难治性癫痫围手术期管理策略

难治性癫痫围手术期管理策略演讲人1.难治性癫痫围手术期管理策略2.引言3.术前管理策略：精准定位与个体化决策的基础4.术中管理策略：精准定位与功能保护的关键5.术后管理策略：疗效巩固与功能康复的保障6.总结与展望目录01难治性癫痫围手术期管理策略02引言引言难治性癫痫（Drug-ResistantEpilepsy,DRE）是指经过两种及以上合理选择的抗癫痫药物（AEDs）治疗后，癫痫发作仍难以控制（每年至少发作4次）的癫痫类型，约占癫痫患者的30%。这类患者常因频繁发作导致认知功能障碍、心理障碍、意外伤害及生活质量严重下降，而手术治疗是目前唯一可能实现“无发作”的治疗手段。然而，癫痫手术并非简单的“切除病灶”，其疗效高度依赖于围手术期（术前、术中、术后）的系统化管理。作为一名神经外科医生，我在多年的临床实践中深刻体会到：围手术期管理的每一个环节都如同精密仪器中的齿轮，任何一个细微的疏漏都可能影响手术的最终结局。本文将从术前评估、术中监测与操作、术后并发症防治及长期随访四个维度，系统阐述难治性癫痫围手术期的管理策略，旨在为临床实践提供规范的参考框架，同时融入个人临床感悟，强调“以患者为中心”的个体化管理理念。03术前管理策略：精准定位与个体化决策的基础术前管理策略：精准定位与个体化决策的基础术前管理是癫痫手术的“基石”，其核心目标是通过多模态评估明确致痫区（EpileptogenicZone,EZ）的位置、范围与脑功能区的关系，判断手术的可行性，并为术式选择提供依据。这一阶段的管理质量直接决定了手术的安全性与有效性，需要神经外科、神经内科、神经影像科、神经电生理科、神经心理科等多学科团队的紧密协作。1病史采集与临床评估：从“症状链”中寻找致痫线索病史采集是术前评估的第一步，也是最重要的一步。癫痫发作具有高度个体化特征，详细的病史采集能为致痫区定位提供初步方向。1病史采集与临床评估：从“症状链”中寻找致痫线索1.1发作症状学与分型：构建“发作时间轴”需通过患者本人、家属及目击者详细描述发作的先兆（如腹部上涌、心悸、特殊气味等）、发作期症状（如强直-阵挛发作、自动症、意识障碍等）、发作频率、持续时间及发作后状态（如嗜睡、Todd瘫痪等）。对于无法准确描述的患者，可采用视频脑电图（Video-EEG,VEEG）记录发作期症状，结合国际抗癫痫联盟（ILAE）的发作分类标准，明确发作类型（如局灶性起源、双侧tonic-clonic发作等）。我曾接诊一例复杂局灶性癫痫患者，其家属描述“发作时先闻到烧焦味，随后愣住、咀嚼”，结合VEEG提示右侧颞叶θ节律发放，最终定位为右侧颞叶内侧癫痫。1病史采集与临床评估：从“症状链”中寻找致痫线索1.2病史采集的细节与误区：警惕“隐匿性发作”部分患者（如儿童、智力障碍者）的发作症状不典型，易被误认为“行为异常”或“注意力不集中”。此时需反复追问“发作时是否能回忆”“发作后是否完全清醒”等关键问题。例如，一例10岁患儿因“上课发呆”被诊断为“多动症”，经详细病史发现其“发呆”时伴口角抽动、手中物品掉落，VEEG证实为额叶癫痫。此外，需特别注意“发作诱因”（如睡眠剥夺、情绪激动、闪光刺激等），部分患者的致痫区可能对特定诱因敏感，可诱发典型发作辅助定位。2.1.3既往治疗史与药物反应评估：绘制“抗癫痫药物疗效曲线”详细记录患者曾使用过的AEDs种类、剂量、疗程、疗效及不良反应。重点分析“无效药物”的类型（如钠通道阻滞剂、钙通道调节剂等），若多种不同机制的AEDs均无效，提示可能存在难治性致痫灶（如颞叶内侧硬化、皮质发育不良等）。同时，需评估患者对AEDs的耐受性，部分患者因药物副作用（如认知损害、肝功能损伤）被迫减停药，可能增加术前发作频率，需提前制定控制方案。2影像学评估：从“结构异常”到“功能连接”的精准定位影像学检查是致痫区定位的核心手段，从传统的结构影像到功能影像，再到多模态融合技术，其分辨率与特异性不断提升。2影像学评估：从“结构异常”到“功能连接”的精准定位2.1结构影像学：高分辨率MRI的“火眼金睛”3.3T及以上高分辨率MRI是发现结构性致痫灶的关键，需针对可疑致痫区进行薄层扫描（如颞叶内侧癫痫采用1mm层厚T2FLAIR序列）。常见致痫灶包括：颞叶内侧硬化（海马硬化、杏仁核萎缩）、局灶性皮质发育不良（FCD）、海绵状血管瘤、胶质瘤等。值得注意的是，约20%-30%的DRE患者常规MRI无明显异常，需进一步行特殊序列扫描（如磁共振波谱成像MRS、扩散张量成像DTI）或后期行PET/CT检查。我曾遇到一例“阴性MRI”患者，通过MRS显示右侧海马NAA/Cr比值降低，最终手术病理证实为FCDⅠ型。2影像学评估：从“结构异常”到“功能连接”的精准定位2.2功能影像学：代谢与血流变化的“间接定位”当结构影像阴性时，功能影像可捕捉致痫区的代谢异常。正电子发射断层扫描（PET）通过18F-FDG标记葡萄糖，致痫区常表现为“低代谢”（与发作间期神经元活动降低相关）；而发作期SPECT通过99mTc-ECD标记脑血流，致痫区则表现为“高灌注”。对于双侧或多发致痫灶，需结合PET与SPECT的“图像减影技术”（如SISCOM）提高定位准确性。2影像学评估：从“结构异常”到“功能连接”的精准定位2.3神经影像融合技术：多模态数据的“协同作战”将MRI、PET、EEG、DTI等多模态影像数据融合，可构建三维可视化模型，直观显示致痫区与脑功能区（如语言区、运动区）的解剖与功能关系。例如，通过DTI可重建语言纤维束（弓状束），避免术中损伤导致失语；通过融合PET低代谢区与EEG放电灶，可提高致痫区定位的特异性。3电生理评估：捕捉“异常放电”的“金标准”电生理检查是致痫区定位的“金标准”，尤其是对于影像学阴性的患者。2.3.1视频脑电图（VEEG）监测：发作症状与电活动的“同步记录”VEEG需持续记录3-7天，覆盖至少3次典型发作。通过分析发作期、发作间期的脑电活动（如棘波、尖波、慢波等），结合视频记录的症状学，明确致痫区起源（如局灶性起源、多灶性起源、双侧网络性起源）。对于发作稀疏的患者，可诱发发作（如剥夺睡眠、闪光刺激等），但需权衡诱发风险。3电生理评估：捕捉“异常放电”的“金标准”3.2长程脑电图监测：区分“真正致痫区”与“传导区”部分患者的EEG放电灶与MRI异常灶不一致，需通过长程监测分析放电传播路径。例如，左侧额叶起源的癫痫可能先传导至右侧额叶，导致EEG显示双侧放电，此时需结合发作症状学（如左侧肢体先抽搐）及MRI（左侧额叶皮质发育不良）判断真正致痫区。2.3.3侵入性电极监测：当“无创检查”无法定位时的“终极手段”对于深部结构（如海马、杏仁核）或双侧半球可疑致痫灶，需植入颅内电极（如硬膜下电极、深部电极、SEEG电极）进行精确定位。SEEG（立体定向脑电图）具有微创、多靶点、三维定位精准的优势，目前已成为主流术式。电极植入需基于无创影像与电生理结果，通过立体定向系统将电极植入预设靶点，术后记录发作期异常放电，明确致痫区边界。例如，一例双侧颞叶内侧癫痫患者，通过SEEG监测明确右侧为“致痫区主导侧”，行右侧颞叶切除术后实现无发作。4神经心理学评估：关注“脑功能”的完整性癫痫手术不仅要控制发作，更要保护神经功能。神经心理学评估可全面了解患者的认知、情绪及行为状态，为术前基线评估、术式选择（如是否行记忆区切除）及术后康复提供依据。4神经心理学评估：关注“脑功能”的完整性4.1认知功能评估：记忆、语言与执行功能的“量化检测”采用标准化量表（如韦氏成人智力量表WAIS、韦氏记忆量表WMS、波士顿命名测验BNT等）评估患者的记忆力（尤其颞叶癫痫患者的言语记忆与非言语记忆）、语言功能（优势半球Broca区、Wernicke区的语言表达与理解）、执行功能（如计划、注意力、决策能力）。例如，左侧颞叶癫痫患者若术语记忆评分较低，术中需保护语言相关脑区，避免术后出现“记忆恶化”。4神经心理学评估：关注“脑功能”的完整性4.2情绪与行为评估：识别“共病障碍”对手术疗效的影响约30%-50%的DRE患者合并焦虑、抑郁或人格改变，这些共病可能影响患者对手术的耐受性及术后康复。采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及人格问卷（如MMPI）评估情绪状态，必要时请心理科会诊，术前进行药物或心理干预，降低手术风险。4神经心理学评估：关注“脑功能”的完整性4.3生活质量评估：从“疾病负担”到“治疗目标”的转化采用癫痫生活质量量表（QOLIE-31）评估患者的生活质量，包括情绪健康、精力、认知功能、社会功能等维度。基线生活质量评分可帮助患者及家属建立合理的治疗预期，同时作为术后疗效评价的客观指标。2.5多学科团队（MDT）会诊与手术决策：个体化方案的“最终定稿”MDT是难治性癫痫术前评估的核心模式，由神经外科、神经内科、神经影像科、神经电生理科、神经心理科、麻醉科、康复科等多学科专家共同参与。通过综合分析病史、影像、电生理、心理等数据，明确以下问题：①致痫区是否可明确定位？②致痫区是否位于重要功能区？③手术方式（如病灶切除术、颞叶切除术、多处软膜下横切术、神经调控术等）的选择？④手术风险与获益的平衡？4神经心理学评估：关注“脑功能”的完整性4.3生活质量评估：从“疾病负担”到“治疗目标”的转化在与患者及家属沟通时，需用通俗语言解释手术方案、可能的风险（如偏瘫、失语、认知下降）及预期疗效（如Engel分级），充分尊重患者的知情权与选择权。例如，一例右侧岛叶癫痫患者，致痫区靠近运动区，MDT讨论后选择“SEEG引导下射频热凝术”，既控制了发作，又避免了运动功能损伤。04术中管理策略：精准定位与功能保护的关键术中管理策略：精准定位与功能保护的关键术中管理是癫痫手术的“临门一脚”，其目标是实现致痫区的“最大化切除”与脑功能的“最小化损伤”。这一阶段的管理高度依赖先进的监测技术与手术技巧，需要神经外科医生、麻醉医生、神经电生理技师团队的实时配合。1麻醉管理：为“脑功能监测”创造条件麻醉管理需平衡“镇静深度”与“脑功能监测”的需求，根据手术类型选择不同的麻醉方案。1麻醉管理：为“脑功能监测”创造条件1.1全身麻醉：常规手术的“基础保障”对于病灶切除、颞叶切除术等常规手术，采用全身麻醉。麻醉药物需避免影响EEG信号（如避免使用苯二氮䓬类药物，可选用丙泊酚、七氟醚等）。术中需维持脑电爆发抑制比（BSR）在0-10%，避免过度麻醉导致脑功能监测假阴性。同时，需控制血压（平均动脉压较基础值波动≤20%），避免脑血流波动诱发癫痫发作。1麻醉管理：为“脑功能监测”创造条件1.2唤醒麻醉：功能区手术的“必要选择”对于致痫区位于语言区、运动区等关键功能区的患者，需采用“唤醒麻醉+术中直接电刺激”进行功能区定位。麻醉过程分为“睡眠期”与“唤醒期”：睡眠期完成开颅手术；唤醒期患者在清醒状态下接受皮质电刺激，通过患者反馈（如语言表达、肢体运动）明确功能区边界，避免损伤。唤醒麻醉的关键是保障患者的舒适度与安全性，可结合清醒镇静（如右美托咪定）及局部麻醉，减少患者的焦虑与疼痛。1麻醉管理：为“脑功能监测”创造条件1.3癫痫手术麻醉的特殊关注：避免“术中发作”术中癫痫发作可能影响脑功能监测准确性，甚至导致脑水肿、颅内压增高。麻醉中需避免使用可能诱发癫痫的药物（如氯胺酮、安氟醚等），同时备好抗癫痫药物（如丙泊酚、咪达唑仑），一旦术中发作，立即静注丙泊酚（1-2mg/kg）控制发作，并查找诱因（如低氧、低血糖、脑牵拉等）。2癫痫灶定位与脑功能监测：实时导航的“精准手术”术中监测是致痫区精准切除与功能保护的核心，包括电生理监测、影像导航与功能定位。2癫痫灶定位与脑功能监测：实时导航的“精准手术”2.1术中脑电图（iEEG）监测：捕捉“实时异常放电”将硬膜下电极或条状电极置于大脑皮层，记录iEEG信号，分析发作间期棘波、尖波的分布，明确致痫区边界。对于术前VEEG已明确致痫区的患者，iEEG可验证术前定位的准确性；对于术前定位不明确的患者，iEEG可补充定位信息。术中需反复对比切除前后的EEG变化，确保致痫区完全切除（如棘波消失或显著减少）。3.2.2皮质电刺激（ECoG）在致痫灶切除中的应用：验证“切除边界”ECoG通过短暂电刺激（0.3-1mA，50Hz，1-5ms）诱发皮质放电，可识别“致痫性皮质”（易发放异常放电的区域）与“正常皮质”。术中需根据ECoG结果调整切除范围，确保致痫性皮质完全切除，同时保留功能皮质（如运动区、语言区）。例如，一例额叶癫痫患者，术前MRI提示额叶低信号，ECoG显示额下回后部频繁棘波，切除该区域后棘波消失，术后无发作且无运动功能障碍。2癫痫灶定位与脑功能监测：实时导航的“精准手术”2.1术中脑电图（iEEG）监测：捕捉“实时异常放电”3.2.3功能区定位：直接电刺激与fMRI导航的“协同作用”对于语言区、运动区等关键功能区，采用“术中直接电刺激”进行精确定位：①语言区定位：刺激优势半球Broca区（额下回后部）时，患者出现言语中断或错语；刺激Wernicke区（颞上回后部）时，出现理解障碍。②运动区定位：刺激中央前回时，对侧肢体出现抽动。同时，可结合术前fMRI导航显示的功能区影像，术中实时验证，提高定位准确性。3微创技术与手术入路选择：创伤更小、恢复更快随着神经外科技术的发展，微创技术在癫痫手术中的应用日益广泛，旨在减少手术创伤，提高患者术后生活质量。3.3.1立体定向脑电图（SEEG）引导下的射频热凝术：深部致痫灶的“微创治疗”对于深部结构（如海马、杏仁核、丘脑）的致痫灶，SEEG可通过微创植入电极（直径1.0-1.3mm），射频热凝毁损致痫区。该技术具有创伤小、并发症少、可重复等优势，尤其适用于双侧或多发致痫灶的患者。例如，一例双侧颞叶内侧癫痫患者，通过SEEG射频热凝右侧海马后，发作频率从每日10次降至每月1次。3微创技术与手术入路选择：创伤更小、恢复更快3.3.2神经内镜与机器人辅助手术的应用：精准定位的“技术赋能”神经内镜可辅助深部病变（如侧脑室旁癫痫）的切除，避免开颅手术对正常脑组织的牵拉；机器人辅助手术（如ROSA机器人）可提高SEEG电极植入的精度（误差≤1mm），缩短手术时间。这些技术的应用，使癫痫手术向“精准化、微创化”方向发展。3微创技术与手术入路选择：创伤更小、恢复更快3.3不同致痫灶类型的手术入路优化：个体化入路的选择根据致痫灶的位置与范围，选择最佳手术入路：①颞叶内侧癫痫：采用“颞叶标准入路”，经外侧裂切除颞叶内侧结构（海马、杏仁核、海马旁回）；②额叶癫痫：采用“额叶纵裂入路”或“额叶皮层入路”，避免损伤运动区；③顶枕叶癫痫：采用“经功能区入路”，沿脑沟切开，减少皮质损伤。3.4术中并发症的预防与处理：确保手术安全的“最后一道防线”术中并发症可能影响手术疗效甚至危及患者生命，需提前预防并制定应急处理方案。3微创技术与手术入路选择：创伤更小、恢复更快4.1颅内出血的预防与应急处理：控制“术中低血压”术中出血是癫痫手术最常见的并发症，多与脑组织牵拉过度或血管损伤有关。预防措施包括：①控制性降压（平均动脉压60-70mmHg），降低出血风险；②使用双极电凝止血，避免过度电凝导致脑组织坏死；③术中实时监测颅内压（ICP），避免脑水肿导致颅高压。一旦发生出血，立即停止手术，压迫止血，必要时输血。3微创技术与手术入路选择：创伤更小、恢复更快4.2脑水肿与颅高压的管理：避免“脑组织移位”术中牵拉脑组织可能导致脑水肿，严重时引起颅高压。预防措施包括：①使用甘露醇（0.5-1g/kg）降低颅内压；②避免过度牵拉脑组织，使用脑棉片保护；③保持呼吸道通畅，避免缺氧导致脑水肿。若出现颅高压，需快速降低ICP（如过度通气、抬高床头30）。3.4.3癫痫持续状态（术中发作）的应对：快速终止“异常放电”术中癫痫持续状态可能因手术刺激、电解质紊乱或麻醉药物诱发。一旦发生，立即静注丙泊酚（2mg/kg），必要时联合苯巴比妥（10-15mg/kg），同时查找并去除诱因（如低血糖、低氧）。术中需持续监测EEG，直至发作完全终止。05术后管理策略：疗效巩固与功能康复的保障术后管理策略：疗效巩固与功能康复的保障术后管理是癫痫手术的“延续”，其目标是预防并发症、调整药物治疗、促进神经功能康复，并长期评估疗效。这一阶段的管理直接影响患者的远期预后，需要患者、家属与医疗团队的共同参与。1早期并发症的监测与处理：术后“危险期”的严密监护术后1-7天是并发症的高发期，需严密监测患者的生命体征、神经功能状态及癫痫发作情况。1早期并发症的监测与处理：术后“危险期”的严密监护1.1神经系统并发症：识别“局灶性神经功能缺损”术后需定期评估患者的意识状态（GCS评分）、肢体肌力（0-5级）、语言功能（能否正确表达）、感觉功能（痛觉、触觉）等，及时发现并处理神经功能缺损。常见并发症包括：①偏瘫：多因术中损伤运动区血管或脑组织，需早期康复训练（如肢体被动活动、针灸）；②失语：优势半球语言区损伤所致，需语言康复治疗；③视野缺损：视通路损伤（如视辐射损伤），可通过视野训练改善部分功能。1早期并发症的监测与处理：术后“危险期”的严密监护1.2癫痫相关并发症：控制“术后早期发作”术后早期发作（术后7天内）的发生率为10%-20%，多与手术创伤、电解质紊乱或药物浓度不足有关。处理措施包括：①静脉给予AEDs（如左乙拉西坦、丙戊酸钠），控制发作；②监测电解质（钠、钙、镁），纠正低钠血症（抗利尿激素分泌异常综合征SIADHS）或高钠血症；③排除颅内出血、脑水肿等并发症，必要时复查头颅CT。1早期并发症的监测与处理：术后“危险期”的严密监护1.3颅内感染与脑脊液漏的防治：避免“术后感染”颅内感染是癫痫手术的严重并发症，发生率约为2%-5%，多与术中无菌操作不严格或脑脊液漏有关。预防措施包括：①术中严格无菌操作，预防性使用抗生素（如头孢曲松）；②术后保持伤口清洁干燥，避免用力咳嗽、打喷嚏；③一旦出现发热、头痛、脑膜刺激征，立即行腰椎穿刺检查脑脊液，根据药敏结果调整抗生素。脑脊液漏多因切口愈合不良或颅骨缺损导致，需加压包扎，必要时手术修补。2长期药物治疗与方案调整：个体化“抗癫痫药物策略”术后药物治疗是预防复发的关键，需根据患者的发作控制情况、药物不良反应及手术结果制定个体化方案。4.2.1术后抗癫痫药物（AEDs）的撤药原则与时机：权衡“复发风险”与“药物副作用”对于术后无发作的患者，可在1-2年后考虑逐渐减停AEDs，但需满足以下条件：①术后Engel分级Ⅰ级（完全无发作）；②术前致痫区定位明确且完全切除；③无脑结构性病变（如肿瘤、血管畸形）。撤药过程需缓慢（每3-6个月减1种药物），避免突然停药诱发癫痫持续状态。对于术后仍有发作或存在高危因素（如双侧致痫灶、FCD）的患者，需长期服药（至少3-5年）。2长期药物治疗与方案调整：个体化“抗癫痫药物策略”4.2.2AEDs的选择与个体化给药方案：基于“药物代谢特点”选择AEDs时需考虑患者的年龄、性别、肝肾功能、药物相互作用等因素。例如，儿童患者优先选用左乙拉西坦、奥卡西平（对认知功能影响小）；育龄期女性避免使用丙戊酸钠（致畸风险高）；肝肾功能不全患者选用加巴喷丁、普瑞巴林（经肾脏排泄）。给药方案需从小剂量开始，逐渐增至有效剂量，同时监测血药浓度（如卡马西平、苯妥英钠），避免药物中毒。2长期药物治疗与方案调整：个体化“抗癫痫药物策略”2.3药物不良反应的监测与管理：提高“用药依从性”AEDs常见不良反应包括嗜睡、头晕、认知损害、肝功能损害等。需定期复查血常规、肝肾功能、电解质，监测不良反应。例如，卡马西平可能导致白细胞减少，需每月复查血常规；丙戊酸钠可能导致体重增加、脱发，需定期监测血脂、甲状腺功能。对于无法耐受不良反应的患者，需及时调整药物，避免患者自行停药。4.3神经功能康复与生活质量改善：从“疾病控制”到“社会回归”癫痫手术的目标不仅是控制发作，更要改善患者的生活质量，促进其回归社会。神经功能康复需个体化、系统化，涵盖认知、心理、社会功能等多个方面。2长期药物治疗与方案调整：个体化“抗癫痫药物策略”3.1认知功能康复训练：弥补“术后认知缺损”术后认知功能下降（如记忆力、注意力下降）是影响生活质量的重要因素。康复训练包括：①记忆训练：采用复述、联想、故事记忆等方法，改善言语记忆；②注意力训练：通过划消、数字广度等练习，提高注意力集中度；③执行功能训练：通过解决问题、计划任务等，增强决策能力。对于儿童患者，需结合学校教育，制定个性化的康复计划。2长期药物治疗与方案调整：个体化“抗癫痫药物策略”3.2心理干预与社会支持系统构建：消除“心理障碍”术后患者常因长期疾病经历出现焦虑、抑郁或自卑心理，需进行心理干预：①认知行为疗法（CBT）：帮助患者纠正“癫痫=不治之症”的错误认知，建立积极心态；②家庭治疗：指导家属如何支持患者，避免过度保护；③社会支持：鼓励患者加入癫痫患者互助组织，分享康复经验，减少孤独感。2长期药物治疗与方案调整：个体化“抗癫痫药物策略”3.3长期随访体系的建立与实施：疗效的“动态监测”长期随访是评估手术疗效、调整治疗方案的关键，需建立“个体化随访档案”，内容包括：①发作情况（频率、类型、持续时间）；②神经功能状态（认知、语言、运动功能）；③药物不良反应与依从性；④生活质量评分。随访时间安排：术后1年内每3个月1次，1-3年每6个月1次，3年后每年1次。通过随访数据，可分析手术疗效的长期变化，及时处理复发或并发症。4.4长期疗效评估与预后影响因素分析：为“个体化治疗”提供依据长期疗效评估需采用国际公认的标准，同时分析影响预后的因素，为后续治疗提供参考。2长期药物治疗与方案调整：个体化“抗癫痫药物策略”3.3长期随访体系的建立与实施：疗效的“动态监测”4.4.1Engel分级与ILAE预后评估标准：疗效的“量化评价”Engel分级是目前最常用的癫痫手术疗效评估标准：Ⅰ级（完全无发作）、Ⅱ级（几乎无发作，每年发作1-3次）、Ⅲ级（显著改善，发作频率减少≥90%）、Ⅳ级（无效或发作频率减少<90%）。ILAE预后评估标准结合Engel分级与发作频率，更精细地评价疗效。例如，EngelⅠ级患者中，部分可实现“持续无发作”（≥5年），而部分可能“远期复发”。2