间质性肺疾病肺康复方案

间质性肺疾病肺康复方案演讲人04/ILD肺康复的核心干预措施03/ILD肺康复的全面评估体系02/ILD肺康复的理论基础与核心原则01/间质性肺疾病肺康复方案06/ILD肺康复的长期管理与质量控制05/ILD肺康复的个体化方案制定08/总结与展望：ILD肺康复的“全程关怀”理念07/ILD肺康复的多学科协作模式目录01间质性肺疾病肺康复方案间质性肺疾病肺康复方案在临床一线工作十余年，我接诊过太多间质性肺疾病（ILD）患者：他们或许是刚确诊特发性肺纤维化（IPF）的中年人，因稍动即喘而放弃了登山爱好；或许是患有类风湿关节炎相关ILD的老年人，因反复咳嗽、夜间憋醒而陷入失眠与焦虑；甚至是年轻的患者，因进行性呼吸困难无法正常工作，生活质量骤降。ILD作为一种以肺泡炎症和纤维化为特征的异质性疾病，其治疗不仅需要药物干预，更需要系统的肺康复方案——这是我近年来在临床实践中愈发深刻的体会。ILD肺康复并非简单的“呼吸训练”，而是一套基于病理生理机制、个体化评估、多学科协作的综合性管理策略，旨在改善呼吸困难、运动耐力、心理状态及生活质量，最终帮助患者“重获呼吸自由”。本文将结合ILD的疾病特点与康复医学进展，系统阐述ILD肺康复的理论基础、评估体系、核心干预措施、个体化方案制定、长期管理及多学科协作模式，以期为临床工作者提供可操作的实践框架。02ILD肺康复的理论基础与核心原则ILD肺康复的理论基础与核心原则ILD肺康复的制定需以疾病的病理生理机制为核心依据。ILD患者因肺间质炎症、纤维化导致肺泡-毛细血管膜增厚、气体交换障碍，同时存在肺顺应性降低、呼吸肌负荷增加、呼吸模式异常（如浅快呼吸）、外周肌肉萎缩（尤其是下肢肌肉）等问题，最终表现为呼吸困难、运动耐力下降、活动受限的恶性循环。肺康复正是通过针对性干预打破这一循环，其理论基础可归纳为以下三个层面：病理生理机制与康复靶点呼吸系统功能改善ILD患者的肺功能表现为限制性通气障碍（肺活量、肺总量下降）、弥散功能降低（DLCO下降），运动时易出现低氧血症。康复靶点包括：通过呼吸训练改善呼吸肌效率（如膈肌功能增强、呼吸频率减慢）、通过氧疗纠正低氧血症、通过气道廓清技术减少痰液潴留（合并感染或支气管扩张时）。病理生理机制与康复靶点外周肌肉功能重建长期缺氧、炎症状态及活动减少会导致患者外周肌肉（如股四头肌、肱二头肌）萎缩、线粒体功能下降、氧化应激增强，进一步降低运动耐力。康复靶点包括：抗阻训练增加肌肉横截面积、有氧训练改善肌肉氧化代谢、营养支持纠正负氮平衡。病理生理机制与康复靶点神经-心理-行为调节呼吸困难不仅与生理因素相关，还与焦虑、恐惧等心理因素形成“呼吸困难-焦虑-活动回避”的恶性循环。康复靶点包括：通过认知行为疗法（CBT）改变对呼吸困难的灾难化认知、通过放松训练降低交感神经兴奋性、通过患者教育增强自我管理信心。循证医学证据支持多项随机对照试验（RCT）与系统评价证实，肺康复可显著改善ILD患者的6分钟步行距离（6MWD，平均提升30-50米）、呼吸困难（采用mMRC或Borg量表评分降低1-2分）、生活质量（SGRQ或CRQ评分改善10-15分）。例如，英国胸科学会（BTS）2021年指南指出，肺康复是ILD稳定期患者的“1A类推荐”，尤其对于中重度ILD患者（FVC<80%预计值、DLCO<50%预计值），其效果可与抗纤维化药物（如尼达尼布、吡非尼酮）协同，延缓疾病进展。核心实施原则ILD肺康复需遵循以下五项核心原则，以确保干预的安全性与有效性：核心实施原则个体化原则ILD具有高度异质性（不同病因、疾病分期、合并症），康复方案需根据患者评估结果定制。例如，IPF急性加重期患者以休息和氧疗为主，稳定期则以运动训练为核心；合并肺动脉高压（PAH）的患者需严格控制运动强度（避免右心负荷过重）。核心实施原则循序渐进原则运动强度、时间、频率需从低水平开始，逐步增加。例如，初始有氧运动可从5分钟/次、2-3次/天开始，每周增加2-3分钟，目标达到20-30分钟/次、3-5次/周。核心实施原则全面性原则康复干预需涵盖运动、呼吸、营养、心理、教育等多个维度，避免“单一训练”导致的片面效果。核心实施原则安全性优先原则ILD患者运动中需密切监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度），避免出现严重低氧（SpO2<88%）或呼吸窘迫（RPE≥17分，Borg量表）。核心实施原则长期坚持原则肺康复的效果需通过长期维持（至少12周），出院后需过渡到家庭或社区康复，避免“住院有效、回家复发”的困境。03ILD肺康复的全面评估体系ILD肺康复的全面评估体系“没有评估，就没有康复”——ILD肺康复的第一步是系统、全面的个体化评估，这既是制定方案的依据，也是监测疗效的基准。ILD患者的评估需涵盖生理功能、症状、运动能力、心理社会及日常生活活动能力五个维度，需由多学科团队（MDT）共同完成。呼吸功能评估肺功能检测是ILD病情分级的核心指标，包括：-肺通气功能：肺活量（VC）、肺总量（TLC）、残气量（RV），限制性障碍表现为VC、TLC降低（通常占预计值60%-80%）。-弥散功能：一氧化碳弥散量（DLCO），ILD患者DLCO显著降低（<50%预计值），与纤维化程度相关。-动脉血气分析：静息状态下PaO2、PaCO2，ILD患者早期表现为静息PaO2正常或轻度降低，运动时明显下降（需结合运动试验评估）。呼吸功能评估呼吸肌功能评估-最大吸气压（MIP）与最大呼气压（MEP）：反映呼吸肌力量，ILD患者MIP通常<60%预计值（提示吸气肌无力）。-膈肌功能超声：测量膈肌移动度（正常>1.2cm）和厚度变化率（正常>30%），ILD患者可出现膈肌移动度减弱（<0.5cm）。症状评估呼吸困难是ILD患者最核心的症状，推荐采用：-改良英国医学研究会呼吸困难量表（mMRC）：0级（仅在剧烈活动时呼吸困难）-4级（日常活动即呼吸困难），ILD患者多≥2级。-Borg呼吸困难量表：运动中评估（0-10分，0分为无呼吸困难，10分为极严重），以RPE12-14分（“有点累”到“有点累”）作为运动强度靶点。症状评估咳嗽与咳痰-咳嗽生活质量问卷（CQLQ）：评估咳嗽对生活的影响（睡眠、社交、日常活动）。-痰液性状评估：黏稠度（Ⅰ度：稀痰，Ⅱ度：中度黏稠，Ⅲ度：黏稠）、量（每日<10ml为少量，10-50ml为中量，>50ml为大量）。症状评估疲劳与睡眠障碍-疲劳严重度量表（FSS）：9个条目，1-7分，>4分提示明显疲劳。-匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：评估睡眠质量（>7分提示睡眠障碍）。运动能力评估6分钟步行试验（6MWT）是评估ILD患者运动耐力的“金标准”，需标准化操作（平直30米走廊，每分钟往返，鼓励患者“尽力快走”，记录6分钟步行距离、最低SpO2、心率、Borg呼吸困难评分）。ILD患者6MWD通常<350米（占预计值60%-70%），且与预后相关（<200米提示预后不良）。运动能力评估心肺运动试验（CPET）STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1是评估运动中生理反应的“金标准”，可测定：-最大摄氧量（VO2max）：ILD患者通常<15ml/(kgmin)（正常值>20ml/(kgmin)）。-无氧阈（AT）：反映有氧代谢能力，ILD患者AT降低（<10ml/(kgmin)）。-运动时氧脉搏（VO2/HR）：反映每搏心输出量与氧摄取效率，ILD患者显著降低。-运动时血氧饱和度（SpO2）：静息SpO2>90%的患者，运动中SpO2下降≥4%提示需要氧疗。心理社会评估焦虑与抑郁-医院焦虑抑郁量表（HADS）：7个条目/维度，0-21分，>7分提示焦虑或抑郁，ILD患者抑郁发生率高达30%-50%。-广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）：9个条目，0-27分，≥10分提示中度焦虑。心理社会评估社会支持与生活质量-社会支持评定量表（SSRS）：评估客观支持（家庭、朋友帮助）、主观支持（感知到的关怀）、支持利用度。-圣乔治呼吸问卷（SGRQ）：ILD特异性生活质量量表，包含症状、活动、影响三个维度，评分降低4分以上视为“临床有意义改善”。日常生活活动能力（ADL）评估采用Barthel指数或改良Rankin量表（mRS）评估患者穿衣、进食、如厕、行走等基本活动能力，ILD患者多存在中重度功能障碍（Barthel指数60-80分为轻度依赖，40-60分为中度依赖，<40分为重度依赖）。04ILD肺康复的核心干预措施ILD肺康复的核心干预措施ILD肺康复的干预措施需基于评估结果，针对患者的具体问题（如呼吸困难、运动耐力下降、肌肉萎缩等）制定组合方案，以下从运动训练、呼吸训练、氧疗管理、气道廓清、营养支持、心理干预六个维度详细阐述。运动训练：改善运动耐力的核心手段运动训练是ILD肺康复的“基石”，需结合有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练，遵循“低强度、长时间、间歇性”原则（避免高强度运动导致肺损伤加重）。运动训练：改善运动耐力的核心手段有氧运动-目的：提高心肺耐力、改善骨骼肌氧化代谢、降低运动时呼吸困难。-方式：优先选择低冲击性运动，如功率自行车（坐位）、平地步行、上肢功率车（避免跑步、爬楼梯等剧烈运动）。-强度：以“AT的60%-70%”或“RPE12-14分”为靶强度，心率控制在“（220-年龄）×（40%-60%）”。-频率与时间：初始3次/周，每次20分钟（可分2-3次完成，如10分钟/次，2次/天），逐步增至5次/周，每次30-40分钟。-注意事项：运动中需监测SpO2，若SpO2<88%，需立即停止并吸氧；IPF患者避免“Valsalva动作”（如用力排便、屏气），以防肺泡破裂。运动训练：改善运动耐力的核心手段抗阻训练-目的：逆转外周肌肉萎缩、增加肌力、改善日常活动能力（如从椅子上站立、提物）。-方式：弹力带训练（低阻力）、自由重量（小哑铃，1-3kg）、器械抗阻（如坐位腿外展机）。-强度：以“能重复10-15次的最大负荷（10-15RM）”为靶强度，每组重复10-15次，2-3组/次，组间休息60-90秒。-频率：2-3次/周，隔日进行（避免肌肉疲劳）。-注意事项：强调“缓慢、控制性运动”（向心收缩2秒，离心收缩2-3秒），避免憋气（采用“向心收缩时呼气，离心收缩时吸气”的呼吸模式）。运动训练：改善运动耐力的核心手段柔韧性训练-目的：改善关节活动度、预防肌肉痉挛、减少运动损伤。01-方式：静态拉伸（如股四头肌拉伸、腘绳肌拉伸、胸廓拉伸），每个动作保持15-30秒，重复3-4次/组，2组/天。02-频率：每天进行，尤其适合晨起或运动前准备。03呼吸训练：改善呼吸效率与减轻呼吸困难ILD患者因呼吸肌疲劳、呼吸模式异常（浅快呼吸、胸式呼吸为主），需通过呼吸训练优化通气效率。呼吸训练：改善呼吸效率与减轻呼吸困难腹式呼吸（膈式呼吸）-目的：增强膈肌收缩能力、减少呼吸频率、增加潮气量。-方法：患者取坐位或半卧位，双手放于腹部，用鼻缓慢吸气（4-6秒），腹部隆起（胸部保持不动），然后用口缓慢呼气（6-8秒），腹部内凹。-频率：2-3次/天，每次10-15分钟（初始可从5分钟开始）。-注意事项：避免过度用力（导致“矛盾呼吸”），慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常用“缩唇呼吸”，但ILD患者若合并CO2潴留（少见），需避免过度呼气。呼吸训练：改善呼吸效率与减轻呼吸困难缩唇呼吸030201-目的：延缓呼气时间、防止小气道陷闭、降低呼吸功。-方法：鼻吸气2秒，然后缩唇（呈“吹口哨”状）缓慢呼气4-6秒，呼气时间:吸气时间=2:1。-频率：与腹式呼吸结合，每次10-15分钟，3-4次/天。呼吸训练：改善呼吸效率与减轻呼吸困难呼吸肌训练（IMT）-目的：增强吸气肌（膈肌、肋间肌）和呼气肌力量，改善呼吸困难。-方法：使用阈值负荷训练器（如Threshold®PEP），吸气阻力设置为MIP的30%-50%（如MIP为40cmH2O，则阻力为12-20cmH2O），每次训练15-20分钟，3-4次/天；呼气肌训练可使用呼气阀（阻力10-20cmH2O）。-注意事项：训练中若出现呼吸困难加重或胸痛，需立即停止。氧疗管理：纠正运动低氧血症的核心措施ILD患者运动时因通气/血流比例失调、弥散障碍，易出现低氧血症，氧疗是改善运动耐力和安全性的关键。氧疗管理：纠正运动低氧血症的核心措施运动处方制定-指征：静息SpO2≥90%，但6MWT中SpO2下降≥4%或最低SpO2<88%；静息SpO2<90%（需长期家庭氧疗，LTOT）。-流量设定：目标SpO2≥90%（避免>95%，以防CO2潴留风险），初始流量1-2L/min，运动中可增加至2-4L/min（需通过6MWT或CPET个体化调整）。-设备选择：便携式制氧机（重量<5kg，续航>4小时）或氧气瓶（适用于户外活动），避免使用“压缩氧气瓶”（重量大，不便携）。氧疗管理：纠正运动低氧血症的核心措施长期家庭氧疗（LTOT）-指征：静息SpO2≤55mmHg或PaO2≤55mmHg；静息SpO256-59mmHg且合并肺动脉高压、红细胞增多症（Hct>55%）。-方案：流量1-2L/min，吸氧时间≥15小时/天，需定期复查（每3-6个月评估血气分析）。气道廓清技术：减少痰液潴留与感染风险ILD患者若合并支气管扩张、慢性感染或继发支气管炎，可能出现痰液黏稠、难以咳出，需采用气道廓清技术（ACT）。气道廓清技术：减少痰液潴留与感染风险主动循环呼吸技术（ACBT）-组成：呼吸控制（腹式呼吸，放松胸廓）、胸廓扩张（深呼吸后用力咳嗽，促进痰液松动）、哈气技术（深吸气后，开放声门用力哈气，类似“吹蜡烛”）。-方法：治疗师指导患者依次完成三个环节，每次15-20分钟，2-3次/天（晨起或睡前效果更佳）。气道廓清技术：减少痰液潴留与感染风险振荡排痰仪-原理：通过高频振动（10-15Hz）或叩击（20-30次/分），松动气道分泌物。-方法：患者取侧卧位，治疗师将排痰仪置于胸背部（避开脊柱和骨突部位），从外周向中心移动，每个部位5-10分钟，1-2次/天。气道廓清技术：减少痰液潴留与感染风险体位引流-适用人群：特定肺段痰液潴留（如肺底、肺尖）。-方法：根据病变部位选择体位（如肺底病变采用头低足高位，30-45），每个体位保持10-15分钟，结合咳嗽或哈气技术。营养支持：改善肌肉功能与免疫力ILD患者常存在营养不良（发生率20%-40%），原因包括：食欲下降（呼吸困难导致进食时气短）、慢性炎症状态（分解代谢增加）、药物副作用（如糖皮质激素导致蛋白质消耗）。营养支持是康复的基础，需遵循“高蛋白、高热量、富含抗氧化剂”原则。营养支持：改善肌肉功能与免疫力营养评估-人体测量：体重（理想体重=身高-105，实际体重<90%理想体重提示营养不良）、上臂肌围（AMC，男性<23cm，女性<21cm提示肌肉减少）。-实验室指标：白蛋白（<35g/L）、前白蛋白（<200mg/L）、转铁蛋白（<2.0g/L）。营养支持：改善肌肉功能与免疫力营养干预-能量需求：采用Harris-Benedict公式计算基础代谢率（BMR），再根据活动系数（1.2-1.5）计算每日总能量（TEE=BMR×活动系数），ILD患者TEE通常为25-30kcal/(kgd)。-特殊营养素：ω-3多不饱和脂肪酸（如深海鱼油，2-3g/天）抗炎、维生素D（800-1000IU/天）改善肌肉功能、抗氧化剂（维生素C、维生素E）减少氧化应激。-蛋白质需求：1.2-1.5g/(kgd)，优选优质蛋白（乳清蛋白、鸡蛋、瘦肉），避免过量（>2.0g/(kgd)）增加肾脏负担。-口服营养补充（ONS）：对于经口摄入不足（<80%目标需求）的患者，使用高蛋白ONS（如安素、全安素），每次200-250ml，2-3次/天。心理干预：打破“呼吸困难-焦虑”恶性循环ILD患者因疾病不可逆、活动能力下降，易出现焦虑、抑郁、恐惧，进一步加重呼吸困难感知，形成恶性循环。心理干预需贯穿康复全程。心理干预：打破“呼吸困难-焦虑”恶性循环认知行为疗法（CBT）-目的：改变对呼吸困难的灾难化认知（如“我喘不过气，会窒息”），建立“可管理”的应对策略。-方法：每周1次，每次60分钟，共6-8周，内容包括：认知重构（识别“不合理想法”并替换为“合理想法”）、放松训练（渐进式肌肉放松、冥想）、行为激活（逐步恢复日常活动）。心理干预：打破“呼吸困难-焦虑”恶性循环支持性心理治疗-形式：个体或团体治疗（每周1次，每次45分钟），鼓励患者表达情绪（如“我很担心病情恶化”），治疗师给予共情与支持，增强康复信心。心理干预：打破“呼吸困难-焦虑”恶性循环正念疗法（Mindfulness）-方法：通过“身体扫描”“正念呼吸”等练习，提高对当下感受的觉察（如“我现在感到呼吸急促，但这只是暂时的，我可以通过呼吸训练缓解”），减少对未来的恐惧。05ILD肺康复的个体化方案制定ILD肺康复的个体化方案制定ILD肺康复的“个体化”是其核心，需根据患者的病因、疾病分期、严重程度、合并症及个人目标制定方案。以下以常见ILD类型为例，阐述个体化方案的制定思路。特发性肺纤维化（IPF）1.疾病特点：进行性肺纤维化、预后差（中位生存期3-5年），抗纤维化药物（尼达尼布、吡非尼酮）为基础，肺康复为重要辅助。2.康复重点：-运动训练：以低强度有氧运动（功率自行车）和抗阻训练为主，避免高强度运动（可能加速纤维化）；-氧疗：运动中氧疗（目标SpO2≥88%），静息SpO2<55mmHg者需LTOT；-呼吸训练：避免过度呼吸训练（增加呼吸功），以腹式呼吸+缩唇呼吸为主；-教育：强调“疾病自我监测”（如出现呼吸困难突然加重、咳嗽伴黄脓痰需及时就医）。特发性肺纤维化（IPF）3.案例：68岁男性IPF患者，FVC65%预计值，DLCO45%预计值，6MWD280米，静息SpO292%，运动中最低SpO285%。康复方案：功率自行车（3次/周，20分钟/次，RPE12-14分，吸氧2L/min）+弹力带抗阻训练（2次/周，10-15RM）+腹式呼吸（2次/天，10分钟/次）+尼达尼布（150mg，2次/日）。3个月后，6MWD提升至340米，mMRC评分从2级降至1级。结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）1.疾病特点：合并系统性炎症（如类风湿关节炎、系统性硬化症），需免疫抑制剂治疗（如糖皮质激素、环磷酰胺），康复需兼顾药物副作用（如糖皮质激素导致的肌肉萎缩、骨质疏松）。2.康复重点：-运动训练：有氧运动+抗阻训练（预防肌肉萎缩），避免负重运动（骨质疏松风险）；-营养支持：高钙（1000-1200mg/天）、高维生素D（800-1000IU/天）饮食，预防骨质疏松；-关节保护：系统性硬化症患者需进行关节活动度训练（如手指屈伸），避免关节挛缩。结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）3.案例：52岁女性系统性硬化症合并ILD患者，FVC70%预计值，双手皮肤硬化，关节活动受限，Barthel指数75分（轻度依赖）。康复方案：平地步行（3次/周，20分钟/次）+手指弹力带训练（2次/周，10-15RM）+关节被动活动（2次/天，15分钟/次）+甲泼尼龙（10mg，1次/日）+环磷酰胺（800mg，1次/月）。6个月后，关节活动度改善，Barthel指数升至90分（基本独立）。急性加重期ILD（AE-ILD）1.疾病特点：病情突然恶化（呼吸困难加重、影像学新发磨玻璃影或实变），需积极治疗（抗感染、氧疗、机械通气），康复以“床旁康复”为主。2.康复重点：-早期活动：病情稳定后（氧合指数>150mmHg，血流动力学稳定）开始床旁活动，如坐位平衡训练（5分钟/次，2次/天）、床边站立（2分钟/次，3次/天），逐步过渡到床边行走；-呼吸训练：腹式呼吸（坐位，2次/天，5分钟/次），避免过度疲劳；-氧疗：高流量氧疗（或无创通气），目标SpO2≥90%。急性加重期ILD（AE-ILD）3.案例：45岁男性AE-ILD患者，PaO255mmHg（FiO240%），机械通气48小时后脱机，转至普通病房。康复方案：床边坐位平衡训练（第1天，5分钟/次，2次/天）→床边站立（第2天，2分钟/次，3次/天）→床边行走（第3天，10米/次，3次/天）→高流量氧疗（40L/min，FiO235%）。5天后，患者可独立行走30米，顺利出院。06ILD肺康复的长期管理与质量控制ILD肺康复的长期管理与质量控制ILD肺康复并非“一次性干预”，而是需长期管理的“持续性过程”。出院后的家庭康复、定期随访、依从性促进及质量控制是维持康复效果的关键。家庭康复方案制定个体化家庭计划-运动处方：根据住院期间评估结果，制定家庭运动计划（如步行、弹力带训练），明确强度（RPE12-14分）、时间（20-30分钟/次）、频率（3-5次/周）。-呼吸训练：腹式呼吸+缩唇呼吸（2次/天，10-15分钟/次），IMT（1次/天，15分钟）。-氧疗管理：明确运动氧流量（如步行时2L/min），指导患者使用便携式制氧机。家庭康复方案制定远程监测与指导-设备：使用便携式血氧仪、运动手环（记录步数、心率），通过APP上传数据；-频率：康复师每周1次电话随访，每月1次视频评估，调整运动处方。定期随访与方案调整1.随访时间点：出院后1个月、3个月、6个月，之后每6个月1次。2.随访内容：-生理功能：肺功能（FVC、DLCO）、6MWT、SpO2；-症状：mMRC、Borg、FSS评分；-生活质量：SGRQ、CRQ评分；-依从性：运动频率、呼吸训练执行情况、氧疗使用时间。3.方案调整：若6MWD下降>50米或mMRC评分增加≥1级，需重新评估（排除急性加重），调整运动强度或氧疗流量。依从性促进策略0504020301ILD患者康复依从性低（约30%-50%），原因包括：症状改善不明显、时间精力不足、缺乏信心。需采取以下策略：1.目标设定：与患者共同制定“可实现目标”（如“1个月内步行距离增加100米”），增强成就感。2.家庭支持：邀请家属参与康复计划（如陪同步行、监督呼吸训练），提供情感支持。3.同伴教育：组织ILD患者康复经验分享会，通过“同伴成功案例”增强信心。4.简化方案：将运动训练融入日常生活（如步行买菜、做家务），减少“专门训练”的时间压力。质量控制与效果评价ILD肺康复的质量控制需建立“标准化流程”与“效果评价指标”：1.标准化流程：制定《ILD肺康复临床路径》，明确评估、干预、随访的流程与责任人（康复师、呼吸科医生、护士）。2.效果评价指标：-短期（3个月）：6MWD提升≥30米、mMRC评分降低≥1分、SGRQ评分降低≥4分；-长期（12个月）：住院次数减少≥2次/年、急诊就诊次数减少≥3次/年、生活质量（CRQ）稳定或提升。07ILD肺康复的多学科协作模式ILD肺康复的多学科协作模式ILD肺康复的复杂性决定了其需多学科团队（MDT）协作，团队成员包括呼吸科医生、康复科医生/治疗师、呼吸治疗师、营养师、心理科医生、护士及社工，各司其职又紧密配合。MDT团队组成与职责1.呼吸科医生：负责ILD诊断与病情评估（肺功能、影像学），制定药物治疗方案（抗纤维化药物、免疫抑制剂）