（三）“合规操作”是指全体员工在感染防控工作中必须遵循的法律法规、行业标准及本院内部制度要求的行为规范，确保诊疗活动符合感染预防与控制标准。第四条医院感染专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：感染防控措施应覆盖所有诊疗环节和场所，确保无死角、无遗漏。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的感染防控职责，建立可追溯的责任体系。（三）风险导向：以风险评估为基础，优先防控高风险环节和关键环节。（四）持续改进：通过监测、评估、反馈，不断优化感染防控措施和管理流程。第二章管理组织机构与职责第五条本院主要负责人为本院感染防控工作的第一责任人，对感染防控工作的全面领导、决策和资源保障负责；分管感染防控工作的院领导为直接责任人，具体负责感染防控工作的组织实施、监督考核和应急指挥。第六条设立医院感染控制委员会（以下简称“委员会”），作为感染防控工作的决策与协调机构。委员会由院领导、医务部、护理部、感控科、药剂科、后勤保障部、检验科等相关部门负责人组成，主任由院主要负责人担任，副主任由分管院领导担任。委员会主要履行以下职责：（一）统筹制定和修订本院感染防控相关政策、标准及操作规程。（二）审议重大感染防控风险评估结果，审批重大感染防控事件的应急处置方案。（三）协调跨部门感染防控工作，解决管理中的重大问题。（四）定期听取感染防控工作汇报，监督各项措施的落实情况。第七条感染控制科为本院感染防控工作的牵头部门，具体负责：（一）感染防控制度的建设、修订与宣传贯彻。（二）感染防控风险的识别、评估与监测，定期发布风险预警。（三）对各部门、各科室的感染防控工作进行指导和监督，组织开展专项检查。（四）组织感染防控相关培训，提升全员防控意识和技能。（五）收集、分析感染防控数据，提出改进建议。第八条医务部为感染防控工作的专责部门，主要职责包括：（一）审核诊疗操作规程中感染防控相关内容的合规性。（二）优化医疗流程，减少交叉感染风险，如手术部位感染、血液净化感染等。（三）监督医疗废物、病原微生物等特殊物品的规范处置。（四）参与重大感染事件的调查与处置。第九条各业务科室及下属单位为感染防控工作的主体责任部门，应：（一）落实本科室感染防控责任制，指定专人负责日常管理。（二）组织员工学习感染防控知识，严格执行操作规程。（三）开展本科室感染防控风险评估，采取针对性措施。（四）及时报告感染事件，配合调查处置。第十条基层执行岗位员工应履行以下合规操作责任：（一）严格遵守手卫生、消毒隔离、个人防护等基本感染防控要求。（二）正确使用消毒剂、防护用品和医疗设备，防止交叉污染。（三）发现感染防控风险或事件时，立即报告上级并采取初步控制措施。（四）签署岗位合规承诺书，明确个人在感染防控工作中的义务。第三章专项管理重点内容与要求第十一条诊疗操作规范管理医疗机构各项诊疗操作应遵循《医疗机构感染管理规定》及本院相关规程，重点规范以下环节：（一）手卫生：医务人员在接触患者前后、无菌操作前、接触体液后等场景必须进行手卫生，并确保手消毒效果达标。（二）消毒隔离：根据病原体传播途径，采取标准预防、接触传播预防、飞沫传播预防或空气传播预防等措施，如设置单人病房、负压隔离病房等。（三）医疗废物处理：分类收集、转运、暂存和处置医疗废物，防止二次污染。禁止性行为：严禁将感染者和疑似感染者与普通患者混住，严禁违规处置医疗废物。重点防控点：手卫生依从性不足、隔离措施落实不到位、医疗废物泄漏风险。第十二条医务人员职业防护医务人员在接触感染性患者时必须佩戴符合标准的防护用品，如口罩、手套、防护服、护目镜等。职业暴露后应立即报告并采取局部处理措施，如伤口消毒、抗病毒药物预防等。禁止性行为：严禁不戴防护用品进入污染区域，严禁防护用品重复使用。重点防控点：针刺伤、黏膜污染、防护用品佩戴不规范。第十三条环境清洁与消毒本院环境表面（如床栏、门把手、诊疗台等）应定期清洁消毒，病房空气应定期通风换气。特殊区域（如手术室、ICU）应执行更严格的清洁消毒标准。禁止性行为：严禁使用过期或浓度不达标消毒剂，严禁清洁与消毒流程简化。重点防控点：公共区域交叉污染、多重耐药菌感染环境传播。第十四条医疗器械与设备管理所有进入患者身体的医疗器械必须灭菌或消毒，重复使用的设备应严格执行清洁消毒规程。内镜、呼吸机等设备应实施专业化维护和消毒。禁止性行为：严禁使用未灭菌器械进行无菌操作，严禁设备消毒流程缺项。重点防控点：多重耐药菌传播风险、设备维护记录不完整。第十五条患者转运与陪护管理患者转运（如急诊、手术室、病房间转运）必须采取防护措施，防止病原体传播。陪护人员应限制数量，并接受感染防控培训。禁止性行为：严禁陪护人员随意进入其他病房，严禁不采取防护措施转运感染患者。重点防控点：转运过程中的气溶胶传播、陪护人员交叉感染。第十六条实验室生物安全检验科、病理科等实验室应遵守生物安全规范，加强样本采集、处理、检测环节的防护，防止实验室感染事件。禁止性行为：严禁非专业人员操作高危实验，严禁样本管理混乱。重点防控点：病原体泄漏风险、实验室废弃物处置不当。第十七条感染监测与报告感控科应建立感染监测系统，定期分析感染率、病原体分布等数据，及时发布监测报告。发生医院感染聚集性事件时，应立即启动应急预案。禁止性行为：严禁迟报、漏报感染事件，严禁瞒报感染原因。重点防控点：监测指标不完整、事件报告不及时。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制本院感染防控制度应根据国家法律法规、行业标准及实际工作需要，每年至少修订一次。感控科负责收集修订建议，经委员会审议通过后发布实施。第十九条风险识别预警机制感控科应每季度开展感染防控风险评估，重点排查手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等环节的薄弱点，评估结果纳入科室考核。重大风险需发布预警通知，要求相关科室立即整改。第二十条合规审查机制所有涉及感染防控的业务决策、合同签订、项目启动必须经过合规审查，未经感控科审核的方案不得实施。审查内容包括流程合规性、设备符合性、人员资质等。第二十一条风险应对机制（一）一般风险：科室自行整改，感控科跟踪督导。（二）重大风险：启动应急预案，成立应急处置小组，由分管院领导牵头，相关部门协同处置。（三）事件上报：感染事件须在X小时内上报委员会，重大事件立即上报上级主管部门。第二十二条责任追究机制（一）违规情形：未落实感染防控措施、发生感染事件未及时报告、违规操作造成传播等。（二）处罚标准：情节轻微者通报批评，情节严重者取消评优资格，构成犯罪的移交司法机关。（三）联动考核：感染防控考核结果与科室绩效、个人晋升挂钩。第二十三条评估改进机制每年12月由委员会组织对感染防控体系进行评估，重点考核制度执行率、风险控制效果、员工培训覆盖率等指标，评估报告提交院领导决策。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障院领导应定期听取感染防控工作汇报，保障必要的经费投入，协调解决资源不足问题。各部门负责人应履行属地管理责任，确保措施落地。第二十五条考核激励机制（一）部门考核：感染防控指标纳入科室年度考核，考核结果与绩效分配挂钩。（二）个人激励：在感染防控工作中表现突出的个人，予以表彰奖励。第二十六条培训宣传机制（一）管理层培训：每半年组织一次院领导、部门负责人的合规履职培训。（二）一线员工培训：新员工必须接受感染防控岗前培训，每年考核一次。（三）宣传载体：通过院报、电子屏、宣传栏等渠道普及感染防控知识。第二十七条信息化支撑建立感染防控信息化管理平台，实现以下功能：（一）风险监测自动化：实时收集手卫生依从性、消毒剂浓度等数据。（二）事件上报电子化：简化感染事件上报流程，提高响应速度。（三）数据可视化：生成感染防控分析报告，辅助决策。第二十八条文化建设（一）发布感染防控手册，明确员工行为规范。（二）签订合规承诺书，强化全员责任意识。（三）开展感染防控主题活动，营造人人参与的氛围。第二